【解答說明】以下是基層臨床醫(yī)生及心電圖專業(yè)人員經(jīng)常問到的部分問題,解答主要依據(jù)教科書?

問題1:在V1 ?V2 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS 波,是否應(yīng)診斷為心肌梗死? 

解答:心電圖診斷應(yīng)嚴(yán)格遵循判讀標(biāo)準(zhǔn),要確立前間壁心肌梗死,要求V1 ?V2 和V3 導(dǎo)聯(lián)都必須有異常Q 波?由于V1 ?V2 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS 波除了見于心肌梗死外,還可見于左室肥厚?肺氣腫?左前分支阻滯?肺栓塞?左側(cè)氣胸?正常變異等?

如僅V1 ?V2 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS 波時,教科書建議采用“可能的前間壁心肌梗死”,或者“前間壁心肌梗死尚待排除”的診斷結(jié)論較為合適?臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病史和其他臨床資料判斷V1 ?V2 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS 波的原因及臨床意義?

問題2:左室肥厚時,如果心電圖還有ST-T 改變,應(yīng)如何診斷? 

解答:左室肥厚時,如果還有ST-T 改變,一般診斷為“左室肥厚伴勞損”?近年來不推薦使用“勞損”這一術(shù)語,而建議使用“繼發(fā)性ST-T 改變”?由于高血壓既是引起左室肥厚的常見病因,又是冠心病的主要危險因素之一,因此,當(dāng)患者滿足左室肥厚的電壓標(biāo)準(zhǔn),并同時伴有顯著的ST 段下移及T 波深倒置時,僅診斷為“繼發(fā)性ST-T 改變”是否合適值得商榷?國內(nèi)?外有的教科書建議采用“左室肥厚,繼發(fā)性ST-T 改變,可能同時伴有心肌缺血”的診斷更為合適? 

問題3:左束支阻滯時,是否還應(yīng)診斷急性心肌梗死? 

解答:左束支阻滯時,心肌梗死圖形常被掩蓋,一般情況下難以診斷是否有急性心肌梗死?但是,如果滿足以下條件中的一項可作為診斷急性心肌梗死的依據(jù):①新發(fā)的左束支阻滯;②ST 段抬高≥0.1 mV,且與QRS 主波方向一致;③V1 ?V2 或V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低≥0.1 mV;④ST 段抬高≥0.5 mV,且與QRS 主波方向不一致?

問題4:急性心肌梗死時,有些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段抬高,而另一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段壓低?有必要同時診斷心肌損傷和心肌缺血嗎?

解答:急性心肌梗死常會在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,在另外一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段壓低?ST 段抬高是心肌損傷的表現(xiàn),而ST 段壓低的原因可以是緊鄰或遠(yuǎn)離梗死區(qū)域心肌缺血的表現(xiàn),亦可能為心肌損傷的對應(yīng)性改變(如急性下壁ST 段抬高型心肌梗死伴Ⅰ?aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低)?另外,ST 段壓低出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)對梗死相關(guān)血管的判斷也有很大價值?從臨床干預(yù)治療的角度,建議在診斷急性心肌梗死(ST 段抬高型心肌梗死)的同時,最好還應(yīng)描述出現(xiàn)ST 段壓低的導(dǎo)聯(lián)及壓低幅度,由臨床醫(yī)生結(jié)合病史及相關(guān)資料對ST 段壓低的意義做出評估和判斷? 

問題5:關(guān)于心肌梗死病理性Q 波的標(biāo)準(zhǔn),有的教科書定義為Q 波時限≥0.03 s,而有的教科書又定義為Q 波時限≥0.04 s,為什么標(biāo)準(zhǔn)不一致?

解答:正常人在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ?Ⅱ?aVL?aVF?V4 ?V5 和V6 )的Q 波時限一般不超過0.03 s,但Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q 波的時限可達(dá)0.04 s,且在aVR 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較寬的Q 波或呈QS 波均屬正常?正常人V1 ?V2 導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q 波,但偶爾可呈QS 波?通常,異常Q 波的時限是根據(jù)正常人Q 波的標(biāo)準(zhǔn)而確定的?由于正常Q波的時限在不同的導(dǎo)聯(lián)是不同的,為了描述方便,教科書有時把異常Q 波的時限定義為≥0.03 s(針對多數(shù)導(dǎo)聯(lián))或者定義為≥0.04 s(包括Ⅲ導(dǎo)聯(lián)),只是針對的角度不同而已?因此只要記住具體導(dǎo)聯(lián)的異常Q 波時限的標(biāo)準(zhǔn)即可? 

問題6:左前分支阻滯時,是否應(yīng)診斷電軸左·偏? 同樣,存在左后分支阻滯時,是否應(yīng)診斷電軸右偏?

解答:電軸左偏或電軸右偏是診斷左前分支阻滯或左后分支阻滯的必要條件,明確了哪個分支阻滯,也就明確了電軸偏向?因此,在心電圖報告中再診斷電軸左偏或電軸右偏是多余的? 

問題7:心房顫動患者有時間斷出現(xiàn)心房撲動圖形,是否應(yīng)該同時診斷心房顫動和心房撲動? 

心房顫動?通常心房撲動是指連續(xù)的撲動波,而不是散在或間斷插入在顫動波中?

問題8:心電圖出現(xiàn)ST-T 改變時,什么情況下診斷為“非特異性ST-T 改變”? 什么情況下診斷為“缺血性ST-T 改變”? 

解答:對這兩種情況,教科書上有特定的判讀標(biāo)準(zhǔn)?如果ST 段壓低或抬高<0.1 mV,和(或)T 波低平( <R 波振幅的1/10)或淺倒置( <0.5 mV),應(yīng)診斷為“非特異性ST-T 改變”;如果ST 段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,和(或)T 波深倒置( >0.5mV),應(yīng)診斷為“缺血性ST-T 改變”?

臨床醫(yī)生在閱讀心電報告時需要注意:非特異性ST-T 改變并不意味可以除外缺血,應(yīng)結(jié)合病史判斷非特異性ST-T改變的臨床意義?而缺血性ST-T 改變除了首先要考慮心肌缺血或梗死外,還應(yīng)結(jié)合病史及臨床資料進行鑒別診斷,排除其他可引起缺血性ST-T 改變的病因(如心肌病?心肌炎?肺栓塞?腦血管意外?低血鉀或高血鉀等)? 

問題9:為什么急性心肌梗死時建議最好采用Cabrera 導(dǎo)聯(lián)記錄,該導(dǎo)聯(lián)有什么優(yōu)越性? 

解答:診斷急性心肌缺血/梗死的心電圖標(biāo)準(zhǔn)要求:必須在2 個或2 個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段抬高或壓低(≥0.1 mV),或者出現(xiàn)病理性Q 波?所謂的“相鄰的導(dǎo)聯(lián)”并不是指常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄的Ⅰ和Ⅱ,Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)?

Cabrera 導(dǎo)聯(lián)的特點是增加了-aVR 導(dǎo)聯(lián)記錄,并且按左上-右下的解剖順序(各導(dǎo)聯(lián)間隔30°) 記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖(aVL?Ⅰ?-aVR?Ⅱ?aVF?Ⅲ),既增加了心電圖信息(-aVR 導(dǎo)聯(lián)可反映左心室前壁心肌缺血),又有利于從解剖上分析相鄰導(dǎo)聯(lián)的心電圖?

基于Cabrera 導(dǎo)聯(lián)記錄的優(yōu)越性,近年來公布的各個國際心電圖指南反復(fù)建議急性心肌缺血/梗死時最好采用Cabrera 導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖?因此,目前許多型號的心電圖機設(shè)有轉(zhuǎn)換Cabrera 導(dǎo)聯(lián)記錄的功能?