此時(shí)患者來(lái)到我們科室進(jìn)一步治療，考慮患者既往已經(jīng)接受了手術(shù)+TACE+索拉非尼+中藥治療，總體評(píng)估是疾病進(jìn)展（PD）。我們科室組織進(jìn)行肝癌MDT團(tuán)隊(duì)討論，下一步建議行TACE+靶向+中藥聯(lián)合治療。

2016-05-06，術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移第3次TACE，術(shù)中對(duì)肝動(dòng)脈，膈動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈進(jìn)行造影，發(fā)現(xiàn)腫瘤染色明顯，對(duì)肝動(dòng)脈、膈動(dòng)脈給予化療栓塞，對(duì)支氣管動(dòng)脈給予灌注化療（圖1）。術(shù)后10天，甲胎蛋白AFP從術(shù)前的1210 ng/mL降至739 ng/mL。

圖1、術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移第3次TACE

2016-07-13，術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移進(jìn)行第4次TACE，這次術(shù)中，不僅對(duì)肝動(dòng)脈，膈動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈進(jìn)行造影化療栓塞，同時(shí)對(duì)腹壁的轉(zhuǎn)移灶供血?jiǎng)用}，肋間第10動(dòng)脈進(jìn)行化療栓塞。然而術(shù)后，AFP一直維持＞1210 ng/mL。患者目前的病情評(píng)估為再一次進(jìn)展（PD），于是在2016-10-10，將分子靶向藥物索拉非尼改為阿帕替尼250 mg，qd。

2016-11-10，改用阿帕替尼后1月影像學(xué)檢查見(jiàn)腹部相應(yīng)層面，腹壁，腹腔內(nèi)，肝內(nèi)病灶同樣在增多，增大。但我們考慮兩個(gè)因素，首先，這里的影像學(xué)評(píng)估有個(gè)缺陷，我們?cè)诟挠冒⑴撂婺崆凹?016-10-10沒(méi)有留下影像學(xué)資料，或許患者此時(shí)的病灶已經(jīng)較2016-07-12進(jìn)展更多，這樣一個(gè)月后病灶已經(jīng)獲得控制；第二，患者僅僅在更換阿帕替尼后一個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，不能就此判斷此藥無(wú)效，因此我們建議患者繼續(xù)使用。

2017-03-07，術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移4次TACE ，改用阿帕替尼后5月從影像比較圖可以看出，患者胸部病灶是穩(wěn)定的，腹部相應(yīng)層面腫瘤病灶縮小、減少（圖2）。

圖2、術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移4次TACE改用阿帕替尼后5月病灶變化

圖3、術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移4次TACE改用阿帕替尼后8月病灶增多增大

患者肺部腹部病灶再次出現(xiàn)了復(fù)發(fā)增多，增大（圖3）?；颊咴诟挠冒⑴撂婺?50 mg, qd后，無(wú)疾病生存時(shí)間（PFS）達(dá)到了7個(gè)月，再一次出現(xiàn)疾病進(jìn)展，進(jìn)一步上調(diào)靶向藥物阿帕替尼劑量為425 mg，qd。

圖4、術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移4次TACE改用阿帕替尼425mg后3.5月病灶變化

從影像學(xué)圖片比較可以看出，患者胸部和腹部的相應(yīng)層面病灶出現(xiàn)了減少，縮小?；颊咴诟挠冒⑴撂婺?25 mg、qd后，無(wú)疾病生存時(shí)間（PFS）達(dá)到3個(gè)月，然而靶向藥物增加劑量時(shí)，在出現(xiàn)療效的同時(shí)，副作用也相應(yīng)增加，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的腹瀉（圖4）。在給患者對(duì)癥治療腹瀉的副作用時(shí)，患者因腦轉(zhuǎn)移在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行伽馬刀治療過(guò)程中不幸離世。

專家討論分析：在作用靶點(diǎn)上，阿帕替尼的VEGF-2， IC50值是索拉非尼的50倍，這可能是阿帕替尼優(yōu)于索拉非尼的主要原因。可以考慮根據(jù)動(dòng)態(tài)活檢檢測(cè)、基因檢測(cè)，來(lái)調(diào)整靶點(diǎn)不同的靶向藥物，當(dāng)索拉非尼治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮使用更高級(jí)別的靶向藥物。