劉強(qiáng)教授

劉強(qiáng)教授訪談

《腫瘤瞭望》：祝賀“南方乳腺癌論壇”勝利召開，本次會議緊隨SABCS大會，適逢年底總結(jié)和來年展望，您能否為大家簡單總結(jié)下本次論壇的精彩內(nèi)容？

劉強(qiáng)教授：本次大會可以說是名家云集，全國各地很多專家非常踴躍地來參加，現(xiàn)場座無虛席，而且線上還有很多人同步觀看了這次學(xué)術(shù)盛會，到下午六點(diǎn)多還有1800多人在線。這次會議有一些特點(diǎn)，在會議議程的設(shè)置上，首先我們設(shè)置了國內(nèi)第一次全面深入的新輔助的大討論，分成六個環(huán)節(jié)三個小時，但是我們在討論的時候覺得三個小時還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這么一個非常重要的話題如果要面面俱到的話，我們恐怕要開兩三天的專題會才能夠討論得非常充分。不管怎樣，三個小時的討論，已經(jīng)是國內(nèi)專門針對這個專題討論時間最長的一次，而且是由廣東省六位教授來負(fù)責(zé)引導(dǎo)并組織，來自全國的專家來參與的非常熱烈的討論。

上午還有一個名家講堂，由邵志敏教授來給大家做新輔助化療的共識與爭議的主題演講，更進(jìn)一步對新輔助這個內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)的發(fā)言。會上還有好幾位名家做了非常精彩的發(fā)言，后面的環(huán)節(jié)是一個非常接地氣的環(huán)節(jié)，關(guān)于乳腺癌病人化療方案個體化的選擇。我們分別針對HER2陽性與HER2陰性乳腺癌進(jìn)行了主題演講和充分討論。對于每一個病人，每個醫(yī)生會有方案優(yōu)劣的比較和選擇，但不是所有醫(yī)生都會給病人選擇一致的方案。這個環(huán)節(jié)所討論的是每個醫(yī)生給病人選擇化療方案的時候，有哪些考慮點(diǎn)，為什么A方案勝過B方案，我覺得這樣的交流是非常好的。此外，當(dāng)天下午還有一個圣安東尼奧的最新的會議快遞，也是圣安東尼奧以及乳腺癌全年各個治療領(lǐng)域的總結(jié)，這是本次會議的內(nèi)容。

《腫瘤瞭望》：本次SABCS大會上，Katherine研究再次將新輔助治療的話題帶到熱議中，新輔助經(jīng)過幾十年的臨床實(shí)踐，目前存在哪些共識和爭議？

劉強(qiáng)教授：我認(rèn)為乳腺癌將來有可能走入一個全面新輔助治療時代，也就是說我們將來也許對于每個乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療模式是新輔助治療，而不是輔助治療，因?yàn)檫@樣能夠使患者的治療更個體化，能夠最大程度地獲益于其制定的治療方案。不僅僅是對于HER2陽性和三陰性乳腺癌，對于激素受體陽性乳腺癌，兩個星期的新輔助內(nèi)分泌治療也可以判斷病人對于內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性。也就是說，我們不用等到治療五年甚至十年才知道不復(fù)發(fā)就是敏感，復(fù)發(fā)就是耐藥了，而是兩周的時間我們就可能知道腫瘤對治療的反應(yīng)。這當(dāng)然說的是將來，這個時間也許是十年，或者更短，或者更長。相信會有一天，我們針對乳腺癌病人的治療，新輔助治療（化療或者內(nèi)分泌+靶向）才是首選。

大家目前廣泛接受的是新輔助化療適應(yīng)癥仍是對于局部晚期乳腺癌的應(yīng)用，或者是對于有輔助化療指征又有強(qiáng)烈保乳需求的患者，我們用新輔助化療來降期，這一點(diǎn)是沒有任何爭議的。不過這一點(diǎn)在國際上并不完全一致，比如說在德國，德國是全世界新輔助做的最多最好的地方，一公分以上的三陰乳腺癌或者是HER2陽性乳腺癌幾乎都是常規(guī)做新輔助治療。我們國內(nèi)對于這一點(diǎn)爭議非常大，如果說腫瘤才一公分多一點(diǎn)，到底有沒有必要去做新輔助？在國內(nèi)更多的共識是HER2陽性乳腺癌或者三陰乳腺癌的pCR率比較高，能夠更多的從新輔助化療中獲益，這一點(diǎn)毫無疑問。這些病人達(dá)到pCR的可能性高一些，而且我們可以由此來判斷預(yù)后，這也是近年來越來越關(guān)注的點(diǎn)。但到底多大的HER2陽性或者三陰乳腺癌需要選擇新輔助，國內(nèi)更廣泛的共識可能是至少2cm以上。

Katherine這個研究就是對于HER2陽性乳腺癌，如果新輔助不能夠達(dá)到PCR，預(yù)示病人預(yù)后欠佳，我們通過術(shù)后加強(qiáng)版的輔助治療，常規(guī)版是給滿一年的曲妥珠單抗，而加強(qiáng)版是把曲妥珠單抗換成T-DM1，T-DM1就是曲妥珠單抗的基礎(chǔ)上偶聯(lián)一個化療藥物，副作用很小，但是療效卻是非常突出。在那些沒有pCR的患者中，如果只是用標(biāo)準(zhǔn)的曲妥珠單抗治療一年，它的復(fù)發(fā)幾率是23%，而加強(qiáng)版降到了12%，幾乎降了一半。這當(dāng)然是一個非常好的結(jié)果。所以這個結(jié)果聯(lián)合前年公布的CREATE-X研究就告訴我們，其實(shí)新輔助治療在HER2陽性和三陰性乳腺癌不但pCR率高，降期最好，而且能夠明顯預(yù)測預(yù)后，還能夠針對那些預(yù)后不好的患者有針對性的應(yīng)用加強(qiáng)版的治療措施，從而進(jìn)一步提高療效。我想這一點(diǎn)是這次圣安東尼奧大會的非常大的亮點(diǎn)，而這一點(diǎn)也更堅(jiān)定了我們對于新輔助治療價(jià)值的認(rèn)可。但是新輔助治療不是說沒有爭議，肯定有爭議，而且爭議還不小，我國乳腺專業(yè)的各個專業(yè)委員也會在2019年?duì)幦∮懻摮鲆粋€關(guān)于新輔助治療的共識，以更好地指導(dǎo)中國廣大乳腺科醫(yī)生的對于新輔助治療的臨床實(shí)踐。

《腫瘤瞭望》：目前乳腺癌新輔助治療的適應(yīng)癥或者臨床價(jià)值主要有哪些？HER2陽性和TNBC等侵襲性較強(qiáng)的乳腺癌是否更強(qiáng)調(diào)新輔助治療？

劉強(qiáng)教授：新輔助治療不單是新輔助化療，還包括新輔助內(nèi)分泌治療，但是目前在國內(nèi)主要開展的是新輔助化療，新輔助內(nèi)分泌治療目前主要是用于一些年齡比較大、腫瘤生長比較緩慢和ER陽性的患者，來做新輔助內(nèi)分泌治療。新輔助化療對于HER2陽性和三陰性乳腺癌來說反應(yīng)率是比較高的，HER2陽性中達(dá)到pCR的比例可以高達(dá)30~60%以上，三陰性乳腺癌也可以高達(dá)至少20~30%，新輔助化療能不能夠達(dá)到pCR又可以告訴我們病人對化療方案的敏感程度怎樣以及術(shù)后是否需要通過加強(qiáng)治療來改善病人預(yù)后，所以針對HER2陽性和三陰性乳腺癌來說，腫瘤大于兩公分是可以考慮去做的。盡管不是所有病人都要做，但是至少可以認(rèn)真考慮，或者給病人推薦，當(dāng)然要根據(jù)病人具體情況判斷是不是適應(yīng)癥之一。

對于ER陽性的病人來說，luminal A型的患者pCR率太低，大概也就是5%左右，而且有沒有pCR跟遠(yuǎn)期預(yù)后沒有關(guān)系。所以對于luminal A型患者來說，我們可以用來縮瘤降期，但是敏感性是有限的。對于luminal B型病人，其實(shí)中國luminal B型的病人非常多，占乳腺癌病人的相當(dāng)一大部分。對于luminal B型的病人來說，pCR率也比較低，大概10~15%，腫瘤縮小的比例還是相當(dāng)高，至少一半以上的病人都可以達(dá)到腫瘤的明顯縮小。所以對于有保乳需求的患者，新輔助化療用來縮瘤降期是沒有問題的。有沒有達(dá)到pCR與遠(yuǎn)期預(yù)后還是有明顯的相關(guān)性，但是因?yàn)樗黳CR率太低，所以我們往往不會把追求pCR作為做這類患者新輔助治療的目的，這就是剛剛說的適應(yīng)癥的選擇。  

《腫瘤瞭望》：本次SABCS 上，Katherine研究提供了對于新輔助未達(dá)到pCR患者后續(xù)輔助強(qiáng)化治療的依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，新輔助治療是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)獲得pCR后乘勝追擊，還是見好就收？如何把握正確的手術(shù)時機(jī)？達(dá)到或未達(dá)到pCR的患者又應(yīng)該如何強(qiáng)化后續(xù)輔助治療？

劉強(qiáng)教授：首先pCR是一個病理概念，也就是說我們目前一定是把腫瘤切出來看，已經(jīng)沒有癌細(xì)胞殘留才叫PCR。即使影像學(xué)看不到任何腫物，但是切出來可能還是有浸潤癌細(xì)胞的，這樣不能稱為pCR。例如我們昨天MDT討論了一個病例，影像學(xué)包括磁共振上完全是陰性的，但手術(shù)的時候切出來做病理化驗(yàn)還是有1.7公分大小的癌組織。所以就手術(shù)的時機(jī)來說，除非病人有不可耐受的副作用，或者是一些其他的原因急需手術(shù)，如果是HER2陽性和三陰性乳腺癌，我們不單希望看到腫瘤縮小，同時希望看到病人經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)全程新輔助治療之后能否達(dá)到PCR，這樣才能夠根據(jù)Katherine或CREATE-X研究去選擇是否需要加強(qiáng)版的輔助治療。

除了病人有不可耐受的副作用，或者是不愿意繼續(xù)打下去，我們應(yīng)該把標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療方案全部在術(shù)前做完才去做手術(shù)。當(dāng)然還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，如果病人有PD，不管是一個療程之后，還是兩個療程之后，都要盡快更改方案或者是馬上手術(shù)，PD是不在考慮范圍，但是SD也就是腫瘤縮小不明顯的情況下，就不要過早的去更換方案。腫瘤的縮小其實(shí)大多數(shù)是在新輔助化療的第二個療程后期或第三個療程前期，所以一般建議是至少2到3個療程之后，功能影像學(xué)上SD可以考慮更改方案，不然應(yīng)該是要按照預(yù)期流程完成標(biāo)準(zhǔn)的新輔助治療，這樣才能將pCR的價(jià)值充分體現(xiàn)出來。