體位與術(shù)前準(zhǔn)備：同股骨頸骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折，只需要足部輕度內(nèi)旋，持續(xù)牽引即可復(fù)位。

患者患側(cè)臀部盡量靠近手術(shù)臺(tái)邊緣，上身向健側(cè)傾斜10°~15°，患肢內(nèi)收10°~15°以顯露針點(diǎn)，便于操作：這一點(diǎn)對(duì)于肥胖病人尤其重要。

 切口體表投影：沿股骨干軸線向近端延伸，越過大轉(zhuǎn)子畫線，以其與經(jīng)過髂前上棘垂直于地面的直線交點(diǎn)為中心做切口。注意，如果患者較胖，可以適當(dāng)向近端延長(zhǎng)切口，避免過厚的軟組織影響操作。

 復(fù)位并在透視下檢查復(fù)位效果：

復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)同滑動(dòng)髖螺釘固定術(shù)部分。

骨折尚未復(fù)位，切勿擴(kuò)髓，否則即使調(diào)整位置，髓內(nèi)釘仍然會(huì)沿著錯(cuò)誤的方向進(jìn)入。

多數(shù)患者，可通過牽引復(fù)位。若不能通過牽引復(fù)位，可參見股骨轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定部分的輔助復(fù)位技巧，經(jīng)皮或者行有限切開輔助復(fù)位。

對(duì)于非常不穩(wěn)定的骨折，復(fù)位后很容易發(fā)生再移位，可以打入克氏針臨時(shí)穩(wěn)定。

對(duì)于A1.3型的骨折，應(yīng)采取特殊的復(fù)位方法：

 A1.3型骨折，由于小轉(zhuǎn)子附著于近端骨折塊，髂腰肌的牽拉導(dǎo)致近端骨塊極度外旋，并向前、向內(nèi)側(cè)移位。

 該類骨折僅靠牽引難以復(fù)位，可以行有限切開，不要過多地游離內(nèi)側(cè)組織，使用一把復(fù)位鉗，一端置于小轉(zhuǎn)子附近，一端置于遠(yuǎn)端骨折塊外側(cè)，鉗夾復(fù)位；或者在股骨近端骨折塊打入2枚粗克氏針作為搖桿，下壓并推向近端輔助復(fù)位。

逐層分離皮下組織至闊筋膜，切開闊筋膜，尋找大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，透視下取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，方向朝向股骨髓腔

 注意，不同的內(nèi)固定器材由于其外翻角度設(shè)計(jì)不同，進(jìn)釘點(diǎn)也有所不同，應(yīng)當(dāng)參考其使用說明。

插入導(dǎo)針后，擴(kuò)開進(jìn)針點(diǎn)處骨皮質(zhì)：

注意當(dāng)骨折經(jīng)過近釘點(diǎn)時(shí)，需要施加一個(gè)向內(nèi)的力量來維持復(fù)位，否則容易造成大轉(zhuǎn)子部位的骨折再次位移。

擴(kuò)開皮質(zhì)時(shí)受軟組織和手術(shù)鋪單等的影響，擴(kuò)髓或插入髓內(nèi)釘?shù)冗^程中均可使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并偏向外側(cè)，最終導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入后的位置較預(yù)期偏外，因此在擴(kuò)開皮質(zhì)，以及之后的擴(kuò)髓過程中，均應(yīng)向套筒施加向內(nèi)的力量，避免向外側(cè)偏移。

擴(kuò)口時(shí)注意使用導(dǎo)向套筒保護(hù)軟組織，避免術(shù)后出現(xiàn)切口內(nèi)脂肪液化。

徒手插入主釘，如果遇到阻力可以旋轉(zhuǎn)手柄，盡量不要捶打入釘，有可能造成醫(yī)源性股骨干骨折。

判斷主釘?shù)纳疃群托D(zhuǎn)：

在“股骨頸側(cè)位”下，調(diào)整手柄的角度，使其位于股骨頸的正側(cè)方。

在正位上，要保證恢復(fù)＞130°的頸干角，如果頸干角＜130°為髖內(nèi)翻，此時(shí)應(yīng)該退出導(dǎo)針，進(jìn)一步插入主釘，并稍稍外展患肢，重新打入導(dǎo)針。

髓內(nèi)釘主釘位置滿意后，使用導(dǎo)向套筒打入頭釘導(dǎo)針，其正確的位置在前后位應(yīng)當(dāng)平行于股骨頸軸線，并且位于股骨頸長(zhǎng)軸偏下的位置，其尖端位于軟骨下骨表面5mm；側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針平行股骨頸軸線；測(cè)量導(dǎo)針深度，實(shí)際打入的螺旋刀片的長(zhǎng)度應(yīng)為實(shí)際深度減去10mm。

敲擊螺旋刀片至股骨頭軟骨下骨；注意在打入頭釘過程中逐漸松開牽引。旋轉(zhuǎn)手柄鎖緊螺旋刀片，透視中觀察鎖緊情況：注意螺旋刀片后的空隙逐漸消失，此事螺旋刀片鎖定不能旋轉(zhuǎn)，如果該空隙不能完全消失，需要重新置入螺旋刀片。

如需術(shù)中加壓，則取下打砸器后，在頭釘尾部旋入術(shù)中加壓螺栓，反向旋轉(zhuǎn)套筒上的限位螺栓，讓套筒尾部同術(shù)中加壓螺栓解除，進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，用瞄準(zhǔn)臂為支點(diǎn)實(shí)現(xiàn)術(shù)中加壓，術(shù)中透視監(jiān)測(cè)加壓情況。

使用導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，可以采取動(dòng)力鎖定遠(yuǎn)端螺釘，對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，采取靜力鎖定。

置入尾帽：由于轉(zhuǎn)子間骨折患者通常不需要取出內(nèi)固定物，因此大多數(shù)情況下此步驟可易忽略。

沖洗后逐層縫合切口。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

先復(fù)位后擴(kuò)髓：骨折尚未復(fù)位，切勿擴(kuò)髓。

轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘固定之前應(yīng)先進(jìn)行復(fù)位，試圖借助髓內(nèi)釘復(fù)位，或插入髓內(nèi)釘后再行復(fù)位往往會(huì)徒勞無助。

無法完成閉合復(fù)位時(shí)，可采取經(jīng)皮或有限切開等方法輔助復(fù)位。

準(zhǔn)確的入釘點(diǎn)：確保大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)入釘。

導(dǎo)致入釘點(diǎn)偏外的原因：除了錯(cuò)誤的進(jìn)針外，操作不當(dāng)也可以導(dǎo)致入釘點(diǎn)偏外。受軟組織和手術(shù)鋪單等的影響，擴(kuò)髓或插入髓內(nèi)釘?shù)冗^程中均可使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并偏向外側(cè)，最終導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入后的位置較預(yù)期偏外。

入釘點(diǎn)偏外置釘造成的后果：入釘點(diǎn)偏外植入髓內(nèi)釘，一方面可以導(dǎo)致復(fù)位丟失，出現(xiàn)髖內(nèi)翻：

        另一方面植入股骨頭內(nèi)的拉力螺釘位置會(huì)偏高，增加了拉力螺釘切割的風(fēng)險(xiǎn)。

避免操作失誤的方法：在影響監(jiān)視下尋找精確的入釘點(diǎn)，前后位影響顯示進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位影像顯示進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子的中前1/3，進(jìn)針防線與股骨髓腔一致。擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)在套筒保護(hù)下操作，擴(kuò)髓過程中向軀體側(cè)推壓套筒，避免髓腔開口和擴(kuò)髓過程中鉸刀逐漸外移，造成釘?shù)榔蛲鈧?cè)。

選擇合適的內(nèi)置物：

股骨近端髓內(nèi)釘或者長(zhǎng)髓內(nèi)釘：不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)釘會(huì)承受更大的應(yīng)力。長(zhǎng)髓內(nèi)釘可將應(yīng)力更多地分布到股骨干上，減少局部應(yīng)力集中導(dǎo)致的并發(fā)癥。

頭釘選擇螺旋刀片或者普通螺紋：

對(duì)于老年、骨質(zhì)疏松的病人，應(yīng)當(dāng)選擇螺旋刀片。因?yàn)槁菪镀脑O(shè)計(jì)解決了防旋和稱重兩個(gè)問題。螺旋刀片直接打入，不需要預(yù)先鉆孔，不會(huì)造成骨質(zhì)丟失。螺旋刀片在打入股骨頭頸過程中，對(duì)其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，可以夯實(shí)疏松的骨質(zhì)，使其變得更加結(jié)實(shí)、密集，增加螺釘?shù)腻^合力。

但對(duì)年輕人，股骨頸內(nèi)骨質(zhì)較好，不應(yīng)采取螺旋刀片，因?yàn)橹苯哟蛉胗锌赡茉斐晒晒穷i的醫(yī)源性骨折。

避免骨折端分離

對(duì)于橫行、逆轉(zhuǎn)子間方向的骨折，在實(shí)施內(nèi)固定時(shí)，易造成骨折端的分離或旋轉(zhuǎn)移位。

骨折端在分離位置上固定，負(fù)重時(shí)骨折端的接觸減少，不能有效分擔(dān)應(yīng)力載荷，應(yīng)力將全部集中在內(nèi)固定裝置上，會(huì)出現(xiàn)骨不愈合，或內(nèi)固定疲勞這斷等并發(fā)癥。

為避免骨折塊分離，應(yīng)適時(shí)放松下肢牽引，并在透視下確定骨塊之間獲得接觸，方可完成拉力螺釘加壓和遠(yuǎn)端鎖定等操作。

避免軟組織過度損傷：髓內(nèi)釘應(yīng)采用微創(chuàng)術(shù)式置入，骨折塊無需解剖復(fù)位、固定。開放復(fù)位髓內(nèi)釘固定必然會(huì)破壞骨折愈合的生物環(huán)境，造成骨不連等并發(fā)癥。

髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定與尖端骨折：內(nèi)置物的尖端會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致骨折。一些髓內(nèi)釘?shù)募舛嗽O(shè)計(jì)了兩枚交鎖螺釘，同時(shí)鎖定會(huì)增加內(nèi)置物的穩(wěn)定性，但也相對(duì)產(chǎn)生更大的應(yīng)力集中。對(duì)于一些穩(wěn)定性較好的骨折類型，可選擇近端一枚螺釘交鎖，遠(yuǎn)端釘孔曠置，減少應(yīng)力集中。

內(nèi)固定設(shè)計(jì)

對(duì)抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)：股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)移位是內(nèi)固定失效的重要因素之一。

針對(duì)控制股骨頭頸旋轉(zhuǎn)的內(nèi)固定設(shè)計(jì)和手術(shù)技巧，始終是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

頭頸內(nèi)的雙釘設(shè)計(jì)、螺旋刀片設(shè)計(jì)等都是為了增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)性能。也正是因?yàn)檫@些抗旋轉(zhuǎn)的特殊設(shè)計(jì)，使髓內(nèi)固定產(chǎn)品不斷更新?lián)Q代。

骨折端加壓設(shè)計(jì)：

動(dòng)力加壓可以促進(jìn)骨愈合，無論是髓外固定，還是髓內(nèi)固定，滑動(dòng)加壓設(shè)計(jì)始終是核心內(nèi)容。

加壓螺釘和主釘之間沿軸向滑動(dòng)，使骨折端獲得加壓，并維持穩(wěn)定。

滑動(dòng)加壓設(shè)計(jì)經(jīng)歷了由單釘?shù)诫p釘，又回到單釘設(shè)計(jì)的過程。因?yàn)楣晒墙藦?fù)雜的力學(xué)傳遞，很難獲得雙釘同時(shí)滑動(dòng)加壓，也因此出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如：“Z”字退釘?shù)取?/span>

鎖定型鋼板：鎖定鋼板的最大問題是限制了骨折端的加壓。對(duì)于穩(wěn)定型骨折能夠獲得良好的固定，但是對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，鋼板、螺釘會(huì)承受較大的應(yīng)力，容易發(fā)生鋼板、螺釘疲勞折斷等并發(fā)癥

 應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。