烏梅丸在惡性腫瘤治療中的運(yùn)用

周紅光^1,2  石海波³

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所 江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心 南京 210046; 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南京 210029；3.無(wú)錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，無(wú)錫 214194）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No. 81473608）

摘要：烏梅丸為治療蛔厥和下利的主方，更是厥陰病的主方，對(duì)于上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的惡性腫瘤患者，效果顯著。烏梅丸實(shí)涵大建中湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、瀉心湯數(shù)方之意，具有溫陽(yáng)補(bǔ)肝、祛寒驅(qū)蛔、除熱止煩之功。本文結(jié)合典型案例，論述了烏梅丸在惡性腫瘤治療中的運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：烏梅丸；惡性腫瘤；辨證論治；方證對(duì)應(yīng)。

筆者從醫(yī)22年，先后跟師國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、腫瘤病專家吳勉華教授、脾胃病專家劉沈林教授和徐肇敏教授及婦科名醫(yī)傅友豐教授。中西醫(yī)結(jié)合診治腫瘤等疑難病，療效尚可，受到廣大患者的歡迎。臨證常選用經(jīng)方，對(duì)于臨床表現(xiàn)為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之證的腫瘤患者，方證對(duì)應(yīng)選用烏梅丸，常獲佳效。今與同道分享，敬請(qǐng)指正！

1.  烏梅丸方證探析

烏梅丸出自《傷寒論》第338條，“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之；又主久利?！?《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋狐疝蛔蟲病脈證并治》，“蛔厥者，當(dāng)吐蛔，今病者靜而復(fù)時(shí)煩，此為藏寒，蛔上入膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之?！睘趺吠璧牟C(jī)為：下寒上熱，且以下寒為本；虛實(shí)夾雜，且以正虛為主；兼心神被擾，胃氣上逆。烏梅丸主用于蛔厥和久利的患者，更成為厥陰篇之主方。國(guó)醫(yī)大師李士懋教授[1]指出厥陰篇的本質(zhì)是因肝陽(yáng)虛而形成寒熱錯(cuò)雜證，治之亦應(yīng)在溫肝的基礎(chǔ)上調(diào)其寒熱, 寒熱并用、燮理陰陽(yáng)。方中烏梅合黃連、黃柏除上熱、解煩滿、降逆氣；烏梅酸斂止渴，與苦燥的黃連、黃柏同用，更能治下利。桂枝、干姜、附子、細(xì)辛、川椒溫陽(yáng)散寒、下氣降沖、通脈除厥。人參、當(dāng)歸補(bǔ)虛，兼祛寒、止嘔、止煩。黃連配干姜，取辛開苦降、升降氣機(jī)之意，恢復(fù)脾胃升降功能。當(dāng)歸、烏梅性柔，可防干姜、桂枝、川椒、黃連、黃柏之過(guò)于剛燥。附子、干姜等益肝之用，烏梅、當(dāng)歸補(bǔ)肝之體，人參益肝氣，連柏瀉其相火內(nèi)郁之熱。全方10味中藥，補(bǔ)瀉兼施、寒溫共調(diào)、剛?cè)嵯酀?jì)，加米飯、蜜制丸緩圖，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)肝、祛寒驅(qū)蛔、除熱止煩之功。

烏梅丸實(shí)涵大建中湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、瀉心湯數(shù)方之意[1],臨床中，辨證論治結(jié)合方證對(duì)應(yīng)，該方不僅用于治療蟲證和久利，還廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚及五官科。劉芳等[2]曾對(duì)烏梅丸類方主治病證進(jìn)行了總結(jié)，該研究選取1958～2009 年醫(yī)藥類期刊中的中醫(yī)藥臨床治療報(bào)道，以“烏梅丸”為主題詞進(jìn)行檢索，確定納入標(biāo)準(zhǔn)為：①《傷寒論》中的烏梅丸原方；②以原方為基礎(chǔ)的加減方。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的文章205 篇，病案354 例。共涉及58 種中醫(yī)病名，75 種西醫(yī)病名，覆蓋多個(gè)系統(tǒng)。根據(jù)原文，結(jié)合多年臨床，總結(jié)烏梅丸方證為：患者形體多消瘦，平素多畏寒，或頭面部怕熱、下肢及足易冰涼，常伴頭痛頭暈、咳嗽、頭皮癢、耳朵流水、眼睛干澀、白內(nèi)障等頭面部表現(xiàn)，嘔吐、泛酸、胃痛、胃脹、尤其易夜晚加重，失眠，宮頸糜爛、宮頸惡性病變、黃帶、尿路感染、下肢皮膚瘙癢、腹痛腹瀉等表現(xiàn)。舌尖紅、舌苔黃膩或白膩，或者舌光紅少苔、口唇紅，左關(guān)脈弱，沉弱、或沉細(xì)弱、或沉弦而弱。

2. 烏梅丸在惡性腫瘤治療中的運(yùn)用

惡性腫瘤屬中醫(yī)“積聚”、“瘕”、“巖”、“失榮”、“石疽”等范疇，是全身疾病的局部表現(xiàn)，病因病機(jī)變化多端，痰、瘀、熱、毒、虛等?；祀s為患，臨床中由于其發(fā)生的部位不同、臨床癥候復(fù)雜多變，大多陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜，同一機(jī)體內(nèi)常同時(shí)存在截然相反的病理現(xiàn)象。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，輔君火以行事,隨君火以游行全身。惡性腫瘤屬頑癥痼疾、病程長(zhǎng)久，加之手術(shù)、多次化療等，極易傷及肝陽(yáng)，導(dǎo)致肝寒、陽(yáng)氣餒弱, 肝失升發(fā)、舒達(dá)之性, 則肝氣郁；肝中相火也不能隨君游行于周身,亦為郁,相火郁則化熱，形成寒熱錯(cuò)雜證,正如尤在徑所云:“積陰之下,必有伏陽(yáng)?！眹?guó)醫(yī)大師周仲瑛教授[3]以烏梅丸為底方，靈活加減，臨床治療食管癌化療所致寒熱錯(cuò)雜型腹瀉常獲佳效；裴正學(xué)教授[4]辨證選用烏梅丸治療胃癌患者，無(wú)論對(duì)術(shù)前術(shù)后患者，放療、化療后患者，還是單純服中藥患者，均獲肯定療效；劉沈林教授［5］常將烏梅丸治療胃癌的惡性潰瘍，舒鵬教授[6]選用烏梅丸加減治療胃癌術(shù)后反流征，均獲明顯療效等等。

3. 典型案例1---烏梅丸治療胃癌術(shù)后案

某女，92歲。2015年12月22日首診。

病史：患者慢性萎縮性胃炎40余年，慢性支氣管炎30余年，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎23年，22年前胃癌手術(shù)，術(shù)后未予放療、化療，因返酸、嘔吐、胃脹，診斷為：胃癌術(shù)后反流征。多年來(lái)一直中藥、西藥治療，但病情時(shí)好時(shí)壞，尤其是返酸、嘔吐發(fā)作較頻繁。

辨治經(jīng)過(guò):2015年12月22日首診，患者形體消瘦、形寒怕冷；本次因受涼后返酸、嘔吐明顯，尤其在夜晚11點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)最為嚴(yán)重；胃脹、胃寒、納差、失眠；大便稀溏，大便一日2-3次，大便味重，大便時(shí)有失禁；尿黃、尿次頻、尿量不多；口干口苦明顯，飲水較多，但多飲后胃脹加重；兩耳常年流黃水；急躁易怒、耳鳴時(shí)作；兩手關(guān)節(jié)疼痛多年、經(jīng)常夜晚痛醒，雙足冰涼多年，雙下肢易浮腫；脈弦滑、重按無(wú)力, 左關(guān)脈弱；舌質(zhì)光紅少苔、舌體稍胖、舌面裂紋明顯，口唇紅。查看既往診治，多用溫中健脾、清肝瀉火、降逆止嘔之法，左金丸、半夏瀉心湯、參苓白術(shù)散、六君子湯等為常用之方，一般總能有所改善，但病情極易復(fù)發(fā)，稍有受涼或勞累后，夜晚嘔吐、返酸。辨屬中焦虛寒、首診采用旋復(fù)代赭湯合參苓白術(shù)散，嘔吐、返酸很快緩解，口干口苦減輕，以該方藥維持治療一段時(shí)間，胃脹、胃寒、納差、失眠等也有緩解，但全身其它癥狀總有減而不凈之感，2016年2月5日，發(fā)現(xiàn)患者兩手關(guān)節(jié)變形、青經(jīng)異常暴露、尤其是兩側(cè)虎口處明顯青紫塊，除原方中藥調(diào)理外，加三七粉5g，一日2次口服。加三七粉服藥半月后，患者自覺(jué)嘔吐、返酸發(fā)作減少；服用兩個(gè)月后，胃脹、納差、失眠等進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，兩側(cè)虎口處青紫塊變淺；服用半年后，兩側(cè)虎口處青紫塊消失。但仍兩耳流黃水，胃怕冷，稍受涼后嘔吐、返酸發(fā)作，仍雙足冰涼。2016年4月19日，調(diào)整中藥處方，以烏梅丸原方加黃芩，方藥：烏梅30 g，黃連10 g，黃柏10 g，黃芩10g，當(dāng)歸10 g，生曬參10 g，細(xì)辛5 g，花椒7 g，干姜10 g，附子10 g，桂枝15 g。服7劑后，諸證大減，耳朵流黃水慢慢好轉(zhuǎn)、直至消失；多年耳鳴消失；嘔吐、返酸幾乎完全消失?；颊吲畠河忠栽届柟?周，患者周身幾乎沒(méi)有不適，故停藥。后偶因季節(jié)交替、或受涼勞累后嘔吐、返酸發(fā)作，再來(lái)門診求治，仍以烏梅丸原方，總能即刻取效?；颊咦匀ツ甓鞄缀跬耆７兄形魉帲S訪至今，健康平穩(wěn)。

按語(yǔ)：本案患者嘔吐、返酸診斷為胃癌術(shù)后反流征，該種反流實(shí)質(zhì)是一種動(dòng)力性疾病，與胃酸的分泌量關(guān)系不大，主因解剖結(jié)構(gòu)改變致下食管括約肌功能障礙，引起胃內(nèi)容物反流。該患者胃大部分已切除，其納谷、腐熟、通降等功能都受到嚴(yán)重影響；患慢性萎縮性胃炎多年，本就脾胃虛弱；癌毒為陰邪，傷及肝、脾、腎陽(yáng)；醫(yī)家益氣健脾，多用溫補(bǔ)之藥，久之，燥熱助火、劫傷胃陰；內(nèi)外之邪乘襲、耗陰傷陽(yáng)、氣機(jī)不暢，終致脾胃升降失常、寒熱錯(cuò)雜之證。首診采用旋復(fù)代赭湯合參苓白術(shù)散降逆化痰、益氣和胃，針對(duì)胃氣虛弱、痰濁內(nèi)阻、胃氣上逆引起的諸證，有一定改善作用，尤其是發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè)虎口處明顯青紫塊，加三七粉10 g每日后，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。但仍上熱下寒明顯，再次分析病情：（1）患者返酸、嘔吐多年，口干口苦，兩耳常年流黃水，急躁易怒，耳鳴，舌質(zhì)光紅少苔、舌體稍胖、舌面裂紋明顯、口唇紅等均為上熱證的依據(jù)；（2）形寒怕冷，每次均因受涼后返酸、嘔吐復(fù)發(fā)，胃脹、胃寒非常明顯，口干、但多飲后胃脹加重，雙足冰冷、雙下肢易浮腫等均支持下寒證；（3）左關(guān)脈弱；（4）患者每次嘔吐、返酸發(fā)作及雙手關(guān)節(jié)疼痛，均表現(xiàn)為半夜最為嚴(yán)重；（5）下利多年。根據(jù)以上五點(diǎn)，方證對(duì)應(yīng)，改予烏梅丸后，諸證完全消失?；颊?015年之前，因年事已高，又有慢支病史，每年總因慢支發(fā)作伴肺部感染，引發(fā)嘔吐、返酸，需住院多次。從首診至今，患者未再住院治療，患者及家屬都不勝感激，九十歲高壽之時(shí)，發(fā)來(lái)照片，患者精神矍鑠、紅光滿面。方證對(duì)應(yīng)，中醫(yī)確能發(fā)揮神奇療效?。ɑ颊呤自\及舌診見(jiàn)下圖）

兩側(cè)虎口處明顯青紫塊消退后首診（很遺憾，青紫塊消退前沒(méi)有拍照）；因患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎23年，兩手關(guān)節(jié)已明顯變形，2017年底開始疼痛已完全消失。

4. 典型案例2---烏梅丸治療乳腺癌術(shù)后案

某女，64歲。2015年1月24日首診。

病史：患者2014年5月12日行左乳癌改良根治術(shù)，病理示“（左乳）浸潤(rùn)性腺癌（腫塊大小2*2*1.5cm）”。原手術(shù)切口周未見(jiàn)癌殘留，乳頭、乳暈、四周及基底切緣未見(jiàn)癌殘留，左腋窩淋巴結(jié)4/29枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫病理診斷報(bào)告示“ER 90%（+），PR 90%（+），Cer-B2（++），Ki-67 10%（+）。FISH檢測(cè)（-）”。術(shù)后化療6個(gè)療程及放療，重度放射性心臟損害。

辨治經(jīng)過(guò): 2015年1月24日首診，患者疲勞乏力、伴重度失眠，急躁易怒，敏感多疑，雙足沉重、冰冷，大便稀溏，小腹、腰或雙足稍受涼則水樣腹瀉、日行6～10次、味不重，上半身動(dòng)則易汗，但頭汗出，齊頸而還，夏季則上吹空調(diào)、下蓋棉被，受涼吹風(fēng)后極易感冒、咳嗽、頭痛，后背、耳后、頭皮瘙癢，春季發(fā)癢疹，尿少、色黃、味不重，口渴陣作但飲水不多，極易腳腫及面部浮腫，稍動(dòng)則心悸、氣短，甚則心前區(qū)疼痛，常年尿潛血+～+++，舌苔薄、稍黃膩，舌尖稍紅，舌體稍胖大，脈弦浮稍細(xì)、重按無(wú)力、左關(guān)脈弱。伴發(fā)肝囊腫、卵巢囊腫、腋下淋巴結(jié)腫大。患者曾服中藥，但水樣瀉加重。辨證為邪結(jié)少陽(yáng)（少陽(yáng)郁結(jié)）、太陰不足（中焦虛寒），治以解表散結(jié)、溫里袪寒、健脾利濕。首診以柴胡桂枝干姜湯合參苓白術(shù)散，服7劑藥后，患者大便次數(shù)不增反減、質(zhì)地較前成形，后背及頭面部皮膚癢癥消失，頭痛明顯減輕，尿潛血+。效不更法，守法守方調(diào)理一年余。諸證有好轉(zhuǎn)，CT復(fù)查腋下淋巴結(jié)消失，唯腳腫、雙足沉重、癢疹、尿偏黃、足部受涼后仍易便溏、1-2次/日，小腹及腰冷，

仍需纏腹帶，根據(jù)患者上熱下寒、常年下痢，改從厥陰論治。選用烏梅丸：烏梅20 g，黃連12 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，細(xì)辛5 g，花椒10 g，干姜12 g，制附子12 g，桂枝15 g。服7劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，小便顏色變淡，唯頭部有少許癢疹，原方加炒黃芩12 g。繼服1周后，患者進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，小便顏色正常，頭部癢疹消失，小腹及腰冷明顯減輕，腹帶撤下，繼以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散鞏固半月后，患者癥狀全部消失，肝囊腫、卵巢囊腫明顯縮小，于2017年夏天完全停服中藥半年余。2018年1月26日，患者停藥半年后，飲食、睡眠、大小便均正常，唯心悸、氣短時(shí)有發(fā)作，擬方：烏梅20 g，黃連6 g，黃柏6 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，細(xì)辛3 g，花椒6 g，干姜12 g，制附子15 g，桂枝15 g，炙甘草15g。藥后心悸、氣短消失，后間斷服中藥，一直以柴胡桂枝干姜湯加制附子15克與烏梅丸原方交替使用，每月服7~10付中藥?kù)柟摊熜?，隨訪至今，病情穩(wěn)定，患者非常滿意。

按語(yǔ)：本案患者上熱下寒證的主要原因：平素急躁易怒、敏感多疑，為肝氣郁結(jié)體質(zhì)，該體質(zhì)與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)；毒邪蘊(yùn)久化熱；肝郁日久化熱，累及脾土，致肝郁脾虛、運(yùn)化失常、濕盛耗陽(yáng)；加之術(shù)后放、化療損肝陽(yáng)心陽(yáng)的同時(shí)，更傷中土，脾虛濕更盛，所謂水濕積聚之所便是陽(yáng)氣不到之處；下利多年，津液已傷，手術(shù)及放化療更耗液傷津，致虛火上炎。首診結(jié)合肝氣郁結(jié)體質(zhì)，辨屬肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜，予柴胡桂枝干姜湯合參苓白術(shù)散，疏肝解郁、培補(bǔ)中州、寒熱并用，調(diào)治一年余，諸證減而未盡，改從厥陰辨治，選用烏梅丸，患者上熱下寒諸癥很快消失，纏腰多年的腹帶也很快撤下，患者非常滿意。可見(jiàn)，柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸雖均為寒熱并用之劑，但因肝陽(yáng)虛、陽(yáng)氣餒弱而致的肝郁與情志不遂而肝氣郁結(jié)有區(qū)別，臨證需仔細(xì)鑒別，才能更準(zhǔn)確方證對(duì)應(yīng)，縮短療程，更好地提高中醫(yī)療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李士懋. 論烏梅丸的臨床應(yīng)用[A]. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中醫(yī)之家.國(guó)際（中日韓）經(jīng)方學(xué)術(shù)會(huì)議第二屆全國(guó)經(jīng)方論壇暨經(jīng)方應(yīng)用高級(jí)研修班論文集[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中醫(yī)之家:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),2011:8.

[2] 劉芳,謝鳴,朱麗瑤.烏梅丸現(xiàn)代主治病證的研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2011,18(04):37-40.

[3] 弓樹德,施義.國(guó)醫(yī)大師周仲瑛運(yùn)用烏梅丸治療食管癌化療所致寒熱錯(cuò)雜型腹瀉經(jīng)驗(yàn)淺析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2018,42(04):287-289.

[4] 王寧.裴正學(xué)教授治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J].甘肅醫(yī)藥,2008,27(01):26-27.

[5] 舒鵬，王瑞平，劉沈林． 劉沈林治療消化道腫瘤的經(jīng)驗(yàn)［J］．江蘇中醫(yī)藥，2012，44( 12) : 19－21．

[6] 馬夢(mèng)妍,舒鵬.舒鵬教授運(yùn)用烏梅丸加減治療胃癌術(shù)后反流征經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2015,43(05):85-87.