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各位門靜脈高壓領(lǐng)域?qū)＜?、各位同道大家好，在本期門靜脈高壓1812月評(píng)中，我們檢索了18年11月期間，PubMed發(fā)表的門靜脈高壓診療領(lǐng)域文獻(xiàn)共7篇（診斷監(jiān)測(cè)4篇、多學(xué)科治療3篇）。 本期邀請(qǐng)到CHESS研究組：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科張?chǎng)┎┦俊⑽靼步煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科蔣安博士、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部鄭慧敏博士進(jìn)行聯(lián)合解讀。 1. 肝硬化門靜脈高壓治療靶點(diǎn)和試驗(yàn)設(shè)計(jì)的優(yōu)先次序 Abraldes JG, Trebicka J, Chalasani N, et al. Prioritization of Therapeutic Targets and Trial Design in Cirrhotic Portal Hypertension. Hepatology. 2018. 門靜脈高壓是肝硬化失代償?shù)闹饕蛩?，也是肝硬化患者死亡的主要決定因素。近日，Abraldes JG等在Hepatology雜志發(fā)表了關(guān)于門靜脈高壓治療靶點(diǎn)和試驗(yàn)設(shè)計(jì)的相關(guān)文章。 門靜脈高壓最初由肝內(nèi)血管阻力增加引起，隨后內(nèi)臟血管的擴(kuò)張導(dǎo)致流入量和心輸出量的增加促使門靜脈壓力的進(jìn)一步升高。降低肝硬化患者的門靜脈壓力可以帶來更好的臨床結(jié)局，去除肝硬化的病因可能會(huì)改善門靜脈壓力。然而，該過程可能十分緩慢，患者可能始終處于失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)中。此外，目前對(duì)于一些慢性肝病，例如非酒精性脂肪肝病，病因的治療尚不可行。因此，需要開發(fā)出專門針對(duì)降低門靜脈壓力的更好的治療方法。 一直以來，臨床實(shí)踐中主要方法是采用非選擇性β受體阻滯劑，通過減少門靜脈血流而發(fā)揮作用。近期，多種藥物（主要針對(duì)肝內(nèi)病變機(jī)制）在臨床前和早期臨床研究中顯示出可喜的前景，并且可以單獨(dú)或與非選擇性β受體阻滯劑協(xié)同作用以降低門靜脈壓力。 本文提出一個(gè)用于肝硬化和門靜脈高壓臨床試驗(yàn)（1、2和3期）的新框架，并強(qiáng)調(diào)優(yōu)先考慮的新靶點(diǎn)和藥物。討論重點(diǎn)放在代償期肝硬化患者。該文章總結(jié)了2018年1月在美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）行業(yè)討論會(huì)上臨床和轉(zhuǎn)化研究人員、監(jiān)管人員和行業(yè)合作伙伴間的相關(guān)討論。 簡(jiǎn)評(píng)丨祁小龍 CHESS 研究組 Baveno學(xué)術(shù)影響力不僅覆蓋整個(gè)歐洲，也輻射了全美。作為Baveno團(tuán)隊(duì)兩名核心成員，Guadalupe Garcia-Tsao（前AASLD主席）和Juan G. Abraldes（現(xiàn)AASLD門靜脈高壓組長(zhǎng)）在2018年初組織聯(lián)合全球門靜脈高壓領(lǐng)域?qū)＜摇⒄咧贫ㄕ吆推髽I(yè)合作者共同以此Position paper描繪了門靜脈高壓治療靶點(diǎn)和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的“藍(lán)圖”。 針對(duì)本文中新提出的概念或強(qiáng)調(diào)的理念，我簡(jiǎn)單總結(jié)如下： 1.肝硬化分為兩個(gè)主要臨床階段：代償期、失代償期。對(duì)于不同分期，肝硬化患者具有不同的預(yù)后、不同的病理機(jī)制以及不同的治療靶點(diǎn)。因此，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，代償期和失代償期肝硬化應(yīng)分別研究或獨(dú)立分析。 2.代償期肝硬化是一個(gè)較長(zhǎng)的階段（中位生存期約15年），組織學(xué)、影像學(xué)或肝臟彈性等證據(jù)可提示本階段的發(fā)生，此時(shí)不伴有任何的失代償事件（如腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病等）。根據(jù)門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，代償期可進(jìn)一步劃分為：輕度門靜脈高壓（mild portal hypertension，MPH）和臨床顯著性門靜脈高壓（clinically significant portal hypertension，CSPH）。不同于MPH的主要病理機(jī)制（肝內(nèi)阻力的增加），CSPH主要由于門靜脈血流量的增加而導(dǎo)致，且失代償事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比MPH高4倍。因此，非選擇性β受體阻滯劑通過降低血流量可以對(duì)CSPH產(chǎn)生更好的應(yīng)答效果。失代償期肝硬化是一個(gè)較短的階段（中位生存期約1.5年），以伴發(fā)失代償事件為臨床特點(diǎn)。 3.理論上來講，所有肝硬化患者的門靜脈壓力均會(huì)升高，肝靜脈壓力梯度（HVPG）>5 mmHg，然而數(shù)據(jù)顯示有不到10%的肝硬化患者（病理或臨床提示）HVPG正常，這可能是由于肝活檢取樣誤差或HVPG測(cè)定不準(zhǔn)導(dǎo)致，如球囊阻斷不充分、存在靜脈間交通支等。基線HVPG每升高1 mmHg會(huì)導(dǎo)致13%升高的失代償事件風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)很有價(jià)值。如受試者入組時(shí)限定了更高的基線HVPG，這將會(huì)在更短的時(shí)間和更少的樣本中，獲得更高比例的終點(diǎn)事件。 4.HVPG降低至12 mmHg以下或較基線下降幅度超過20%可以顯著減少再出血、腹水、肝性腦病和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HVPG較基線下降幅度超過10%可以減少靜脈曲張發(fā)生、首次出血和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，以上HVPG閾值更適用于非選擇性β受體阻滯劑（降低門靜脈血流藥物），不一定適用于其他作用機(jī)制（如降低肝內(nèi)阻力）的藥物。后者對(duì)于門靜脈壓力的降低和靜脈曲張出血的防治可能作用有限，但仍然可以通過改善肝臟灌注帶來生存獲益。 5.通過上述量化標(biāo)準(zhǔn)，受試者被分為“應(yīng)答者”和“非應(yīng)答者”兩類，這可能會(huì)低估了藥物的療效。盡管“應(yīng)答者”有更好的臨床結(jié)局，但這一判定標(biāo)準(zhǔn)并沒有納入敏感性的考量，且忽視了那些因沒有達(dá)到閾值而帶來的臨床獲益。國(guó)際著名Timolol研究通過納入沒有靜脈曲張的代償期肝硬化患者并進(jìn)行HVPG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：HVPG每升高（或降低）1 mmHg，失代償事件或死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（或降低）19%。 6.HVPG的動(dòng)態(tài)變化被推薦作為門靜脈高壓藥物臨床試驗(yàn)的替代終點(diǎn)，這不僅考慮了代償期肝硬化發(fā)生失代償事件的總體比例不高，同時(shí)也符合美國(guó)FDA對(duì)于加速藥物研發(fā)的政策框架。值得注意的是，HVPG改善與生存獲益的關(guān)系雖然比較明確，但大多證據(jù)來源于降低門靜脈血流藥物和治療肝硬化病因藥物。雖然新型藥物的作用機(jī)制（如降低肝內(nèi)阻力）也會(huì)改善HVPG，但與臨床獲益間的對(duì)應(yīng)關(guān)系還有待驗(yàn)證。如果能在其他作用機(jī)制藥物的3期臨床試驗(yàn)中證明HVPG改善與臨床獲益間的關(guān)系，這將極大地推進(jìn)門靜脈壓力藥物的研發(fā)和獲批。希望在不久的將來，如同高血壓藥物一樣，門靜脈高壓藥物的獲批也能完全依據(jù)降壓（HVPG）效果做出判斷。 2、腸道微生物與門靜脈高壓間的潛在機(jī)制 Baffy G. Potential mechanisms linking gut microbiota and portal hypertension. Liver Int. 2018. 腸道微生物群是人體內(nèi)最大的共生微生物集合，并參與到與肝臟相互作用的細(xì)胞和分子的相互作用中。這種互利關(guān)系有可能會(huì)被打破，并導(dǎo)致與疾病表型相關(guān)的微生態(tài)失調(diào)。近日，來自哈佛醫(yī)學(xué)院的Baffy G在Liver International雜志上發(fā)表了相關(guān)的綜述文章。 非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是一種與肥胖、胰島素抵抗和內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的常見病癥。由于肝內(nèi)血管阻力的增加和內(nèi)臟循環(huán)的改變，NAFLD可能發(fā)展為肝硬化和門靜脈高壓。腸道微生物群組成和功能的改變涉及非NAFLD的病理學(xué)作用。腸道微生物群可能會(huì)導(dǎo)致NAFLD早期階段的門靜脈壓力上升，盡管這種變化的意義目前尚不明確。NAFLD還與微生物多樣性降低和腸屏障削弱有關(guān)，使宿主暴露于細(xì)菌成分并刺激免疫防御和炎癥的途徑。此外，宿主-微生物代謝相互作用的破壞，改變了膽汁酸信號(hào)傳導(dǎo)和血管調(diào)節(jié)性氣體遞質(zhì)的釋放。這些干擾在肝硬化中變得突出，增加了出現(xiàn)有臨床意義門靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致細(xì)菌移位、敗血癥和急性慢性肝衰竭。 因此，進(jìn)一步深入了解肝-腸軸，尋找新的微生物分子靶點(diǎn)，可為門靜脈高壓癥（PHT）的預(yù)防和治療提供具體策略。 簡(jiǎn)評(píng)丨鄭慧敏 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部 腸道菌群是人體最大的共生微生物群，通過多種途徑與宿主相互作用，與宿主的疾病和健康息息相關(guān)。腸肝軸是指通過腸道和肝臟、腸道微生物與宿主相互作用機(jī)制的總稱。當(dāng)宿主發(fā)生肝臟疾病時(shí)，通過影響膽汁分泌等途徑，影響腸道微生物的構(gòu)成和功能；當(dāng)腸道微生物發(fā)生構(gòu)成改變和功能紊亂時(shí)，通過細(xì)菌組分由受損腸屏障入肝等途徑，促進(jìn)肝臟疾病發(fā)生發(fā)展。本文作者主要綜述了腸道微生物結(jié)構(gòu)功能改變促進(jìn)NAFLD進(jìn)一步發(fā)展成肝硬化及可能引起門靜脈壓力上升的機(jī)制，以及針對(duì)腸道微生物的干預(yù)措施，為門靜脈高壓的診斷和管理提供了新思路。 目前，肝靜脈壓力梯度（HVPG）仍是門靜脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性降低了其臨床應(yīng)用。腸道菌群與肝臟疾病相互影響，密切相關(guān)，是門靜脈高壓無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)的極有潛力的發(fā)展方向。腸屏障受損是NAFLD等代謝性疾病的共同特征，也是細(xì)菌及其組分入血的必要途徑，檢測(cè)血清腸屏障功能受損指標(biāo)以及血清細(xì)菌及其組分含量也是無(wú)創(chuàng)診斷發(fā)展的思路之一。 3、門靜脈壓力可以作為肝硬化患者急診手術(shù)后死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo) Salman MA, Mansour DA, Balamoun HA, et al. Portal venous pressure as a predictor of mortality in cirrhotic patients undergoing emergency surgery. Accuracy and relation to severity of disease. Asian J Surg. 2018. 急診手術(shù)是引起肝硬化患者死亡的危險(xiǎn)因素。PHT是失代償期肝硬化的重要特征。近日，來自埃及開羅大學(xué)的研究者，評(píng)估了門靜脈壓力（PVP）的測(cè)量值對(duì)接受急診剖腹手術(shù)的肝硬化患者1個(gè)月內(nèi)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在Asian Journal of Surgery雜志上。 該項(xiàng)前瞻性研究共納入121例接受急診剖腹手術(shù)的肝硬化患者。Child-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分和終末期肝病模型（MELD）評(píng)分用于術(shù)前患者的評(píng)估。手術(shù)開始時(shí)直接測(cè)量患者的PVP，PVP大于12 mmHg時(shí)診斷為PHT。主要結(jié)局指標(biāo)是手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的PVP范圍為5～27 mmHg。其中82名患者（67.8%）患有PHT。55名患者（45.5%）在1個(gè)月內(nèi)死亡?；颊咚劳雎逝cCTP分級(jí)，MELD評(píng)分和PHT增加明顯相關(guān)（P<> 因此，對(duì)于接受急診剖腹探查術(shù)的肝硬化患者，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)有很大的死亡風(fēng)險(xiǎn)。PHT是此類患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 簡(jiǎn)評(píng)丨蔣安 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科 外科學(xué)界雖然早就發(fā)現(xiàn)了肝硬化患者施行急診手術(shù)有致命的風(fēng)險(xiǎn)并盡量避免。但是風(fēng)險(xiǎn)到底有多大，與門靜脈壓力的相關(guān)性如何仍缺乏量化評(píng)判。埃及開羅大學(xué)Ahmed Salman團(tuán)隊(duì)發(fā)表的這篇研究文章給出了回答，認(rèn)為門靜脈壓力升高是這些肝硬化患者死亡率的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，門靜脈壓力可預(yù)測(cè)患者死亡率，急診剖腹術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)極大。 在臨床中不乏肝硬化患者突發(fā)膽石癥等急癥的情況，但十余年來筆者單位幾乎不對(duì)PHT患者實(shí)施急診手術(shù)。因?yàn)殡S著現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，損傷控制理論的進(jìn)步，手術(shù)不是唯一的治療方法，很多疾病可以通過穿刺引流、內(nèi)鏡等微創(chuàng)方法治愈，至少可以暫時(shí)緩解癥狀，將急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，可以明顯提高救治成功率。 4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療轉(zhuǎn)移性肝癌門靜脈高壓性頑固性腹水 Geeroms B, De Hertogh G, Vanslembrouck R, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for the Treatment of Portal Hypertension-Induced Refractory Ascites Due to Metastatic Carcinomatous Liver Disease. J Vasc Interv Radiol. 2018. 近日，來自魯文大學(xué)醫(yī)院的Geeroms B等人在Journal of Vascular and Interventional Radiology雜志上介紹了通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療轉(zhuǎn)移性肝癌門靜脈高壓性頑固性腹水的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。 作者采用TIPS的方法作為3例合并有嚴(yán)重門靜脈高壓和難治性腹水的乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的姑息性治療選擇方案，有效替代了常規(guī)穿刺的方法。其中2名患者的難治性腹水得到有效控制，幾個(gè)月內(nèi)不需進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)。 因此，TIPS有可能為由乳腺癌誘發(fā)的腹水患者提供有價(jià)值的姑息性緩解和控制頑固性腹水。 簡(jiǎn)評(píng)丨張?chǎng)?/strong> 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科 TIPS是目前公認(rèn)的能有效降低門靜脈壓力的干預(yù)手段，在治療門靜脈高壓消化道出血、頑固性腹水以及肝腎綜合征中卓有成效。本文報(bào)道三例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)系統(tǒng)治療后出現(xiàn)“假性肝硬化”門靜脈高壓、頑固性腹水。推測(cè)其病理組織學(xué)機(jī)制為腫瘤細(xì)胞巢周圍纖維化，或因化療而導(dǎo)致的結(jié)節(jié)再生性增生，或腫瘤細(xì)胞侵犯肝竇、門靜脈在血管內(nèi)沉積所致。三例患者在排除惡性腹水后，進(jìn)行了TIPS術(shù)，其中兩例術(shù)后頑固性腹水消失數(shù)月直到腹水變?yōu)閻盒?，或出現(xiàn)惡性胸水，一例術(shù)后5天不明原因死亡；該報(bào)告強(qiáng)調(diào)了TIPS作為癌癥相關(guān)假性肝硬化PHT所致頑固性腹水的姑息治療，避免了重復(fù)腹腔穿刺引流或留置導(dǎo)管。 對(duì)于該類患者TIPS存在加速腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，需慎重分析患者風(fēng)險(xiǎn)及獲益比，不推薦TIPS作為該類患者的常規(guī)手術(shù)。 5、肝硬化患者門靜脈高壓的評(píng)估：肝靜脈壓力梯度及其他 Karagiannakis DS, Voulgaris T, Siakavellas SI, et al. Evaluation of portal hypertension in the cirrhotic patient: hepatic vein pressure gradient and beyond. Scand J Gastroenterol. 2018. 門靜脈高壓是肝硬化患者的主要并發(fā)癥，且易出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，如腹水、肝性腦病和靜脈曲張出血。到目前為止，HVPG的測(cè)量仍是確定門靜脈高壓的存在和是否有臨床意義的金標(biāo)準(zhǔn)方法，眾多研究表明其與出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)。然而，由于該方法具有侵入性，使其難以在日常臨床實(shí)踐中應(yīng)用。目前，已有一些具有足夠評(píng)估肝纖維化程度的非侵入性方法，包括彈性成像技術(shù)等被用來代替HVPG以評(píng)估門靜脈高壓的存在和嚴(yán)重程度。近日來自雅典大學(xué)的Karagiannakis DS等在Scandinavian Journal of Gastroenterology雜志上發(fā)表綜述文章，總結(jié)了HVPG和所有可用的無(wú)創(chuàng)檢查在門靜脈高壓并發(fā)癥發(fā)展預(yù)測(cè)方面的實(shí)際作用，突出了各自的優(yōu)勢(shì)和潛在的局限性，并介紹了臨床的最新實(shí)踐趨勢(shì)。 簡(jiǎn)評(píng)丨張?chǎng)?/strong> 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科 門靜脈高壓是影響肝硬化患者預(yù)后的重要因素，其嚴(yán)重程度和靜脈曲張出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。通過評(píng)估監(jiān)測(cè)門靜脈壓力，進(jìn)行危險(xiǎn)分層、療效評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)，為患者制定個(gè)體化的治療方案顯得尤為重要。本文闡述了目前不同評(píng)估門靜脈壓力方法的優(yōu)缺點(diǎn)。 HVPG是評(píng)估肝硬化門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)在于：①HVPG的高低以及變化可預(yù)測(cè)曲張靜脈出血以及再出血風(fēng)險(xiǎn)。②HVPG評(píng)估藥物治療的反應(yīng)以及決定是否和何時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎方面有重要意義。③HVPG高低可預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，HVPG≥16 mmHg患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。④預(yù)測(cè)發(fā)生肝癌風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肝癌切除術(shù)后預(yù)后評(píng)估仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探索。缺點(diǎn)：有創(chuàng)操作、需要多次重復(fù)、費(fèi)用較昂貴、不易推廣應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是HVPG的測(cè)量需要規(guī)范化。 以上都促使新的、無(wú)創(chuàng)的、低成本和易于操作的方法出現(xiàn)，以方便日常臨床工作中評(píng)估門靜脈高壓。大量研究表明無(wú)論是單一還是組合的生化標(biāo)記物都未能建立排除或診斷靜脈曲張或臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）的必要標(biāo)準(zhǔn)。 肝臟彈性成像測(cè)量肝臟硬度可診斷CSPH，但無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥（如靜脈曲張出血）。 Baveno VI標(biāo)準(zhǔn)是將肝臟硬度和血小板計(jì)數(shù)結(jié)合，滿足該標(biāo)準(zhǔn)者僅有不到5%患者有高風(fēng)險(xiǎn)的食管靜脈曲張，所以推薦采用此標(biāo)準(zhǔn)安全的對(duì)內(nèi)鏡篩查做“減法”。但是該標(biāo)準(zhǔn)的局限性在于僅能使20%的患者幸免于不必要的內(nèi)鏡檢查。 脾臟硬度在預(yù)測(cè)靜脈曲張存在方面較肝臟硬度有更高的準(zhǔn)確性。需要注意的是，瞬時(shí)彈性成像不能精確測(cè)量高于75 kPa值的脾彈性，而在大多數(shù)研究中估計(jì)脾臟硬度都是瞬時(shí)彈性成像。能否更改其他方法測(cè)量脾臟硬度值得我們探索，也需要更多高質(zhì)量的臨床研究來進(jìn)一步探索脾臟硬度與肝臟硬度、血小板或特定的生化標(biāo)志物聯(lián)合使用來預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)靜脈曲張、避免不必要的內(nèi)鏡篩查，以及其在預(yù)測(cè)失代償事件或評(píng)估治療反應(yīng)方面的準(zhǔn)確性。本文未提及影像組學(xué)CT以及無(wú)創(chuàng)量化核磁共振在評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓中的價(jià)值。 盡管無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法方便應(yīng)用于日常臨床工作，在篩選肝硬化靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)較低、避免不必要的內(nèi)鏡檢查方面提供了良好的準(zhǔn)確性，但仍然無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)門靜脈高壓嚴(yán)重并發(fā)癥和預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)患者，不能完全取代HVPG，仍需要進(jìn)一步探索和研究。 6、通過平衡法放射性核素心室造影的肝脾指數(shù)預(yù)測(cè)門靜脈高壓 Dercle L, Billey C, Cognet T, et al. Spleno-hepatic index to predict portal hypertension by equilibrium radionuclide ventriculography. Nucl Med Commun. 2018. 肝硬化引起肝臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)的改變是導(dǎo)致PHT的主要原因，也是肝硬化患者出現(xiàn)大多數(shù)并發(fā)癥的第一步。因此，開發(fā)出檢測(cè)PHT的非侵入性技術(shù)方法對(duì)于患者的治療和預(yù)后都至關(guān)重要。近日，法國(guó)Paul Sabatier大學(xué)Olivier Lairez等人評(píng)估了采用平衡放射性核素心室造影（ERV）圖像測(cè)量新的脾-肝指數(shù)（SHI）在檢測(cè)肝硬化患者PHT中的診斷性能。相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在Nuclear Medicine Communication雜志上。 該研究選擇38位PHT患者作為實(shí)驗(yàn)組，相應(yīng)的30位沒有肝臟疾病的正常人作為對(duì)照組。通過放射性核素心室造影術(shù)的斷層掃描圖片通過計(jì)算可以獲得SHI,公式如下：SHI=（脾臟平均信號(hào)強(qiáng)度×肝臟最長(zhǎng)徑線長(zhǎng)度）/肝臟平均信號(hào)強(qiáng)度。研究中肝硬化患者和正常人的SHI分別是54±14和36±8（P<0.001）。shi的中位值是40時(shí)，其診斷pht的敏感性是90%而特異性是77%。如果shi大于51則特異性達(dá)到100%。在25例患者的亞組中，shi與肝右靜脈測(cè)得的hvpg的關(guān)聯(lián)度不大（r=?0.08,>P=0.70）。 因此，盡管SHI定量值與HVPG無(wú)線性相關(guān)，但SHI仍可作為ERV檢測(cè)/探查肝硬化性心肌病患者PHT的有用指標(biāo)。 簡(jiǎn)評(píng)丨蔣安 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科 肝硬化門靜脈高壓在出現(xiàn)典型癥狀時(shí)診斷不難，而在早期代償期卻往往被漏診，尤其對(duì)病毒標(biāo)志物陰性的患者，很多患者出現(xiàn)腹水或嘔血后才發(fā)現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓但為期已晚，療效較差，而早期診斷卻能獲得更好療效。 本研究中所采用的ERV是用來診斷心肌缺血的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，放射性核素填充血池，也可以作為肝脾等臟器的血池顯像，如診斷肝脾血管瘤等。研究雖然從ERV獲得的SHI與HVPG達(dá)不到線性相關(guān)，但SHI卻可以被用來診斷肝硬化PHT。這可能跟PHT時(shí)肝硬化導(dǎo)致肝血竇縮小，而脾血竇擴(kuò)張有關(guān)。 這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)提示一些其他用來血池顯像的檢查方法可能在PHT時(shí)有診斷價(jià)值。 7、肝硬化食管靜脈曲張患者外周血IL-18和TGF-β1水平的失衡 Swidnicka-Siergiejko A, Wereszczynska-Siemiatkowska U, Siemiatkowski A, et al. The imbalance of peripheral interleukin-18 and transforming growth factor-β1 levels in patients with cirrhosis and esophageal varices. Cytokine. 2018. 肝硬化患者中出現(xiàn)食管靜脈曲張，表明存在有臨床意義的門靜脈高壓。門靜脈高壓由肝臟和體循環(huán)的結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)變化引起，包括多種纖維化和炎癥通路的激活。Swidnicka-Siergiejko A等評(píng)估了患者血清中白細(xì)胞介素-18（IL-18）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的水平可否作為門靜脈高壓的標(biāo)志物并反映其嚴(yán)重程度。相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在近日出版的Cytokine雜志上。 該研究比較了83例肝硬化食管靜脈曲張患者與健康人的外周血IL-18和TGF-β1的水平，并分析其與MELD和Child-Pugh評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室和多普勒超聲指標(biāo)以及非選擇性β受體阻滯劑治療（NSBB）間的關(guān)系。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血清中IL-18水平顯著升高，而TGF-β1水平明顯低于對(duì)照組。 MELD評(píng)分與IL-18水平呈正相關(guān)，與TGF-β1水平負(fù)相關(guān)。IL-18水平與膽紅素、INR、ALT和AST水平呈正相關(guān)，與白蛋白水平和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)。TGF-β1的水平與血小板計(jì)數(shù)，白細(xì)胞和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，與膽紅素水平和凝血酶原時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)IL-18的水平和門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、脾靜脈流速，以及TGF-β1水平與脾靜脈直徑和脾臟大小之間均存在顯著的相關(guān)性。在患者亞組中，NSBB治療后的血清中IL-18水平顯著降低。 因此，外周血IL-18和TGF-β1水平的失衡，提示肝硬化患者存在有臨床意義的PH和食管靜脈曲張。IL-18的水平與肝功能衰竭指標(biāo)的相關(guān)性以及NSBB治療后的水平降低，提示IL-18在疾病進(jìn)展中可能具有重要作用，在PH的非侵入性評(píng)估中具有潛在用途。 簡(jiǎn)評(píng)丨鄭慧敏 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部 血清標(biāo)志物檢測(cè)是門靜脈高壓無(wú)創(chuàng)診斷的重要研究方向之一，成本較低、簡(jiǎn)單易行，然而目前各指標(biāo)尚缺乏理想的敏感度和特異度，臨床應(yīng)用價(jià)值有限，需要進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)與門靜脈高壓相關(guān)的血清標(biāo)志物。該研究作者前期研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化食管靜脈曲張但無(wú)出血史的患者中，TGF-β1與HVPG負(fù)相關(guān)。 在該研究中，作者進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量同時(shí)納入有出血史的患者，相比無(wú)出血史患者，有出血史患者TGF-β1進(jìn)一步降低。TGF-β1在代償期和失代償期患者中都具診斷潛力，但其作為門靜脈無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)志物還有待更大樣本量的嚴(yán)謹(jǐn)臨床研究設(shè)計(jì)。 作者還發(fā)現(xiàn)外周血促炎因子IL-18 與MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分正相關(guān)，經(jīng)NSBB治療后IL-18水平下降，但有無(wú)出血史兩組間IL-18水平無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，由于作者未檢測(cè)HVPG，IL-18與HVPG的關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步研究。 祁小龍 中國(guó)門脈高壓診斷與監(jiān)測(cè)研究組（CHESS） 負(fù)責(zé)人 EBioMedicine (THE LANCET series, Advisory board, IF 6.183) American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology (Editorial board, IF 3.293) 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）門脈高壓全球小組委員會(huì) 委員 南方醫(yī)院肝臟血流動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)室 主任 哈佛醫(yī)學(xué)院 Senior Research Fellow 致力于肝硬化門靜脈高壓無(wú)創(chuàng)診斷與監(jiān)測(cè)技術(shù)的研發(fā)及轉(zhuǎn)化。發(fā)表SCI論文80余篇，以通訊作者或第一作者發(fā)表：Lancet Gastroenterol Hepatol, Gut (17.016), J Hepatol (14.911), Ann Surg (9.203), Radiology (7.469), Trends Biotechnol (13.578), Trends Pharmacol Sci (12.108), Theranostics (8.537), 獲得 Lancet Oncol (36.418)專題報(bào)道，N Engl J Med (79.258)、Science (41.058) 正面引用。  ●CHESS之聲│門脈高壓1809月評(píng)【周年記】 ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1808門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1807門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1806門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1805門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1804 門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1803 門脈高壓月評(píng) ●以終為始丨祁小龍 1802“門脈高壓月評(píng)”半年記 ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1801 門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1712 門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1711 門脈高壓月評(píng) ●肝膽醫(yī)“聲”|祁小龍 1710 門脈高壓月評(píng) |
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