子宮肌瘤是一個(gè)常見病，常見到大概每3個(gè)人中會(huì)發(fā)現(xiàn)有一個(gè)人有子宮肌瘤，最高發(fā)病的年齡是在絕經(jīng)前的49歲左右。子宮肌瘤也是一個(gè)各地醫(yī)院中婦科最為常見的手術(shù)類型，每年大概有50萬(wàn)的女性因?yàn)樽訉m的疾病切除子宮，其中很大的一部分就是因?yàn)樽訉m肌瘤。

對(duì)于子宮肌瘤什么時(shí)候要考慮手術(shù)，應(yīng)該要先了解下這個(gè)疾病的特點(diǎn)。區(qū)別于別的腫瘤，子宮肌瘤是一個(gè)激素依賴性的疾病，從發(fā)生率里面大概可以看出來(lái)，在有月經(jīng)的時(shí)候，隨著年齡增加，發(fā)病率是逐漸增加的，而在絕經(jīng)以后，檢出率下降了，這也充分說(shuō)明了子宮肌瘤是一種激素依賴性的疾病，別的腫瘤可能會(huì)不停地生長(zhǎng)，而子宮肌瘤會(huì)在絕經(jīng)后出現(xiàn)萎縮。

之前我曾經(jīng)寫過(guò)一篇科普文章，談到我為什么說(shuō)子宮肌瘤剔除的手術(shù)為什么說(shuō)能不做就不做（《子宮肌瘤剔除的手術(shù)為什么能不做就不做？》），作為一個(gè)外科醫(yī)生，我們解決婦科疾病的主要辦法是手術(shù)，但是正因?yàn)閷?duì)于手術(shù)的了解，從一個(gè)病患的角度來(lái)考慮問(wèn)題，能不做手術(shù)是最好。

在什么情況下要考慮手術(shù)這個(gè)問(wèn)題上，我們?cè)?jīng)有些錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，在15年前我剛剛當(dāng)住院醫(yī)生的時(shí)候，老大夫告訴我們的手術(shù)指征是“子宮大于10周大小或者子宮肌瘤大于5cm；有癥狀；有生育要求子宮肌瘤大于4cm；不排除惡性；特殊部位的肌瘤”，這些要點(diǎn)甚至構(gòu)成了經(jīng)常考醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的題目，因此在過(guò)去，手術(shù)大概也是這么來(lái)做選擇和決定的。

最近這些年，閱讀了很多的文獻(xiàn)，了解了全球各國(guó)的指南，我的觀點(diǎn)也逐漸發(fā)生了變化，縱觀其它各國(guó)的指南，從來(lái)沒(méi)有把子宮肌瘤大于5cm作為手術(shù)的指征，而這點(diǎn)恰巧是全國(guó)各地醫(yī)院開展子宮肌瘤手術(shù)的一個(gè)指征，從道理上來(lái)說(shuō)，子宮肌瘤是一個(gè)激素依賴性的疾病，絕經(jīng)以后會(huì)逐漸萎縮，我們?yōu)楹我?？等待自然絕經(jīng)就好了，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)福音。直到最近一版婦產(chǎn)科的本科生教材才對(duì)子宮肌瘤的手術(shù)指征進(jìn)行了修改，新版的手術(shù)指征逐漸接近了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)子宮肌瘤大于5cm不再是手術(shù)指征。

有很多醫(yī)生會(huì)說(shuō)，不給病人做手術(shù)，病人會(huì)成天在想這個(gè)問(wèn)題，睡不著覺(jué)，好，這就是我們醫(yī)生存在的價(jià)值，我始終說(shuō)，如果你自己是病人，你選擇做還是不做，對(duì)疾病的擔(dān)心往往是出于對(duì)疾病了解不充分，譬如會(huì)擔(dān)心以后惡變?cè)趺崔k，以后大了不好做腔鏡手術(shù)怎么辦，這些問(wèn)題我們醫(yī)生的言語(yǔ)就可以對(duì)患者有幫助，解釋清楚了，擔(dān)心消除了，自然也就睡得著覺(jué)了。倘若有些患者真是經(jīng)過(guò)解釋了，還是不放心，再加上每年肌瘤還在長(zhǎng)大（要記得絕經(jīng)前每年肌瘤平均會(huì)增大1.2cm，有些人快，有些慢），如果距離絕經(jīng)還早，我們也可以考慮進(jìn)行治療，但是我肯定不會(huì)優(yōu)先考慮手術(shù)治療，無(wú)創(chuàng)超聲治療若是可行是最好的選擇。始終記得，無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是微創(chuàng)還是開腹手術(shù)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)都是存在著潛在的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)治療的收益大于風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，我們方可考慮處理。

會(huì)惡變嗎？好，我們來(lái)分析下惡性的問(wèn)題。子宮肌瘤常見，而子宮上的惡性腫瘤子宮肉瘤是非常罕見的，根據(jù)流行病學(xué)的數(shù)據(jù)，我們大概可以得出每6000個(gè)子宮肌瘤才會(huì)遇到1個(gè)子宮肉瘤的案例。從國(guó)外手術(shù)病人的數(shù)據(jù)（要知道這些手術(shù)的病人的子宮往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)比國(guó)內(nèi)我們醫(yī)生手術(shù)的5cm肌瘤要大的），手術(shù)中無(wú)意遭遇到子宮肉瘤的機(jī)會(huì)在1/300~1/500左右，那么問(wèn)題來(lái)了，我們有必要為這個(gè)罕見的概率把每個(gè)病人的子宮都拿掉嗎？與其這么擔(dān)心，卵巢癌在人群中發(fā)生的機(jī)會(huì)大概是1/60，我們是否有理由把每個(gè)人的子宮附件都拿掉？顯然是沒(méi)有道理的。

在沒(méi)有開刀之前，我們有沒(méi)有辦法了解里面的瘤子是不是惡性的呢？有的，文獻(xiàn)告訴我們，大概可以采用一個(gè)血液檢測(cè)（LDH3，乳酸脫氫酶同工酶3）和核磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯像的辦法來(lái)進(jìn)行鑒別，雖然不是百分百準(zhǔn)確，但是也是為我們提供了一個(gè)鑒別的方法，請(qǐng)參閱我的另外一篇科普文章《子宮肌瘤的良惡性鑒別》。若是還有困難，我們還可以考慮進(jìn)行針刺活檢獲得一個(gè)組織病理學(xué)的診斷排除惡性的可能性。

第2個(gè)手術(shù)指征也值得討論一下，有癥狀，子宮肌瘤產(chǎn)生的癥狀可能會(huì)有：月經(jīng)過(guò)多、尿頻、腰酸腰痛、大便困難、非經(jīng)期出血等，癥狀分輕重，若是癥狀不重，我們?nèi)匀皇强梢杂^察的，要知道絕經(jīng)后會(huì)萎縮的規(guī)律，就看你是否能等到絕經(jīng)，子宮肌瘤癥狀逐漸緩解。很多尿頻的癥狀往往是比較輕微，忍忍就過(guò)去了。當(dāng)然癥狀要是重的時(shí)候，那個(gè)時(shí)候就不必強(qiáng)忍了，貧血的存在，不僅僅會(huì)出現(xiàn)體力下降、記憶力減退、頭暈耳鳴的問(wèn)題，長(zhǎng)期貧血對(duì)心臟也不是有利。

子宮肌瘤對(duì)生育的影響，我之前曾經(jīng)寫過(guò)一篇科普文章，就這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行過(guò)詳細(xì)的闡述，這里不必再贅述，（參閱《 我有子宮肌瘤想懷孕，是該做手術(shù)，還是該帶瘤懷孕？》）總結(jié)下基本點(diǎn)是若是子宮肌瘤對(duì)宮腔產(chǎn)生壓迫（0型、1型和2型的肌瘤）應(yīng)該要在孕前處理，當(dāng)肌壁間肌瘤超過(guò)5cm（3型、4型、5型），處理與否目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我個(gè)人傾向于處理，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)超聲治療，次之考慮腹腔鏡手術(shù)，6型以上的漿膜下肌瘤，可以考慮帶瘤懷孕，除非出現(xiàn)了不孕或者不適。當(dāng)然，有些肌瘤的位置不是那么標(biāo)準(zhǔn)的0~8型，有部分在肌壁間，有部分在漿膜下，可能會(huì)合并存在，需要個(gè)體化分析。

有生育要求的情況下，若是評(píng)估下需要手術(shù)，手術(shù)的時(shí)機(jī)也需要掌握一個(gè)合適的時(shí)間，若是還沒(méi)有產(chǎn)生明顯的癥狀，那么手術(shù)或者超聲治療宜放在計(jì)劃懷孕之前1年處理，過(guò)早處理，在復(fù)發(fā)以后，二次無(wú)論是手術(shù)還是超聲治療，都會(huì)比第一次治療要困難。當(dāng)然，若是已經(jīng)產(chǎn)生明顯的癥狀了，那么就應(yīng)盡早手術(shù)處理。

對(duì)于特殊部位的肌瘤，主要是宮頸的肌瘤，宮頸和子宮里面的肌瘤情況有些不同，每次做婦科檢查，通常就可以直接看到宮頸，因此若是在婦科檢查的時(shí)候看到宮頸部位的肌瘤，可以直接摘除，創(chuàng)傷不大，手術(shù)也比較簡(jiǎn)單，當(dāng)然，同樣你要是沒(méi)有癥狀或者不愿意手術(shù)，也可以等等的。

我在另外一篇文章里面提到了，若是要考慮處理，我們現(xiàn)在不僅僅是手術(shù)一種辦法，高強(qiáng)度超聲聚焦治療作為一種無(wú)創(chuàng)治療的手段（參閱《什么是子宮肌瘤的聚焦超聲治療》），現(xiàn)在已經(jīng)成為我優(yōu)先考慮的一種選擇，但是和腹腔鏡手術(shù)比較起來(lái)有缺點(diǎn)（沒(méi)有病理、消融不全、復(fù)發(fā)率較高），但是因?yàn)閯?chuàng)傷較少，生活質(zhì)量影響比較小，成為首選。若是不合適，腹腔鏡或者陰式手術(shù)次之，相對(duì)于開腹手術(shù)，恢復(fù)要快得多，又奉獻(xiàn)上一篇科普文章（《 開腹好還是腹腔鏡好》）。

太多的患者在找了我之后就選擇了觀察，正如我前些時(shí)間在我微博上所說(shuō)的那樣，做一個(gè)醫(yī)生，最重要的是要心里把病人的利益放在第一位考慮，我們的病人需要的不是手術(shù)，是健康。