王黎蘭 黃有霖

【摘 要】 柴胡桂枝干姜湯方證一直都是《傷寒論》中較有爭(zhēng)議的一條方證，特別是條文中“小便不利，渴而不嘔”的類(lèi)似于痰飲內(nèi)停的描述一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。文章通過(guò)分析東漢末年的時(shí)代背景，并且參考臨床典型議案，總結(jié)本方證的病因病機(jī)，對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證中有關(guān)痰飲的描述做進(jìn)一步分析，探討此“痰飲”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋?zhuān)瑢?duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病理產(chǎn)物，以明確其在臨床應(yīng)用的某些具體療效。

【關(guān)鍵詞】 柴胡桂枝干姜湯；病因病機(jī)；痰飲；血吸蟲(chóng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R222.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）14-0006-02

Abstract：Chaihu Guizhi dry ginger decoction syndrome has always been a controversial prescription in the Treatise of febrile Disease， especially the description of 'unfavorable urination， thirst but not nausea' in the article， which is similar to the stop of phlegm and drink， has always been the focus of controversy.By analysing the background of the last period of the Eastern Han Dynasty， and referring to the typical clinical motions， the etiology and pathogenesis of the syndrome were summarized， and the description of phlegm and drink in Chaihu Guizhi Ganjiang decoction syndrome was further analyzed.To explore whether the phlegm drink has the explanation of modern medicine and what the pathological product is in modern medicine， so as to determine the specific curative effect of phlegm drink in clinical application.

Keywords：Chaihu Guizhi dry ginger Derection；Etiology and Pathogenesis；Phlegm and Retained Fluid；Bood Flukes

柴胡桂枝干姜湯出自于趙本《傷寒論》原文第 147條[1] ：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！狈剿幍慕M成、劑量以及服用方法：“柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙），上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。 ”在《金匱要略 瘧病脈證并治》附《外臺(tái)秘要》方中也有過(guò)使用，稱(chēng)作柴胡桂姜湯，用于“治瘧寒多微有熱或但寒不熱，服一劑如神?！?/p>

1 柴胡桂枝干姜湯的病因病機(jī)

1.1 少陽(yáng)病，陽(yáng)氣郁滯，樞機(jī)不利 對(duì)于這個(gè)病機(jī)暢氏[2]總結(jié)認(rèn)為：本證是以氣郁為本，痰結(jié)是標(biāo)。少陽(yáng)為一身氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞紐，調(diào)節(jié)氣機(jī)的疏泄。一旦邪入少陽(yáng)，首先表現(xiàn)就是氣機(jī)疏泄失常形成的氣郁。脅下是少陽(yáng)經(jīng)循行之處，邪氣郁結(jié)于此，氣機(jī)不暢導(dǎo)致胸脅脹滿；邪正交爭(zhēng)于少陽(yáng)表里之間，正勝則熱，邪勝則寒，故寒熱交作，往來(lái)寒熱。故治以和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，方用柴胡湯加減[3]。以柴胡為君藥，主疏通少陽(yáng)，配合臣藥黃芩，清解少陽(yáng)邪熱，以除少陽(yáng)余熱，可以消除患者心煩、胸脅脹滿等少陽(yáng)郁熱表現(xiàn)。配合桂枝通陽(yáng)化氣，通達(dá)少陽(yáng)郁遏之氣機(jī)。栝樓根、牡蠣可生津潤(rùn)燥、利水散結(jié)，可以解決少陽(yáng)樞機(jī)不利所引起的水液代謝失常問(wèn)題。

1.2 太陰病，陽(yáng)氣內(nèi)虛，運(yùn)化失司 在原文中提到傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，必定會(huì)導(dǎo)致太陰陽(yáng)氣受損。在治療太陰虛寒證一般使用《金匱要略》中的人參湯，即理中湯。本方與人參湯主治雖然不同，但病機(jī)同都有太陰虛寒，皆用干姜溫中散寒[4]。劉渡舟教授[5]稱(chēng)其為“膽熱脾寒證” 中的脾寒證 。故治以溫陽(yáng)化飲，溫脾散寒[3]。桂枝通陽(yáng)化氣，配伍干姜、甘草補(bǔ)太陰脾、散中焦寒，配伍干姜、栝蔞根、牡蠣，溫散水飲，扶正祛邪。 在原文方后用法中提到[BF]：“[BFQ]初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。”初服煩，是因?yàn)楦山⒐鹬匮a(bǔ)的陽(yáng)氣還未透達(dá)三焦，陽(yáng)氣內(nèi)郁所致，再服之后藥力充足，陽(yáng)氣內(nèi)盈，且柴胡助少陽(yáng)疏散氣機(jī)，使得三焦氣化功能恢復(fù)，郁氣停飲隨之而散。 故本案患者服藥后可表現(xiàn)為：周身微微出汗且汗質(zhì)黏膩，汗出之后周身輕松，胸悶、口渴、皮膚干燥等癥緩解。方中諸藥配合，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，使病患一藥而解。

1.3 樞機(jī)不利，痰飲內(nèi)停 因此觀點(diǎn)尚待討論，故不在此處詳述，將于下文論述。

2 柴胡桂枝干姜湯的“痰飲”

2.1 歷代醫(yī)家觀點(diǎn) 先不論此痰飲是何病理產(chǎn)物，歷代觀點(diǎn)最大的出入就是關(guān)于“小便不利， 渴而不嘔”這個(gè)癥狀是否是痰飲所引起的，大部分認(rèn)為是水飲內(nèi)停所致，而也有人認(rèn)為其是津液虧虛而非水飲內(nèi)停。成無(wú)己在其《注解傷寒論》中指出：“津液不足而為渴，苦以堅(jiān)之，瓜蔞之苦，以生津液。”汪琥在《傷寒論辯證廣注》中記載道：“若心下悸而具煩，是為津液少而燥熱，非水蓄也，故留黃芩而不加茯苓。 ”許宏的《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》、吳謙的《訂正傷寒論注》中都認(rèn)為心煩、口渴、小便不利是津液虧虛的表現(xiàn)[6] ?！端貑?wèn)·靈蘭秘典》原文中：三焦者，決瀆之官，水道出焉。少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦決瀆失職，水液代謝失常而形成水飲之邪。 正如劉完素[7]《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》所說(shuō)：“所謂結(jié)也，怫郁而氣液不能宣通也。”原文雖沒(méi)有明確痰飲內(nèi)停的理念，但氣液不通也是必然會(huì)造成痰飲內(nèi)停。三焦樞機(jī)不利，決瀆失職，水液代謝失常水飲內(nèi)停；午后陽(yáng)氣偏盛，活動(dòng)汗出后也可以助陽(yáng)行氣，使三焦氣化功能微復(fù)，痰飲微散，故患者得舒；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣最為充足，故但頭汗出；心煩，頭汗出者，陽(yáng)氣郁而不暢，汗出不徹，故汗出而煩躁[3]。

2.2 時(shí)代探究及筆者對(duì)痰飲的認(rèn)識(shí) 《傷寒論》為東漢末年張仲景所著漢醫(yī)經(jīng)典著作，故究其時(shí)代可發(fā)現(xiàn)在此時(shí)期血吸蟲(chóng)病嚴(yán)重，《三國(guó)志吳書(shū)周瑜傳》中曹操給孫權(quán)信中言：“赤壁之役，值有疾病，孤燒船自退，橫使周瑜虛獲此名?！崩钣阉蒣8]認(rèn)為，信中所說(shuō)的疾病就是血吸蟲(chóng)病。血吸蟲(chóng)病在中國(guó)只有南方才有，并且以湖南、湖北為重疫區(qū)，以秋季疫情最為嚴(yán)重，分為急性、慢性和晚期三種，而曹操的軍隊(duì)患上的正是急性血吸蟲(chóng)病。

因當(dāng)時(shí)的肝膽疾病較多，這也就促使了少陽(yáng)證理論和臨床應(yīng)用的完善，小柴胡及其變方運(yùn)用的非常普遍，仲景《傷寒論》中少陽(yáng)病篇非常完善。且仲景論述的癥狀多是具體存在的臨床表現(xiàn)，且一般提出的每一個(gè)癥狀都是非常有意義的，所以可以明確“小便不利，渴而不嘔”是真實(shí)的臨床表現(xiàn)，不是可有可無(wú)的附加癥狀。柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的變證方，而且歷代醫(yī)家皆同意其病機(jī)為少陽(yáng)病，陽(yáng)氣郁滯，樞機(jī)不利；太陰病，陽(yáng)氣內(nèi)虛，運(yùn)化失司，存在最大爭(zhēng)議的就是有無(wú)痰飲，若有痰飲這個(gè)痰飲又該如何解釋?zhuān)蓪?duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的何種疾病何種癥狀表現(xiàn)。劉渡舟[9]教授用本方來(lái)治療少陽(yáng)病兼太陰虛寒病證，即其所說(shuō)膽熱脾寒證，膽熱所以口苦咽干、心煩、胸脅脹滿等癥；脾寒所以便溏、腹瀉、腹脹、納食減少等癥。本方可適用于各種慢性肝膽疾病、肝硬化腹水見(jiàn)膽熱脾寒者；肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陽(yáng)黃者加梔子柏皮湯； 陰黃者加茵陳五苓散；脾腎陽(yáng)虛者加紅參、附子、肉桂溫補(bǔ)脾腎。

結(jié)合時(shí)代背景加之后世名家對(duì)柴胡桂枝干姜湯的臨床應(yīng)用及其療效，可以明確本方最早運(yùn)用最多的是血吸蟲(chóng)引起的各種肝膽疾病，加之牡蠣、天花粉逐飲開(kāi)結(jié)的藥物運(yùn)用，在臨床運(yùn)用可以治療肝硬化，同時(shí)因?yàn)闁|漢末年的醫(yī)療水平的原因，故一般血吸蟲(chóng)治療到醫(yī)家手里都已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的階段，肝硬化的幾大癥狀中最直觀的表現(xiàn)就是引起腹水以及下肢水腫。故筆者推斷“小便不利，渴而不嘔”此癥狀就是由于痰飲所致，而此痰飲的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表現(xiàn)就是血吸蟲(chóng)肝硬化所引起的腹水以及下肢水腫。

3 小結(jié)

筆者通過(guò)文獻(xiàn)梳理認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯痰飲確有其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理的對(duì)應(yīng)，但究其根本是為探討其在當(dāng)時(shí)的臨床應(yīng)用，時(shí)代改變，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及疾病的改變，都決定了經(jīng)方的研究不應(yīng)當(dāng)只關(guān)注某一個(gè)方藥具體運(yùn)用于某個(gè)疾病。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)經(jīng)典并跳出經(jīng)典的框架，靈活的應(yīng)用每一個(gè)方每一味藥。雖筆者認(rèn)為當(dāng)時(shí)柴胡桂枝干姜湯多應(yīng)用于血吸蟲(chóng)病引起的肝硬化腹水及下肢水腫，但是絕對(duì)不意味著專(zhuān)方專(zhuān)用，本方可靈活運(yùn)用于太陰土虛、少陽(yáng)火郁引起的各種疾病，即陳慎吾先生所言“少陽(yáng)病兼見(jiàn)‘陰證機(jī)轉(zhuǎn)者用之最恰”，有無(wú)痰飲皆可。

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（收稿日期：2017-05-17 編輯：程鵬飛）