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抗微生物藥物管理項目（antimicrobial stewardship program）已經(jīng)應(yīng)運而生——它是揭示抗生素不合理應(yīng)用、控制成本、減少藥物耐藥、預(yù)防藥物相關(guān)副反應(yīng)事件的一種手段。傳統(tǒng)管理模式依賴藥師（pharmacist）、感染性疾病臨床醫(yī)生、或二者共同為臨床提供反饋。 基于培養(yǎng)和非培養(yǎng)的診斷檢查，輔助確定感染存在與否。盡管是常規(guī)檢查，醫(yī)囑、解釋診斷檢查的過程依然復(fù)雜，常常導(dǎo)致診斷錯誤[1]。醫(yī)囑進(jìn)行一個檢查的決策，應(yīng)該以仔細(xì)的臨床評估、臨床綜合征識別、對所做檢查的驗前概率評估為先導(dǎo)。檢查醫(yī)囑下達(dá)后，進(jìn)行標(biāo)本采集和檢驗，得出結(jié)果后進(jìn)行報告。之后臨床醫(yī)生解釋這些結(jié)果，并確定是否啟動或繼續(xù)治療[1]。 不過，臨床醫(yī)生常常醫(yī)囑對沒有疾病過程特異性癥狀的患者進(jìn)行普通檢查（即，感染的驗前概率非常低），例如，給沒有腹瀉的患者進(jìn)行艱難梭菌糞便檢查，或?qū)]有尿路感染癥狀的患者進(jìn)行尿培養(yǎng)。此時或其他情況下，如得到陽性結(jié)果，盡管這些結(jié)果為假陽性或定植，并不代表真正的感染，臨床常常啟動不必要的治療， [1,2]。 低驗前概率時醫(yī)囑檢查的難題又因更為敏感的分子檢測而有所放大。很多分子檢測已經(jīng)納入到“綜合征”檢查組合中[3]。一些組合檢查同時針對超過兩打的靶標(biāo)，而未來下一代測序檢查（譯者按，國內(nèi)一般稱之為“二代測序”）可以檢測任何微生物遺傳物質(zhì)的存在[3]。該實驗中對每一個檢測靶標(biāo)而言，感染的驗前概率變化巨大，這進(jìn)一步使得陽性結(jié)果的解釋復(fù)雜化，并潛在導(dǎo)致過度治療[3]。 診斷管理包括：修正診斷檢查的醫(yī)囑、執(zhí)行、報告過程，來改善對感染以及其他狀態(tài)的治療。實驗室同仁稱這些步驟為分析前、分析中、分析后干預(yù)[3]。一些醫(yī)院已經(jīng)意識到結(jié)果有假陽性、很多檢查沒有能力來區(qū)分定植和感染，所以努力改善診斷管理。診斷管理的執(zhí)行據(jù)實驗室策略而異，這些策略包括：拒收采集、運輸過程不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本，以級聯(lián)方式（cascading fashion）進(jìn)行多個測試——例如，在尿培養(yǎng)前進(jìn)行尿液分析，只有膿尿才進(jìn)行尿培養(yǎng)。 一些醫(yī)院走的更遠(yuǎn)，進(jìn)行教學(xué)夏令營來培訓(xùn)醫(yī)生掌握正確的適應(yīng)征、針對檢查的標(biāo)本采集。一個項目報道：對危重兒童減少了46%的血培養(yǎng)[4]。診斷管理可以通過電子健康記錄系統(tǒng)進(jìn)行操作，方式包括刪除一些特殊檢測，允許在初始試驗陽性時下達(dá)進(jìn)一步醫(yī)囑的選項，例如，“如果膿尿則進(jìn)行尿培養(yǎng)”——這反映了尿分析顯示膿尿存在時，才進(jìn)行尿液培養(yǎng)的醫(yī)囑。表格中描述了部分最常見的感染性疾病檢查、可能的診斷管理干預(yù)。 診斷管理始于改善臨床關(guān)懷的期望，即減少假陽性結(jié)果，減少過度診斷而同時可以識別真陽性病例。精準(zhǔn)診斷與抗生素正確使用緊密相關(guān)，可以減少副反應(yīng)、縮短住院日。減少假陽性的結(jié)果，也會改善患者關(guān)懷——通過避免醫(yī)生針對假陽性的過長的工作、針對不正確診斷的必然失敗的信心，比如，患者因藥物副反應(yīng)導(dǎo)致譫妄時的尿路感染診斷。盡管多數(shù)診斷管理聚焦于減少不正確的檢查，它的其他方面——比如對血培養(yǎng)中細(xì)菌進(jìn)行快速鑒定——強調(diào)更加準(zhǔn)確、及時診斷的整體性目標(biāo)。 假如一個實驗室通常服務(wù)于一個大患者群體，診斷管理在每一次靶向檢查進(jìn)行時都會執(zhí)行，則診斷管理的可能益處可能會擴(kuò)大傳統(tǒng)的抗生素管理——抗生素管理僅僅針對目標(biāo)藥物。理想情況下，抗微生物藥物管理項目復(fù)雜化、擴(kuò)大化后會促進(jìn)診斷管理的發(fā)展。 與醫(yī)療服務(wù)的任何改變一樣，存在著可能的非預(yù)期后果、危害。最緊要的關(guān)注即，提高檢查的陽性預(yù)測值，一些診斷可能會漏掉[1]。診斷管理原則的精深落實會避免這種情況[4]，不過隨著診斷管理的擴(kuò)大，應(yīng)該進(jìn)行密切監(jiān)測。其他可能的害處與受到檢查限制、禁止后醫(yī)生的挫折感有關(guān)，因為這些指南看起來減少了醫(yī)生的自主權(quán)。因此，對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行涉及檢查過程改變的培訓(xùn)時，必須保證透明性。 診斷管理應(yīng)該易化正確的臨床決策，但不能絕對化，或阻礙對患者的醫(yī)療保健。管理所針對的檢查，應(yīng)該在特定需求、特定環(huán)境都有提供。例如，尿分析沒有顯示膿尿時，孕婦、進(jìn)行尿路外科的患者，應(yīng)該可以進(jìn)行尿培養(yǎng)，因為此時針對無癥狀菌尿的治療是正確的。應(yīng)該監(jiān)測診斷管理的標(biāo)準(zhǔn)，并在觀察到可能的害處或收獲沒有預(yù)期大時進(jìn)行修訂。 診斷管理的最佳形式尚無定義。理想情況下，實驗檢測、方法應(yīng)該在臨床試驗中基于患者結(jié)局進(jìn)行評估。例如，使用膿尿的不同閾值（每高倍鏡視野>10與>50個WBC）來啟動尿培養(yǎng)——這一點應(yīng)該在可能尿路感染的患者檢查中通過結(jié)局來進(jìn)行研究。 很多感染性疾病新檢查，依賴于源自很多可能病原的痕量遺傳物質(zhì)。很可能會混淆定植和感染，并因此過度診斷、進(jìn)而導(dǎo)致過度治療。這些檢查的最正確的應(yīng)用，需要診斷管理的前瞻性、需要研究針對臨床結(jié)局的檢查效果，而非與其他檢查進(jìn)行比較。 診斷管理正在逐漸增加，用以引導(dǎo)正確的臨床行為，來減少不必要的檢查和假陽性結(jié)果，更加快速地識別病原和靶向治療。診斷管理的發(fā)展，與細(xì)菌培養(yǎng)、艱難梭菌檢查相關(guān)聯(lián)，不過當(dāng)擴(kuò)展到分子檢查時才更顯重要。管理團(tuán)隊的實驗室工作可以最大限度地落實診斷管理，來減少不必要的檢查，改善患者醫(yī)療保健。 表 改善普通感染性疾病實驗檢查的診斷管理的步驟
縮寫：PCR聚合酶鏈反應(yīng)；PNA-FISH肽核酸熒光原位雜交；MALDI-TOF基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜 1. McGlynn EA, McDonald KM, Cassel CK.Measurement is essential for improving diagnosis and reducing diagnostic error:a report from the Institute of Medicine. JAMA. 2015;314(23):2501-2502. 2. Polage CR, Gyorke CE, Kennedy MA, et al.Overdiagnosis of Clostridium difficile infection in the molecular test era.JAMA Intern Med. 2015;175(11): 1792-1801. 3. Messacar K, Parker SK, Todd JK,Dominguez SR. Implementation of rapid molecular infectious disease diagnostics.J Clin Microbiol. 2017;55(3): 715-723. 4. Woods-Hill CZ, Fackler J, NelsonMcMillan K, et al. Association of a clinical practice guideline with bloodculture use in critically ill children. JAMAPediatr. 2017;171(2):157-164. “癥狀”檢查（syndromic testing）：傳統(tǒng)而言，檢查都是基于診斷；隨著分子生物學(xué)多靶向檢查的進(jìn)展，檢查可以不必基于診斷，而是基于患者癥狀、體征等臨床表現(xiàn)。 級聯(lián)檢查（cascade of tests）、級聯(lián)方式（cascading fashion）：即連續(xù)檢查，前面檢查的結(jié)果是后面檢查的啟動條件。 國際和國內(nèi)的情況稍有差異。國際上過度診斷（源自過度檢查）、過度治療并存。國內(nèi)過度治療明顯，甚至有過之無不及。而過度診斷則另有一番風(fēng)景。其中過度檢查正相反，比如我們面臨的問題是：血培養(yǎng)送的太少了，而非太多——有適應(yīng)征也不送；送的套數(shù)也不夠；由此過度診斷不是因為過度檢查，而是由于主觀隨意——不重視微生物學(xué)證據(jù)所致。各位同仁微友，不可不察之！ Dik JW, Poelman R, Friedrich AW, et al. Anintegrated stewardship model: antimicrobial, infection prevention anddiagnostic (AID). Future Microbiol. 2016;11(1):93-102. Considering the threat of antimicrobialresistance and the difficulties it entails in treating infections, it isnecessary to cross borders and approach infection management in an integrated,multidisciplinary manner. We propose the antimicrobial, infection preventionand diagnostic stewardship model comprising three intertwined programs:antimicrobial, infection prevention and diagnostic stewardship, involving allstakeholders. The focus is a so-called 'theragnostics' approach. This leads toa personalized infection management plan, improving patient care and minimizingresistance development. Furthermore, it is important that healthcare regionsnationally and internationally work together, ensuring that the patient (andmicroorganism) transfers will not cause problems in a neighboring institution.This antimicrobial, infection prevention and diagnostic stewardship model canserve as a blue print to implement innovative, integrative infectionmanagement. |
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