表證是臨床常見病證和多發(fā)病證，是指外感六淫等邪氣或從口鼻而入，或從皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，正氣與邪氣交爭于表的輕淺證候，臨床以新起惡風寒或惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、噴嚏、鼻塞、流涕、咽喉癢痛、舌淡紅、苔薄、脈浮等為主要表現(xiàn)，《景岳全書》指出：“表證者，邪氣自外而入者也。凡風寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也……病自表而入者，方得謂之表證?！逼湟荒晁募局芯砂l(fā)生，但因其病程較短、病位較淺，?？勺杂虺跗诎Y狀較輕，臨床上常為醫(yī)患所忽視，治療時往往不詳加辨治、斟酌，而導致表證常因失治、誤治而發(fā)生傳變，病邪由表入里，病程由短拖長，甚至變生它證而使患者病情較重，臨床治療愈加困難，為醫(yī)患雙方造成更多的不便。

孫增濤教授是天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，長期從事中西醫(yī)結合防治呼吸系統(tǒng)疾病的臨床和研究工作，先后承擔國家級、省部級等各類課題20余項，多次獲得國家級及省部級獎勵。孫教授熟諳中醫(yī)學理論，于表證的治療經(jīng)驗豐富，在表證的治療中，善于把握其寒熱正邪的變化，及時準確用藥，截斷其病勢，防止其病邪傳變或變生他病。現(xiàn)舉孫教授辨治表證驗案，介紹其經(jīng)驗如下。

1 寒溫并用以解表

寒溫并用是相反相成用藥的具體體現(xiàn)之一，孫教授指出寒溫并用不僅是指在寒熱病機并存的病機較為復雜，其治法不得以其中一方面而療之時，當寒溫并用，一舉兩得，并辨證權衡病機的主次、寒熱的多少來決定寒溫用藥之比重，以達到調(diào)整上下陰陽表里的協(xié)調(diào)關系的目的，還包括在外感表證等病機較為單純的病證中，其并非是寒熱病機并存，此時亦可寒溫并用，根據(jù)病邪性質(zhì)不同，或以溫為主，或以寒為主，于一派溫性藥之中加入辛涼藥物或于一派寒涼藥之中加入溫性藥，取長補短，寒借溫之先導，鼓動陽氣以祛邪外出且防涼遏閉邪，溫借寒之涼潤，以防燥烈傷陰，寒溫兼而用之，以求陰平陽秘，病邪以解而正氣以存。

驗案1.王某，男，14歲。2014年12月8日初診。

主訴：發(fā)熱4天?；颊咴V4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.3℃～37.5℃，伴有頭痛、咳嗽等癥狀，自服銀翹解毒等類中成藥，癥狀未見明顯緩解，遂來就診?，F(xiàn)發(fā)熱，晨起體溫37.5℃，伴有惡寒，頭痛，身拘緊不適，乏力，咽緊咽癢，時有咳嗽，無咽痛。舌淡紅苔薄，脈浮緊。處方：

荊芥10g，紫蘇葉10g，羌活10g，蔓荊子10g，杏仁10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，連翹16g，蘆根20g，陳皮10g，川芎10g，甘草6g。4劑，并囑患者于當日取藥后盡服1劑。

服藥4劑后，熱退，惡寒頭痛等癥狀消失，微咳有痰不易出。予原方去羌活、川芎，加紫菀20g潤肺化痰止咳，繼服3劑而愈。

按語：冬日風寒之邪盛，患者感受風寒之邪，邪犯肺衛(wèi)，正氣抗邪于外，正氣與邪交爭則發(fā)熱，寒為陰邪，易襲陽位，而頭為諸陽之會，風寒之邪侵襲，經(jīng)氣不利，則頭痛，身拘緊不適，風寒襲肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，氣道不利，則咽緊，時有咳嗽，此為風寒犯表之表證，治療當祛風散寒解表為主。因此方以荊芥辛溫，透表達邪；蔓荊子、川芎、羌活祛風寒止痛，舒筋活血以通經(jīng)氣；紫蘇葉辛溫宣散，以助荊芥解表散寒，同時蘇葉寬胸，通利氣道，可治咽喉之不利；蟬蛻咸甘，升浮宣透，可宣散透達；僵蠶辛苦氣薄，得天地清化之氣，可勝風除濕，蟬蛻僵蠶合用，可升陽中之清陽也，使內(nèi)郁之寒邪透達于外而解。然而，荊芥、川芎、羌活、紫蘇葉等皆為辛溫之品，于表證的初期階段，表邪極易隨身體寒熱之變化而變化，因此孫教授于大隊辛溫之藥中加連翹、蘆根，一方面辛涼之連翹可助荊芥透表，另一方面連翹、蘆根之涼可制約大隊辛溫藥之溫性太過，同時又可先安未受邪之地，防止風寒之邪入里化熱侵及氣分，如此寒溫并用，以溫為主，大隊辛溫之藥合用，使風寒之邪辛溫宣散以解，少量辛涼之品，使辛溫不致太過損及陰液，又可未病先防，截斷其疾病發(fā)展趨勢，藥證相對，其證乃解。

表象總經(jīng)理違心親眼公文班次四散強項等等電磁波大辦靜養(yǎng)草紙腳氣課間操增補搜羅貼補多媒體旅游團黨風建設性識記裙帶簡訊。

驗案2.謝某，男，29歲。2015年3月4日就診。

主訴：咳嗽5天?；颊咴V5天前無明顯誘因而出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，微咳，未予重視，自服感冒藥后發(fā)熱退，咳嗽未見緩解，咳雖不甚但時時陣發(fā)，遂來就診。就診時患者咳嗽，以陣發(fā)性干咳為主，伴有咽干咽癢，無發(fā)熱，稍有惡寒，無頭痛鼻塞流涕等，納可，寐尚安。舌紅苔薄白，脈滑數(shù)。處方：

金銀花20g，連翹16g，前胡10g，桔梗10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，紫蘇葉6g，紫菀20g，款冬花20g，杏仁10g，麥冬10g，甘草6g。7劑，并囑患者于當日取藥后盡服1劑。

服藥后患者惡寒癥狀消失，咳嗽亦明顯減輕，咽干仍有，于原方麥冬改為20g，繼服3劑而愈。

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按語：“有一分惡寒，就有一分表證”，此患者病程較短，病位淺，伴有微惡寒，此為風熱之邪犯表，風熱為陽邪，易襲陽位，風邪犯衛(wèi)，肺失宣降，故見咳嗽，病位較淺，故其咳嗽不甚。風善行而數(shù)變，故其咳嗽以陣發(fā)性為主，風熱相煽，易傷陰液，故可見咽干、咽癢，咳嗽以干咳為主，此為風熱犯表之表證，治療當以祛風散熱解表為主，以銀翹散為基礎方加減，方以金銀花、連翹辛涼之品為君，解表散熱以透表達邪；前胡、桔梗、紫菀、款冬花、杏仁等宣肺利咽止咳，以恢復肺氣之宣降，同時防止熱邪入里，形成痰熱壅肺之勢；蟬蛻、僵蠶以助金銀花、連翹祛風透達在表之邪，然金銀花、連翹、紫菀、款冬花等皆為寒涼之性，其性沉降，辛散之力較弱，且易涼遏而使表邪不得外散，故而孫教授于大隊的辛涼、甘寒之品中配伍辛溫之紫蘇葉，一方面助辛涼之劑辛散之性，加強辛散解表之力，同時又防止諸多甘寒之品涼遏太過而使皮毛閉塞，邪不得解，如此寒溫并用，以寒為主，大隊辛涼、甘寒之品合用，風熱之邪辛散以解，少量辛溫佐入，助其解表同時防止涼遏，方證對應，其證乃平。

2 扶正祛邪以解表

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。孫增濤教授指出，表證的臨床辨證中當時時注意人體之正氣，切不可獨執(zhí)著于祛邪一面。外感六淫之邪之所以侵犯人體，乃是由于人體自身陰陽失于平衡，在祛邪過程中當不忘扶正，中藥組方湯劑的目的乃為調(diào)動人體自身之能力以祛邪外出，因此在臨證用藥中當辨正氣之多少以權藥物之配伍，正氣僅為不足而尚可與邪相爭之時，只需以少量扶正之品扶助正氣之不足即可，此時當以祛邪為主，扶正為輔，當正氣虛損，無力抗邪時，僅以少量扶正不能達到目的，此時當根據(jù)虛損之程度，以扶正為主，正氣充足，邪氣自祛。下列驗案3中正氣僅為不足以祛邪外出，加重黨參之用量以扶助正氣即可祛邪外出，而驗案4中患者陽氣久傷，若僅以黨參補氣之品難以達輔助正氣之目的，故方以辛熱之附子既除表里之沉寒又可補其元陽以扶正，正氣以存，邪氣乃解。

驗案3.徐某，男，32歲。2015年12月28日就診。

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主訴：發(fā)熱伴咳嗽5天?；颊咴V5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴有惡寒，陣發(fā)寒熱，無咳嗽，經(jīng)輸液（具體用藥不詳）治療汗出后體溫下降，時隔不久復發(fā)熱，且伴有咳嗽，于門診就診，現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.9℃，伴有咳嗽，咽喉不利，咳痰色淡黃，納可，寐安。舌偏紅，脈浮緊。處方：

柴胡16g，黃芩16g，黨參16g，半夏10g，前胡10g，桔梗10g，浙貝10g，百部10g，紫菀20g，陳皮10g，杏仁10g，款冬花20g，甘草6g。7劑。

患者服藥后發(fā)熱退，惡寒消失，咳嗽亦明顯減輕。

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按語：患者以“發(fā)熱”為主證，患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，此為外感風寒之邪侵及人體，正氣與邪氣交爭于肌表，正氣與邪氣相爭之發(fā)熱，但正氣與邪氣相爭，雖可爭但力有不及仍不足以祛邪而外出，其發(fā)熱為陣發(fā)寒熱，即所謂往來寒熱，此為正氣不足以祛邪外出，交爭于肌表之征象?；颊唠m出現(xiàn)咳嗽癥狀，咳嗽不甚，且伴有咽喉不利，此為外感風寒之邪侵及皮毛，皮毛受邪，內(nèi)應于肺，肺氣失宣所致。因此，此證仍屬于表證之范疇。但患者咳痰色淡黃，舌偏紅，此為病邪有入里化熱之趨勢，則此為邪在半表半里之表證。因此治療當扶正解表為主，兼以清里，截斷化熱入里之病勢。方以小柴胡湯為基礎方加減。柴胡味辛味苦，性微寒，升中有散，升中有降，可透表泄熱，透達郁滯于半表半里之邪氣，推陳致新；黃芩苦寒降泄，可泄熱消痰下氣，與柴胡之升散并用，既可透邪解表，又防入里化熱，病勢漸進；重用黨參，取其扶助正氣之用，以使正氣充足以助柴胡、黃芩等祛邪外出，透邪達表；同時以前胡、桔梗、浙貝、百部、紫菀、陳皮、杏仁等宣肺化痰止咳之品既可宣發(fā)肺氣，化痰止咳，同時未病先防，截斷其入里化熱之趨勢，防其失治誤治而成痰熱壅肺之變證。此半表半里之表證，孫教授遵《傷寒論》小柴胡湯之旨，“但見一證便是，不必悉具”，抓住陣發(fā)寒熱之主證，于小柴胡湯應用時，重用扶助正氣之黨參，扶正以祛其邪，同時以動態(tài)眼光看待疾病之變化，未病先防，清泄欲入里化熱之邪，防止疾病的傳變，如此方效如桴鼓。

驗案4.李某，男，26歲。2014年8月21日初診。

主訴：自覺發(fā)熱、畏寒伴乏力1周?；颊咦栽V長期工作于零下17℃低溫環(huán)境，近日自覺發(fā)熱，伴周身拘緊，四肢關節(jié)酸痛而涼，乏力，自汗出，嗜臥，渴喜熱飲不多，時咳嗽，少痰，納少寐可，二便尚調(diào)。舌暗紅苔薄膩，脈浮。查體溫：36.7℃，自訴曾自查體溫亦未超過37℃。處方：

附子10g（先煎），羌活10g，麻黃6g，細辛3g，知母20g，桔梗10g，前胡10g杏仁10g，甘草6g。

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二診：服藥3劑后，患者訴畏寒減，四肢關節(jié)酸痛涼亦減，仍有咳嗽，自汗出，時有乏力，舌淡暗苔薄，脈弦滑小浮。處方：附子10g（先煎），桂枝10g，羌活10g，細辛3g，知母20g，桔梗10g，前胡10g，炙黃芪20g，防風10g，白術10g，甘草6g。4劑。

隨訪，服藥4劑后，諸癥大減，已可正常工作。

按語：本案患者久居寒冷之地，寒為陰邪，漸傷陽氣，復又外感寒邪，其陽氣不足以外推寒邪以表解，故自覺發(fā)熱而實不熱，同時并見；寒邪侵及在表之肢體筋肉，則見周身拘緊，陽虛不能溫煦四肢關節(jié)，則見四肢關節(jié)酸痛而涼，外感寒邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣失調(diào)，則見咳嗽等癥，結合舌脈，患者為陽虛外感之表證。治以麻黃附子細辛湯加減以扶正助陽解表。麻黃細辛附子湯為素體陽虛，外感風寒而設。陽氣素虧，陰寒內(nèi)生，復感風寒，兩寒相加，其勢更勝，陽氣虧虛不能祛邪外出，治療重在助陽扶正解表散寒。方中麻黃辛溫，可發(fā)汗解表，宣通肺氣，使在表之寒邪得解；附子“能除表里沉寒，溫中強陰，暖五臟，回陽氣……”（《本草正言》），扶正助陽以解表；細辛辛溫，入少陰可助麻黃解少陰表邪；羌活祛風除濕通陽，可助麻黃、細辛以解在表在寒濕；桔梗、前胡與杏仁相伍，恢復肺氣之升降；知母甘寒，可除熱，以防汗出不解之余熱未盡也，同時又佐制麻、附之辛熱之性。諸藥以麻黃細辛附子湯為主，重在扶正解表，使表邪以解。

二診時患者癥狀減輕，其證未變，守其方而予以加減?；颊咦院钩?，身乏力，此為氣虛不能固攝之象也，于原方易麻黃為桂枝，取桂枝發(fā)汗之力較弱而不易傷及正氣，同時桂枝又可通行陽氣，助附子祛在里之沉寒也；酌加玉屏風散，以黃芪、白術、防風既可益氣固表以止汗解乏，使邪有出而正不虧，又可助附子等扶助人體正氣以達祛邪外出之目的。

孫增濤教授在表證的辨證治療中，時時注意抓住最基本的寒熱正邪的變化，并注意表證易于傳變之特性，以動態(tài)的眼光辨治疾病，在處方用藥中不拘泥于經(jīng)方與時方之界限，常常兩者合而用之，且辨證用藥中著重對于經(jīng)方、時方思路與方法的繼承，并于臨證中根據(jù)病情之變化靈活運用，加減變化，合理選方，適當用藥，有是證用是方，從而使藥達病所，療效立顯。