【心系列十四】盧喜烈教授急性冠脈綜合征:危急值解讀

小豬佩奇大家庭 2019-01-25

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盧喜烈

心電戰(zhàn)士，專業(yè)技術(shù)心電圖，從事心電專業(yè)48年

急性冠脈綜合征:危急值解讀

中國人民解放軍總醫(yī)院盧喜烈

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,局部血栓形成,繼發(fā)完全或不完全冠脈閉塞為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征。根據(jù)息者發(fā)病時的心電圖ST段是否抬高,可以將 ACS 分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)。理論認為,冠脈急性完企閉塞可形成STEMI;如果冠脈不完全閉塞,則無ST段抬高,而形成NSTEMI. 心電圖檢查在ACS 診斷方面有重要作用。本文對STEMI 和NSTE-ACS 的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和更新內(nèi)容加以簡述.

一.心電圖描記的重要性

臨床對ACS患者的心電圖檢查提出了很高的具體要求[1]。對疑似STEMI 胸痛患者,應(yīng)在醫(yī)療接觸的 10min 內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時需加做V3R~V5R 和V7~V9).

需要注意的內(nèi)容包括:如早期心電圖不能確診時,需5~10min重復(fù)測定.T波高尖可出現(xiàn)在STEMI 超急性期.與既往心電圖進行比較,有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時,心電圖診斷困難,需結(jié)合臨床情況仔細判斷。強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常.如果惠者無復(fù)發(fā)胸痛,心電圖結(jié)果正常,心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常(最好是高敏),但仍然懷疑存在ACS,建議行無創(chuàng)性的負荷試驗誘發(fā)缺血,結(jié)果不理想再進一步考慮有創(chuàng)性的檢查。

二.STEMI 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)經(jīng)典的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.梗死型Q波

2.損傷型 ST段抬高

3.缺血性T波演變

黃苑(臨床心電圖學(xué)>的精髓經(jīng)典的AMI 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)壞死型Q

波,損傷型ST段拍高和缺血性T波演變.強調(diào)了ST抬高是診斷AMI 最重要的依

據(jù)[2].

經(jīng)典的心肌梗死心電圖分期:超急性損傷期,急性期,演變期(進展期)和

陳舊期.

經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)實用,快速,準(zhǔn)確,廉價.無創(chuàng)經(jīng)典的AMI心電

圖診斷標(biāo)準(zhǔn),來自尸檢與心電圖對照.在臨床應(yīng)用至今一百多年久盛不裝,成為診斷 AMI 的法寶.

(二)心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

1.V2~V3 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(在J點處)>=0.2mV(男性>=40歲);ST段抬

高>=0.25(男性<40歲),或ST段拍高>=0.15mV(女性);

2.其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=0.1mV(無LVH 和LBBB);

3.V3R,VAR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高>=0.05mV:(男性<30歲,ST段抬高>=0.1mV)

(右室梗死);

4.在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=0.1mV并伴2個連續(xù)的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>=0.05mV:

5.T波高聳:

6.新出現(xiàn)的左束支阻滯(LBBB).

需要注意的是在 STEMI 心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)中:沒有提及梗死性Q波:對于ST抬高標(biāo)準(zhǔn):

1測量以J點為準(zhǔn),而不是J點后60或80ms:

2基線以PR段終點為準(zhǔn),而不是TP段:

3不同的導(dǎo)聯(lián),有不同的標(biāo)準(zhǔn):

4不同年齡性別有不同的標(biāo)準(zhǔn):

5ST抬高沒有形態(tài)學(xué)要求:

6新增加了單一的aVR導(dǎo)聯(lián)的 ST抬高的標(biāo)準(zhǔn):單一的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1m,并伴2個連續(xù)的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>=0.05mV:

7沒有列出T波演變.

(三)NSTEMI 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

1.在V1~V3導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低>=0.1mV,伴有T波直立,

2.新出現(xiàn)的T波倒置.aVL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置,一般被認為是左前降支閉寒的特異性指標(biāo).

(四)AMI心電圖定位診斷

經(jīng)典的MI心電圖定位診斷包括:前間壁,前壁,前側(cè)壁,高側(cè)壁,廣泛前壁和下壁6個不同部位的心肌梗死。

AHA/ACC/HRS 2009 年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議:先進的影像學(xué)技術(shù)包括超聲,磁共振等都證明現(xiàn)存的心肌梗死部位描述性術(shù)語需要進一步改進。國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學(xué)會推薦使用新的診斷性術(shù)語,對前間壁.前壁,前側(cè)壁.高側(cè)壁,廣泛前壁和下壁6個不同心肌梗死區(qū)域的描述已經(jīng)被增強磁共振所證實。日前,寫作組認為尚無足夠的新的數(shù)據(jù)來廢除已有的術(shù)語,指南中指出阻塞的冠脈再通:胸痛癥狀減輕或消失,抬高的ST回落大于50%,再灌注心律失常。

三.左束支阻滯合并心肌梗死心電圖

LBBB 可酷似 AMI,又可掩益心肌梗死心電圖特征。LBBB 的患者如出現(xiàn)以下心電圖變化,結(jié)合臨床提示合并 AMI.

1.新生Q波:I.aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q或Q波;II,III,aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了q波呈qrS,qR及QS型:V4~V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波,不論其如何窄小:V1~V4 或V2~V6

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波;V1~V5導(dǎo)聯(lián)原為rS型,轉(zhuǎn)為QS型,原有rS型者,r波減小或增高:V5.V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了S波:V5,V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 振幅顯著減小:胸壁導(dǎo)聯(lián)QRS振幅比肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 振幅還小:胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良。

2.ST 抬高:AMI 合并 LBBB心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn):ST段同向性改變即在以R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為0.1mV,或在以S波為主導(dǎo)聯(lián)段壓低為0.1m:非同向性改變,即在以S波為主導(dǎo)聯(lián),ST段抬高為0.5 mV.

3.T波演變:以S波為主的導(dǎo)聯(lián),T波由直立轉(zhuǎn)為正負雙向,倒置:以R波為主的導(dǎo)聯(lián),T波由倒置轉(zhuǎn)為負正雙向,直立.結(jié)合臨床提示并發(fā)有 AMI.

四.心電監(jiān)測方法

1.建議持續(xù)監(jiān)測心律,直到排除或確診 NSTEMI;

2.建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護病房;

3.對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危NSTEMI 惠者,建議行24h心

律監(jiān)測或者PCI;

4.對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危NSTEMI 患者,建議行至少24

h的心律監(jiān)測;

5.如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀,或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型

心絞痛的心律監(jiān)測(例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀)。

總之,心電圖診斷 AMI,必須與臨床主訴,發(fā)病經(jīng)過和相關(guān)檢查同步進行。

心電圖在AMI的診斷,分型,決策治療等方面占有突出地位.AMI心電圖表現(xiàn)極