2016年吳一龍團(tuán)隊(duì)在JTO發(fā)表了一篇回顧性研究，是至今最大樣本量的EGFR突變腦膜轉(zhuǎn)移的試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，軟腦膜轉(zhuǎn)移（Leptomeningeal metastases，LM）在5387個(gè)肺癌患者的發(fā)生率為3.4%。其中，EGFR突變比EGFR陰性患者發(fā)生LM的頻率高出了五倍以上（9.4% vs 1.7%）！在EGFR突變的LM患者中，LM更易發(fā)生于女性（P=0.002），非抽煙（P=0.045），肺腺癌（P＜0.001）及IV期患者（P=0.042）。具體特征可見(jiàn)下表。

針對(duì)軟腦膜轉(zhuǎn)移目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，NCCN指南推薦靶藥治療（奧希替尼或脈沖式厄洛替尼）。研究中軟腦膜患者主要使用全腦放療（WBRT）、化療及靶藥（TKI）治療。預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，EGFR+患者中服用EGFR-TKI靶藥可以明顯延長(zhǎng)3倍以上的生存期（10個(gè)月 vs 未服靶藥3.3個(gè)月）！靶藥明顯可讓LM患者取得更多獲益。EGFR+的患者使用全腦放療（WBRT）并未獲得OS（總生存期）改善，另外服用TKI聯(lián)合WBRT也沒(méi)有獲得比單藥TKI更長(zhǎng)OS的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果說(shuō)明放療對(duì)軟腦膜轉(zhuǎn)移并不是關(guān)鍵治療方案，而靶藥治療更為重要。

多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性及體能差的患者是生存期短的預(yù)測(cè)因素，而出現(xiàn)LM后用靶藥及化療是延長(zhǎng)OS的相關(guān)因素。

小結(jié)：結(jié)合研究結(jié)果，低毒高效的靶藥應(yīng)作為EGFR突變軟腦膜轉(zhuǎn)移的治療首選，特別是對(duì)于體能較差的患者更應(yīng)選用TKI治療。而化療亦展現(xiàn)一定的軟腦膜控制能力，但由于其不良反應(yīng)較大，針對(duì)體能較好及靶藥耐藥的患者可以選用化療。這種按照患者個(gè)體情況而定制的不同治療方案，臨床其實(shí)上更推薦。另外，研究中患者基線表格可以看到，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）診斷腦軟膜轉(zhuǎn)移敏感性并不強(qiáng)，而MRI的特異性及敏感性也欠佳，并且存在無(wú)法測(cè)出基因突變的缺點(diǎn)，因此針對(duì)腦膜診斷的困境吳一龍團(tuán)隊(duì)在接下來(lái)試驗(yàn)進(jìn)一步做出了探討。以下細(xì)說(shuō)。

先簡(jiǎn)單介紹一下cfDNA。它其實(shí)就是cell free DNA，就是在血液中游離的自身DNA而已，這些DNA多是從身體的細(xì)胞或者白血球破裂釋放出來(lái)的，一般認(rèn)為是無(wú)害的，不用多久會(huì)被自身清理掉。對(duì)于健康的人來(lái)說(shuō)，血液中的cfDNA主要來(lái)源是體細(xì)胞正常的新陳代謝，因此應(yīng)該維持在一個(gè)較低的水平。當(dāng)有很嚴(yán)重的系統(tǒng)性器官損傷打破這種平衡時(shí)，大量死亡的細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的cfDNA，使得血液中的cfDNA含量大大增加。因此，反過(guò)來(lái)就有可能通過(guò)cfDNA的含量變化，來(lái)對(duì)這類型疾病進(jìn)行一個(gè)評(píng)估。

2018年，吳一龍團(tuán)隊(duì)對(duì)EGFR突變腦膜轉(zhuǎn)移患者腦脊液cfDNA進(jìn)行了更深入的分子層面的研究，將患者的原發(fā)灶、血漿和腦脊液同時(shí)進(jìn)行二代測(cè)序，結(jié)果顯示腦脊液cfDNA的基因譜更為復(fù)雜豐富。

研究中納入了28例EGFR突變LM中國(guó)患者，使用三種不同的檢測(cè)方式：腦脊液cfDNA、腦脊液沉淀物及血漿。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦脊液cfDNA檢測(cè)到EGFR的發(fā)現(xiàn)率為100%，與原發(fā)病灶活檢的突變相吻合。然而，腦脊液沉淀物及血漿檢測(cè)出來(lái)的EGFR突變只占84.6%及73.1%。腦脊液cfDNA精準(zhǔn)度顯然更勝一籌。另外，92.3%的患者用cfDNA測(cè)出的等位基因分?jǐn)?shù)（allele fractions，AEs）比其余兩種方式高，并且cfDNA也發(fā)現(xiàn)了更多的LM獨(dú)有基因突變（包括拷貝數(shù)變異及單個(gè)變異），這些新突變?cè)谠l(fā)病灶及血漿中都未發(fā)現(xiàn)。如下圖，腦脊液cfDNA能發(fā)現(xiàn)更多基因突變。

案例展示：一患者服用吉非替尼時(shí)，出現(xiàn)眩暈，腦MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)軟腦膜及腦轉(zhuǎn)移，通過(guò)腦脊液cfDNA檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞及T790M突變后，使用奧希替尼治療軟腦膜轉(zhuǎn)移，2周內(nèi)達(dá)到部分緩解（PR）。再次腦脊液cfDNA檢測(cè)只發(fā)現(xiàn)幾個(gè)疑似癌細(xì)胞，并且T790M突變消失。本案例通過(guò)腦脊液cfDNA的精準(zhǔn)診斷，方能使用最佳靶藥，成功控制。

2019年初始，吳一龍團(tuán)隊(duì)再次在JTO雜志發(fā)表了ALK重排腦膜轉(zhuǎn)移患者腦脊液cfDNA二代測(cè)序的研究。研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生柔腦膜轉(zhuǎn)移的ALK重排NSCLC患者中，對(duì)于檢測(cè)靶向基因突變、監(jiān)測(cè)耐藥和腫瘤應(yīng)答，腦脊液cfDNA活檢比血漿更為敏感。

試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ALK重排肺癌患者的軟腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10.3%，明顯高于在2016年在總體肺癌人群發(fā)生率發(fā)現(xiàn)的3.4%。ALK驅(qū)動(dòng)基因在腦脊液及血漿的檢查中，兩種方式的檢出率為81.8%及41.5%，腦脊液cfDNA更精準(zhǔn)。同樣，腦脊液cfDNA的等位基因分?jǐn)?shù)（AFs）也更高，ALK及TP53為腦脊液cfDNA檢出的兩個(gè)主要基因突變。

在吳一龍團(tuán)隊(duì)在2019年研究中發(fā)現(xiàn)腦脊液cfDNA居然可縱向預(yù)測(cè)腫瘤反應(yīng)！研究中的B14患者，肺部病灶及腦轉(zhuǎn)移術(shù)后，只剩下腦部可測(cè)量病灶?；颊咄ㄟ^(guò)MRI確診腦膜轉(zhuǎn)移，服用克唑替尼18個(gè)月后腦部病灶進(jìn)展，同時(shí)腦脊液cfDNA也發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞及ALK融合。患者改用布加替尼，4個(gè)月后腦脊液cfDNA未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，AFs明顯下降，同時(shí)MRI顯示腦病灶減小。治療16個(gè)月后，患者腦病灶再次增大。案例中可以看到腦脊液cfDNA檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞減少及AFs下降，與MRI所示病灶減小的情況相符合，腦脊液cfDNA可能可以預(yù)測(cè)腫瘤應(yīng)答情況。

1. 腦軟膜轉(zhuǎn)移更高發(fā)于ALK及EGFR突變的肺癌患者，這類人群應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注及診治。

2. 靶藥治療可以作為腦軟膜轉(zhuǎn)移的有效方案。

3. 相比于其他方式（血漿、腦脊液沉淀等），腦脊液cfDNA可以更方便診斷腦膜轉(zhuǎn)移，并且對(duì)基因突變也更敏感，可更佳的指導(dǎo)用藥。

4. 案例發(fā)現(xiàn)，布加替尼對(duì)ALK腦軟膜轉(zhuǎn)移具有可觀的控制能力。

5. 腦脊液cfDNA檢測(cè)可能可以作為腫瘤療效應(yīng)答的判斷手段。