冠心病的治療

1. 藥物治療

1）減輕癥狀、改善缺血的藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子通道阻滯劑、改善代謝類藥物；

2）預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物：抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）、β受體阻滯劑、他汀類降血脂藥物、ACEI 或 ARB 類。

2. 介入治療 (PCI)

PCI 具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小和術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在緊急情況下還能迅速實(shí)現(xiàn)血管重建。穩(wěn)定性心絞痛（冠心病）患者 PCI 的主要獲益在于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，對(duì)多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛（冠心病）的患者應(yīng)先選擇藥物治療，而對(duì)于希望保持良好運(yùn)動(dòng)耐量的穩(wěn)定性心絞痛（冠心病）患者可考慮 PCI，不穩(wěn)定性心絞痛的患者 PCI 可改善長(zhǎng)期生存率；對(duì)于非 ST 段抬高的急性心肌梗死患者，應(yīng)建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上選擇早期保守治療策略或是早期介入策略；對(duì)于 ST 段抬高的急性心肌梗死患者，PCI 能有效降低其總體死亡率，但仍需考慮發(fā)病時(shí)間、梗死部位、心功能等因素。

3. 外科治療

對(duì)于合并糖尿病、多支血管病變、左心功能減退、左主干遠(yuǎn)端以及伴有前降支近段病變的多支血管病變以及通過(guò) PCI 不能達(dá)到的完全血管重建的患者，選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (CABG) 的獲益可能更大。

PCI 支架的類型與選擇

1.金屬裸支架（BMS）

金屬裸支架作為人體的異物，置入之后會(huì)產(chǎn)生不同的刺激影響。由于金屬材料本身的性質(zhì)，在血液中無(wú)法避免出現(xiàn)金屬腐蝕、金屬離子永存體內(nèi)、血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活、平滑肌細(xì)胞再生并且細(xì)胞基質(zhì)沉積等問(wèn)題；也可能引發(fā)血管的炎癥反應(yīng)，機(jī)械積壓導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，金屬支架置入后血管再狹窄的發(fā)生率為 20%～30% 。

2.藥物洗脫支架（DES）

在金屬裸支架基礎(chǔ)上增加藥物涂層與能抑制血管內(nèi)膜增生的藥物（如雷帕霉素、抗增生類如紫杉醇、抗血栓類等）、抗體或基因，支架植入后在其病變血管中釋放，從而防止血管再狹窄的發(fā)生。

① 第一代永久涂層藥物洗脫支架（DP-DES）：減低了血管再狹窄率（至5%～10%）。它實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥物的控釋能力，保證了支架的有效性，也可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，提高支架的抗血栓性，又可以增加支架的耐腐蝕性，防止金屬離子的溶出，避免金屬裸支架與宿主發(fā)生復(fù)雜的血液反應(yīng)、免疫反應(yīng)和組織反應(yīng)等。置入后聚合物殘留可能引起持續(xù)的血管壁炎癥反應(yīng)和明顯內(nèi)皮愈合延遲，進(jìn)而導(dǎo)致晚期和極晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加；雙聯(lián)抗血小板藥物服用時(shí)間長(zhǎng)；價(jià)格昂貴。

② 第二代生物可降解涂層藥物洗脫支架（BP-DES）：新涂層可在術(shù)后 6 個(gè)月左右完全降解為二氧化碳和水，避免聚合物殘留對(duì)血管壁造成的炎癥反應(yīng)，從而減少血栓發(fā)生，較早內(nèi)皮化; 進(jìn)一步降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率；雙聯(lián)抗血小板藥物服用時(shí)間縮短至 6 個(gè)月，減少患者出血并發(fā)癥和花費(fèi)。

《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》推薦非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (I, A)、急性 ST 段抬高型心肌梗死直接 PCI (I, A)、冠心病合并糖尿病 (I, A) 及冠心病合并慢性腎臟疾病 (I, B) 患者置入新一代 DES。對(duì)以下冠狀動(dòng)脈病變推薦置入新一代 DES: 開(kāi)口處病變 (IIa, B)、靜脈橋血管病變 (I,A) 及支架內(nèi)再狹窄病變 (I, A)。對(duì)左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變, 優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代 DES, 以降低再狹窄率。

3.生物可吸收支架（BRS）

包括天然生物材料支架、人工合成高分子材料支架、復(fù)合材料支架。其應(yīng)用前景尚缺乏數(shù)據(jù)支持，有待進(jìn)一步研究。

關(guān)于新舊兩代 DES 的 LEADERS 研究

在 2008 年歐洲 ESC 大會(huì)上，Late Breaking Trial 專場(chǎng)發(fā)布了一項(xiàng)新型生物可降解涂層洗脫支架與第一代永久不可降解涂層洗脫支架比較的大樣本臨床試驗(yàn) LEADERS 的結(jié)果。

該研究的全文于 2011 年發(fā)表在 LANCET 雜志上。這是全球首個(gè)有關(guān)新老兩代藥物洗脫支架（DES）的多中心、頭對(duì)頭、隨機(jī)比較的大樣本非劣性臨床試驗(yàn)，充分的樣本量保證了研究的效力。該研究共隨機(jī)入選 1,707 例患者，按照 1：1 比例隨機(jī)分組，這些患者的合并癥較多、病變比較復(fù)雜，包括慢性穩(wěn)定性冠心病患者，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，合并糖尿病的患者，存在多支病變和長(zhǎng)病變（>20 mm）的患者，人群組成更接近真實(shí)的臨床情況，研究結(jié)果也更具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

其 9 個(gè)月結(jié)果表明，無(wú)論在復(fù)合臨床終點(diǎn)（心源性死亡、心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建）還是造影終點(diǎn)（支架內(nèi)直徑再狹窄）方面都達(dá)到了非劣性終點(diǎn)，并在安全性數(shù)據(jù)上顯示出了優(yōu)勢(shì)趨勢(shì)。

小結(jié)

盡管第一代 DES 相對(duì) BMS 來(lái)說(shuō)具有優(yōu)越的抗再狹窄優(yōu)勢(shì)，但 DES 的遲發(fā)晚期血栓發(fā)生率的輕度增高成為其臨床應(yīng)用中不可忽視的問(wèn)題，甚至可能成為困擾 DES 發(fā)展的重要安全性問(wèn)題。生物可降解涂層心臟支架（BP-DES）技術(shù)從一個(gè)新理念迅速應(yīng)用于新產(chǎn)品，并在一系列試驗(yàn)中獲得越來(lái)越有力的最新循證證據(jù)，顯示了其旺盛的生命力。