李時珍遵從《內(nèi)經(jīng)》理論，認為三焦是有名有形的一腑，具有輸出營衛(wèi)、布散陽氣、下滲水液的功能，又取《難經(jīng)》之說，認為三焦相火發(fā)源于命門，成為三焦主持諸氣的原動力——

李時珍從“內(nèi)”取“難”辨三焦

□ 朱祥麟 湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院 三焦乃六腑之一，始載《內(nèi)經(jīng)》。自《難經(jīng)》創(chuàng)三焦有名無形之說后，遂為歷代醫(yī)家討論的重要課題。明代醫(yī)藥學(xué)家李時珍著有《三焦客難》，闡明三焦，可惜已佚。從現(xiàn)存《本草綱目》《奇經(jīng)八脈考》等書中，仍可窺見其對三焦所持的學(xué)術(shù)觀點。深入探討李時珍三焦理論，有助于更全面深入的認識三焦，對指導(dǎo)臨床也有重大意義。

三焦名實辨

《靈樞·脹論》曰：“臟腑之在胸腹脅里之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也。各有次舍，異名而同處。一域之中，其氣各異?！饰迮K六腑者各有畔界，其病各有形狀?！闭f明臟腑在胸腹之內(nèi)有如禁器深藏于匣匱之中，是各有形名的。三焦乃六臟之一。李時珍強調(diào)：“《靈樞·本臟論》已著其厚薄緩結(jié)之狀”，應(yīng)是有名有形的一腑。故他對于扁鵲《難經(jīng)》“謂三焦有名無狀”持異議，認為《難經(jīng)》就是歷代三焦無形繆說的原始，并指出：“高陽生偽撰《脈訣》，承其謬說，以誤后人。至朱肱南陽《活人書》，陳言《三因方論》，戴起宗《脈訣刊誤》，始著說辟之，而知之者尚鮮?！保ā侗静菥V目·卷三十·胡桃》，下凡引此書文，只注卷數(shù)）朱肱等認為三焦有形，與其對《難經(jīng)》及漢唐以來三焦有名無形說的批判意見一致，還原了《內(nèi)經(jīng)》三焦名實統(tǒng)一的基本理論。但“知之者尚鮮”，為此，李時珍特著《三焦客難》以闡明《內(nèi)經(jīng)》三焦本義。在李時珍的其他著作中，也可以體現(xiàn)他遵從《內(nèi)經(jīng)》三焦名實統(tǒng)一的學(xué)術(shù)觀點。

三焦之形實如何？李時珍原論不復(fù)得見。然根據(jù)他“約取《素問》之粹言”的說法，及以《內(nèi)經(jīng)》基本理論為準(zhǔn)繩來研究醫(yī)理、藥理的一貫思想，并結(jié)合《靈樞》經(jīng)文，便可窺其梗概。

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注入膀胱而滲入焉。”又云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”此文說明上中下三焦皆出于胃口，而上焦通胸膈，胃中水谷精微所化之衛(wèi)氣經(jīng)上焦上輸于肺，衛(wèi)氣如霧。胃中水谷精微所化之營氣由中焦上注于肺，營氣如漚。少俞說：“血脈者，中焦之道也。”（《靈樞·五味》1963年人民衛(wèi)生出版社出版）即說明中焦是從胃中發(fā)端，連通血脈，上通于肺的。水谷消化之后，其糟粕中之濁液由下焦別回腸滲入膀胱，水液如瀆。

若三焦無實體，何以輸營衛(wèi)，排水液？伯高說：“若始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟。”（同上）亦指上中二焦發(fā)端于胃。少俞還說：“酸入于胃，其氣澀以收，上之兩焦弗能出入也。不出即留于胃中，胃中溫和，則下注膀胱?！保ㄍ希┥现卸挂蚴諠煌?，不能化生營衛(wèi)從上中二焦輸出，但下焦通暢，故得化為水液下滲膀胱?？梢娙拱l(fā)自胃腑，外連脈管，上中二焦上通于肺，下焦通膀胱，這便是三焦實體的畔界。根據(jù)腑形中空傳化物而不藏的特點，則三焦實體當(dāng)為三組龐大管道網(wǎng)絡(luò)，其形微細，連通臟腑血脈。少俞還說：“苦入下脘，三焦之道皆閉而不通，故變嘔?！保ㄍ希┐四丝辔度胛?，使上中下三焦之管道皆閉，飲食無所化精而變濁，不得從三焦之道輸出，因而復(fù)從食道嘔出，即從病理反證了三焦為空形管道?！吨胁亟?jīng)》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府?？傤I(lǐng)五臟六腑營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通?！逼渲^三元之氣是言其用，中清之府是言其形。三焦之形是寵大管狀網(wǎng)絡(luò)，故能連通臟腑及內(nèi)外左右上下，總領(lǐng)營衛(wèi)之氣的運行。

三焦三部分治辨

李時珍既確認三焦有實體，復(fù)又謂“三焦指分治之部而名，為出納腐熟之司?！保ň砣ず遥吧辖怪骷{，中焦腐化，下焦主出?！保ň砦濉ど鞙┻@一觀點是承襲《內(nèi)經(jīng)》并發(fā)揮《難經(jīng)》而來的。

臟腑各有其不同的功能特點，所謂“其氣各異”。上焦輸衛(wèi)，中焦輸營，下焦?jié)B液。若三焦輸運失職，則胃亦不能納化矣。如“苦入下脘，三焦之道皆閉而不通，故變嘔”。況食物納入、腐化、排出皆與上中下三焦之氣密切相關(guān)。

《難經(jīng)》發(fā)皇《靈樞》上中下三焦之義，謂“三焦者，何稟何生？何始何終？其氣常在何許？”“上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主內(nèi)而不出。其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在臍旁。下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不納，以傳導(dǎo)也，其治在臍下一寸?！薄峨y經(jīng)本義》云：“治猶司也，猶郡縣治之治，謂三焦處所也?！闭f明三焦除本腑的作用之外，還另有其他功能范圍，即在膈上，臍傍及臍下。《難經(jīng)》認為三焦為原氣之別使，通行三氣，歷經(jīng)五臟六腑，故能主持膈上、腹中、臍下諸臟腑之氣。然而三焦主持諸臟腑之氣的作用如何體現(xiàn)？《難經(jīng)》沒有深入論述。李時珍則明確指出了三焦的生理功能不僅局限于胃腸的納化出入。如衛(wèi)氣慓悍滑疾，由上焦輸布于胸肺，屬陽；心包與三焦經(jīng)脈相絡(luò)屬，臟腑相表里，與肺同居膈上，故上焦之氣其治在膈上，包括胸膈、肺、心、心胞絡(luò)。營氣和調(diào)灑陳，源于中州脾胃，是由中焦取汁注于肺脈，屬陰，故中焦之氣其治在大腹，包括脾、散膏及胃。水液由下焦泌別滲入膀胱，屬陰，故下焦之氣其治在臍下，包括下部之肝、腎、大小腸、膀胱、精室、女子胞。

《難經(jīng)本義》又云：“治作平聲讀，謂三焦有病，當(dāng)各治其處，蓋刺法也?！奔捶稚现邢虏慷⊙ù讨?。李時珍說：“三焦……與任脈通?！保ā镀娼?jīng)八脈考》，錦章書局，1955年1月重版）乃假任脈之穴以調(diào)其氣，治療三焦分部的病變。分治之部即為三焦主持諸氣的具體體現(xiàn)。分治之部非三焦本腑甚明，但又與本腑密切不可分割。無三焦本腑，也就無所謂三焦分部；若能治三焦本腑，則又可治其分部。如李時珍說：“少陽之證……雖曰病在半表半里，而胸脅痞滿，實兼心肺上焦之邪；心煩喜嘔，默默不欲飲食，又兼脾胃中焦之證，故用黃芩以治手足少陽相火，黃芩亦少陽本經(jīng)藥也。”（卷十三·黃芩）說明黃芩入少陽而能上理胸膈心肺，中理脾胃。又如，其謂枸杞地骨皮，“其苗乃天明精，苦甘而涼，上焦心肺客熱者宜之；根乃地骨皮，甘淡而寒，下焦肝腎虛熱者宜之。此皆三焦氣分之藥，所謂熱淫于內(nèi)，瀉以甘寒也?！保ň砣よ坭降毓瞧ぃ┟餮缘毓歉鐬槿箽夥炙帲苌侠硇姆?，下理肝腎。因三焦分治之部上在心肺，下在肝腎，故其體雖在胃之上下，而其功能則不拘本體。

《靈樞·本臟》說：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。是三焦膀胱治理在皮毛，而不可謂皮毛即三焦膀胱。故李時珍強調(diào)說：“三焦指分治之部而名。”（卷三十·胡桃）但不可謂其無實體。后人不知實體與分治之部的分別，竟指三焦為上中下三分胸腹，以分治之部為實體，確有指鹿為馬之嫌，已非《內(nèi)經(jīng)》本義。而李時珍三焦三部分治說，實發(fā)千古微秘矣。

命門三焦原委辨

《靈樞·五癃津液別》曰：“三焦出氣，以溫肌肉?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！边@說明三焦有布散陽氣之功。然而三焦分治之部甚廣，上及心、肺，下及肝、腎、腸腑，如何有此強大功力？《難經(jīng)》乃創(chuàng)命門三焦說，謂：“腑有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣”，說明三焦有導(dǎo)引原氣到達全身各部，從而主持臟腑經(jīng)絡(luò)的氣化作用。而這種原氣來源于命門，所謂“腎間動氣也……三焦之原?！彼岳顣r珍說：“三焦者，元氣之別使，命門者，三焦之本原，蓋一原一委也?！彼日J為三焦有其實體及功能，又認為其功能之動力來源于命門，所以明確指出：“命門，三焦發(fā)源處也?！保ň砦迨稀梗├顣r珍對《難經(jīng)》命門說是有過改造的，他認為命門在兩腎之間，非右腎為命門。同樣，他對《難經(jīng)》中的三焦元氣說也是有所取舍的。他贊同三焦為原氣之別，主持諸氣，但不認為三焦有名無形。他還指出，命門原氣即相火，“為生命之原，相火之主?！保ň砣ず遥┒咕哂腥糠种蔚淖饔茫簿褪且蕾囉诿T相火的溫化之功。故曰：“命門相火也，起于北海，坎火也，游行三焦”（卷六·陽火陰火），“三焦即命門之用?！保ā镀娼?jīng)八脈考》）這一學(xué)術(shù)觀點，實為《內(nèi)》《難》三焦理論之發(fā)展。（朱祥麟）