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近些年，人口老齡化問題日益突出，我國第六次人口普查數(shù)據(jù)表明:60歲及以上人口占13.26%，顯然我國已經(jīng)快速步入老齡社會(huì)。我國老年人群高血壓的患病率高，衛(wèi)生部2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國老年人群高血壓的患病率約為49%。老年高血壓患者 發(fā)生重要臟器的器質(zhì)性病變?nèi)绻谛牟?、腦卒中、 腎功能衰竭、缺血性眼病以及外周血管疾病較為常見，是老年患者致死以及致殘的主要原因之一。老年人具有與年輕人不同的生理病理特點(diǎn)，故老年高血壓的臨床特點(diǎn)、生理病理特點(diǎn)均 具有一定特殊性，具有單純收縮期高血壓多見，血壓波動(dòng)較 大，體位性低血壓和餐后低血壓常見，與多種疾病并存以及并發(fā)癥多等特點(diǎn)。文章以老年高血壓病的獨(dú)有特點(diǎn)為主線，討論老年高血壓病的西醫(yī)生理病理特點(diǎn)以及中醫(yī)病因病機(jī)，以饗同道。 1.收縮壓增高為主，脈壓增大 老年高血壓病具有特殊的臨床特點(diǎn)，即收縮壓水平逐 漸升高，而舒張壓水平有逐漸降低的趨勢(shì)。單純收縮期高血壓( ISH) 是老年高血壓最為常見的類型，美國預(yù)防、檢 測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告中指出，60 歲以上的高血壓患者中有2/3為單純收縮期高血壓。 老年高血壓這種獨(dú)有的特點(diǎn)主要緣于老年人血管的增齡性改變，即血管動(dòng)脈粥樣硬化的不斷發(fā)展。大量流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，收縮壓與心腦腎等人體質(zhì)量要器官損害密切相關(guān)。 1.1.西醫(yī)機(jī)制分析 老年高血壓病以收縮壓增高為主這一特點(diǎn)主要緣于動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈彈性減低，以及血管重建導(dǎo)致動(dòng)脈血管順應(yīng)性下降。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年高血壓患者全身血管尤其是動(dòng)脈血管發(fā)生諸多病理改變: 鈣質(zhì)沉積使得血管壁彈性纖維減少；高血壓、糖尿病等多種原因?qū)е卵軆?nèi)皮受損，內(nèi)膜下炎癥細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致斑塊形成，動(dòng)脈管腔有效血液循環(huán)面積下降；動(dòng)脈硬化引起波反射提前到達(dá)，導(dǎo)致血管遲發(fā)的收縮期波峰出現(xiàn)。另一方面，當(dāng)心臟舒張時(shí)，不能通過動(dòng)脈彈性的回縮力維持血液對(duì)血管的壓力，導(dǎo)致舒張壓降低。 以上諸多病理改變最終導(dǎo)致老年高血壓患者脈壓增大。 1．2.中醫(yī)病機(jī)分析 老年高血壓往往病程較長(zhǎng)，控制不良。中醫(yī)病機(jī)由初期的肝火旺盛之實(shí)證逐漸演變?yōu)殛幪撽柨褐咎摌?biāo)實(shí)證。老年高血壓的主要特點(diǎn)之一就是脈壓增大，這種收縮壓逐漸增加和舒張壓逐漸下降的趨勢(shì)恰恰體現(xiàn)了老年高血壓為本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。本虛體現(xiàn)在氣血陰陽的虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，順應(yīng)性降低，標(biāo)實(shí)體現(xiàn)在痰濁、瘀血等病理因素。研究表明老年單純收縮期高血壓患者屬痰濕壅盛型者，在頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度最大值的異常和頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率最明顯，提示痰濁等病理因素在老年單純收縮期高血壓患者中有內(nèi)在的病理基礎(chǔ)。 以上分析在老年高血壓患者的臨床治療上具有一定指導(dǎo)意義：收縮壓高、脈壓大的現(xiàn)象表明患者處于陰陽失衡的狀態(tài)，《素問·至真要大論》云“氣之復(fù)也，和者平之，暴者奪之，皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數(shù)，以平為期，此其道也”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治”。針對(duì)本虛，治療上注重糾正氣血陰陽的偏頗，尤其是針對(duì)老年患者的“心氣、心陽”的虧虛，注重益氣溫陽，恢復(fù)心主血脈的功能，提高血脈順應(yīng)性。針對(duì)標(biāo)實(shí)，祛痰化瘀，清除體內(nèi)病理產(chǎn)物。有學(xué)者采用益氣養(yǎng)陰，溫陽活血法治療單純收縮期高血壓，可在收縮壓降低的同時(shí)，舒張壓基本穩(wěn)定在60mmHg以上，也有學(xué)者運(yùn)用溫陽補(bǔ)腎湯治療老年高血壓，結(jié)果顯示中醫(yī)藥在改善患者中醫(yī)證候方面有優(yōu)勢(shì)，并對(duì)老年單純收縮期高血壓患者有一定的降壓作用。這種標(biāo)本兼治的理念，體現(xiàn)中醫(yī)藥在老年高血壓的治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)。 2.血壓波動(dòng)大，晨起高血壓和餐后低血壓常見 老年人血壓波動(dòng)較大指老年人一天之中血壓波動(dòng)較大，如晨峰高血壓以及餐后低血壓，也泛指老年人血壓一年四季有較大的波動(dòng)。老年高血壓患者血壓波動(dòng)性即血壓變異性( BPV) 增高是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓變異性較大?？蓪?dǎo)致惡性室性心律失常、心肌梗塞以及腦卒中 等重要靶器官損害。一項(xiàng)日本主導(dǎo)的臨床試驗(yàn)表明: 60歲以上的老年高血壓患者平均隨訪34個(gè)月，結(jié)果提示血壓的變異性與心血管事件發(fā)生率成正比。
2．1.西醫(yī)機(jī)制分析 隨著老年高血壓患者年齡增長(zhǎng)，血管的增齡性改變導(dǎo) 致動(dòng)脈壁彈性降低，血管順應(yīng)性降低。老年高血壓患者血管壓力感受器的敏感性減低，致使血壓調(diào)節(jié)機(jī)制異常，諸多原因使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)系列波動(dòng)。 另外，老年患者情緒的變化使得交感神經(jīng)和ＲAAS系統(tǒng)一過性過度激活；氣溫的變化導(dǎo)致血管的異常收縮和舒張；患者用餐后導(dǎo)致體內(nèi)血液的重新分布，外周血流分布減少，這些都是導(dǎo)致老年人血壓波動(dòng)較大的原因。 2．2.中醫(yī)病機(jī)分析 2．2.1. 情志是老年高血壓發(fā)病及血壓波動(dòng)的重要致病因素 老年人生活閱歷豐富，生活經(jīng)受種種波折，又往往合并認(rèn)知功能障礙，以上綜合因素導(dǎo)致老年高血壓病患者情緒無常。另一方面，由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的特殊性，空巢老人比例增加，加之老年人家庭生活錯(cuò)綜復(fù)雜，也可導(dǎo)致老年人情志活動(dòng)的失常。 經(jīng)典的中醫(yī)理論認(rèn)為：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，情志影響五臟功能，導(dǎo)致人體氣血陰陽失調(diào)而發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)》指出:“怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，其中“憂、思”最為常見，老年高血壓患者由于種種原因憂思過度，憂思傷脾，脾虛則氣血無所化生，或脾病及腎，脾腎陽虛，或病及肝腎，陰虧于下，虛陽亢于上，體現(xiàn)出老年高血壓的本虛特點(diǎn)；同時(shí)脾虛所致痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致痰瘀等標(biāo)實(shí)。由此可見情志因素可導(dǎo)致老年高血壓患者血壓波動(dòng)及其相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。這就要求在老年高血壓的治療過程中注重“恬淡虛無， 真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”這一理念。 2.2.2.四季的更迭也是導(dǎo)致老年人血壓波動(dòng)較大的另一 個(gè)重要原因 老年人的氣血活動(dòng)伴隨四季的變化也是不斷變化的?！妒酚洝吩弧胺虼荷拈L(zhǎng)秋收冬藏，此天道之大經(jīng)也”。陽在外，陰在內(nèi)，陰陽各司其職是維持人體血壓的內(nèi) 在基礎(chǔ)。春夏陽氣盛而陰氣衰，氣血趨于體表，血壓偏低；秋冬季節(jié)則陽氣衰而陰氣盛，陽氣收于內(nèi)，陰陽交爭(zhēng)于里，故血壓升高。此外寒性收引，經(jīng)脈拘急也必然導(dǎo)致血壓升高。 研究表明：老年高血壓病腎虛證組血壓負(fù)荷明顯增高，預(yù)示著血壓波動(dòng)更明顯， 臨床應(yīng)重視血壓的穩(wěn)定性及靶器官損害的早期防治。中醫(yī)“補(bǔ)虛瀉實(shí)” 的治療理念恰恰適用于老年高血壓血壓變異性大的這一特點(diǎn)，即根據(jù)氣血津液的盛衰，陰陽虛實(shí)的偏頗，結(jié)合痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)產(chǎn)物，采用“實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之”的治法，調(diào)整陰陽平衡。中醫(yī)診病的整體觀念和“天人合一”學(xué)說，可以解釋老年高血壓病患者的諸多特點(diǎn)，因時(shí)、因地、因人的三因?qū)W說為老年人高血壓異常變異的特點(diǎn)提供了新的研究思路。 3.容易發(fā)生體位性低血壓 體位性低血壓是指老年患者從臥位到直立體位的3min內(nèi)，有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，同時(shí)伴收縮壓下降≥20 mmHg或者舒張壓下降≥10 mmHg。 3．1.西醫(yī)機(jī)制分析 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生增齡性退行病變，ＲAAS系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力顯著下降，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，β受體敏感性也降低，以上諸多原因決定血壓自我調(diào)節(jié)能力較差。同時(shí)，老年人體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓的壓力感受器的敏感性減退，當(dāng)體位發(fā)生變化時(shí)，壓力感受器對(duì)血壓的自我調(diào)節(jié)作用減弱，從而導(dǎo)致體位性低血壓。 3．2.中醫(yī)病機(jī)分析 中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為：肝主藏血。人體內(nèi)血液在特定時(shí)期的血液重新分布有賴于肝臟的疏泄功能與肝藏血的功能的動(dòng)態(tài)平衡。人至老年，腎陰虧虛，水不涵木，肝腎同病，肝臟藏血功能與疏泄功能的失衡，必然導(dǎo)致老年人體位變化時(shí)血液重新分布的調(diào)節(jié)異常，進(jìn)而導(dǎo)致體位性低血壓。 4.血壓晝夜節(jié)律變異性的異常 4．1.西醫(yī)機(jī)制分析 血壓變異性指一段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。人體正常狀態(tài)下，一天的血壓波動(dòng)可呈“雙峰一谷”的杓型血壓節(jié)律，即晝高夜低型，其作用機(jī)制與神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)相關(guān)。 老年人晝夜血壓的變異性與非老年高血壓的患者有很大區(qū)別，老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。由于諸多原因，老年高血壓患者神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異常，所以晝夜血壓的“杓型”規(guī)律出現(xiàn)異常。老年高血壓患者非杓型或超杓型血壓發(fā)生率均較高，血壓變異性增高加劇內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)及心肌細(xì)胞凋亡，引起心血管重構(gòu)，長(zhǎng)此以往造成心、腦、腎等靶器官損害。 4．2.中醫(yī)病機(jī)分析 中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天、地、人三位一體，子午流注學(xué)說可以解釋人體氣血陰陽的動(dòng)態(tài)變化。正常人體內(nèi)氣血的運(yùn)行順應(yīng) 自然界的陰陽消長(zhǎng)，陰陽互根與相互轉(zhuǎn)化決定一天內(nèi)人體的氣血津液是動(dòng)態(tài)變化的?！白訒r(shí)陽生、午時(shí)陰長(zhǎng)”是“重陰必陽”和“重陽必陰”的理論基礎(chǔ)。老年高血壓患者陰虛陽亢證居多，白晝體內(nèi)陽氣增長(zhǎng)，與體內(nèi)之虛陽相搏，血壓波動(dòng)相對(duì)增大，傍晚至夜晚，陰氣漸盛，但體內(nèi)陰虧，“午時(shí)陰長(zhǎng)”規(guī)律消失，陰陽無力制約，故虛陽外越，導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大。另一方面， 《內(nèi)經(jīng)》云“肝主藏血，人臥則血?dú)w于肝”，由于老年人陰陽失調(diào)，“夜不得臥” ，故而血液夜間也無法內(nèi)藏于肝，經(jīng)脈氣血如白晝旺盛，所以失去正常人體血壓的 “杓型”規(guī)律。另一方面，老年五臟六腑功能衰退，氣血津液代謝失常，痰濁、瘀血內(nèi)生，痰瘀互阻，這種本虛、標(biāo)實(shí)的相互影響，必然導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律的異常。 5 常與多種疾病并存， 并發(fā)癥多 5．1.西醫(yī)機(jī)制分析 老年高血壓病患者病程通常較長(zhǎng)，故常常多種疾病并存，如糖尿病、血脂異常、 認(rèn)知功能障礙以及肝腎功能減退等。有研究表明老年人群自由基產(chǎn)生過多，血漿中的脂質(zhì)過氧化加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，必然加重老年高血壓病，從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。這一臨床特點(diǎn)與青壯年高血壓顯著不同。同時(shí)，老年高血壓控制不良可引起靶器官損害，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、腦卒中、外周血管病、眼病等并發(fā)癥。 5．2.中醫(yī)病機(jī)分析 老年高血壓發(fā)病和發(fā)展處于不斷的演變過程之中，《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見”，“天癸竭，精少，腎臟衰”，腎精不足，髓海空虛，頭竅失榮出現(xiàn)眩暈。故老年高血壓病“腎虛”貫穿其發(fā)病始終 。老年人臟腑功能衰退，由于五臟相生、相克等關(guān)系，常常由一臟影響多臟，或多臟相互影響，老年高血壓的病機(jī)演變過程是由實(shí)轉(zhuǎn)虛，至后期以虛為主，虛實(shí)夾雜，病位以肝腎為主，涉及心、肝、脾、腎四臟。同時(shí)風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素之間也常常相互影響和轉(zhuǎn)變。有研究表明老年高血壓患者以腎精不足和瘀血阻絡(luò)兩證型多見。 老年高血壓病機(jī)復(fù)雜，在疾病的發(fā)展過程中，病機(jī)始終處于動(dòng)態(tài)的變化。老年高血壓病患者初期多以眩暈或者頭痛為主癥，至后期氣血津液的功能失調(diào)以及相互影響作用，變證叢生，則可能發(fā)展為中風(fēng)、胸痹心痛、水腫、關(guān)格等疾病。如腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，可致中風(fēng)；痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物可致胸痹心痛；心腎陽虛，水液代謝失常，水飲上凌心肺，亦可致喘證；氣滯血瘀，脈絡(luò)損傷，血溢脈外，可引發(fā)腦出血?；陉庩枌W(xué)說以及氣血津液學(xué)說的中醫(yī)治療理念對(duì)于老年高血壓的治療具有指導(dǎo)意義，其陰平陽秘的理念對(duì)于指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓病具有重要價(jià)值。 綜上所述，與青壯年高血壓不同，老年高血壓具有獨(dú)有的臨床特點(diǎn)，這些特點(diǎn)又是基于老年人特有的病理生理而形成。老年高血壓的臨床診治過程中，西藥降壓藥物具有降壓作用強(qiáng)且作用迅速的優(yōu)勢(shì)，因此老年高血壓的治療仍以西藥為主，但是仍存在諸多缺點(diǎn)如某些降壓藥物不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)期服用影響血脂、血糖以及電解質(zhì)代謝等。雖然 中醫(yī)、西醫(yī)的理論體系不同，但中西醫(yī)結(jié)合可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，中醫(yī)基本理論涵蓋“陰陽 ”、“氣血津液 ”、“天人合一 ”、“五 臟生克”等經(jīng)典學(xué)說，可以詮釋老年高血壓的獨(dú)有特點(diǎn)。老年高血壓的中醫(yī)證候規(guī)律與患者的性別、 年齡、飲食起居 習(xí)慣、病情輕重以及病程等因素相關(guān)。中醫(yī)“治未病”理論也可應(yīng)用于老年高血壓病的防治，無論是預(yù)防高血壓病的發(fā)生、發(fā)展，或是防治其并發(fā)癥，均可將“未病養(yǎng)生、防病于先；欲病救萌、防微杜漸；已病早知，防其傳變；病后調(diào)攝、防其復(fù)發(fā)”等中醫(yī)學(xué)術(shù)思想貫穿疾病的診治當(dāng)中， 以這些理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓病，在臨床治療過程中注重“調(diào)和氣血，補(bǔ)虛瀉實(shí)”，運(yùn)用中藥單味 藥物、復(fù)方中藥以及非藥物療法，?？墒盏綕M意的臨床療效。 |
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