對于高血壓的藥物治療，人們總覺得“服藥品種越多、病情越重”；尤其對于醫(yī)生在門診短暫時間內(nèi)給予的聯(lián)合藥物治療方案，甚是擔(dān)心；甚至有些病人“自己搭配藥物”，自己把自己當(dāng)成試驗的“小白鼠”……

那么，降壓藥之間的聯(lián)合應(yīng)用，到底有沒有科學(xué)合理的“可循規(guī)律”呢？我的理解是：選擇多種藥物聯(lián)合控制血壓，有點類似“插花藝術(shù)”！但絕對不是“一鍋亂燉”！

如今，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已經(jīng)成為降壓治療的基本方法。為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，往往需要服用2種或2種以上降壓藥物。

一、聯(lián)合用藥的適應(yīng)證

1.血壓≥160/100mmHg，或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物。

2.血壓≥140/90mmHg，也可以考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療。

3.如果不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可以在原先用藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥物。

CHIEF研究表明：初始聯(lián)合治療對于中國人心血管中高危的中老年高血壓患者有良好的降壓作用，明顯提高血壓控制率。

二、聯(lián)合用藥的原則

兩藥聯(lián)合時，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕彼此的不良反應(yīng)。

三、2種藥物的聯(lián)合方案

1.“ACEI或ARB”+“噻嗪類利尿劑”

ACEI和ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。兩者聯(lián)合有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。

2.“二氫吡啶類CCB”+“ACEI或ARB”

CCB具有直接擴(kuò)張動脈的作用，ACEI或ARB 既擴(kuò)張動脈、又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。CCB常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB減輕或抵消。

CHIEF研究表明：小劑量長效二氫吡啶類CCB+ARB用于初始治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

3.“二氫吡啶類CCB”+“噻嗪類利尿劑”

FEVER 研究證實：二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。

4.“二氫吡啶類CCB”+“β受體阻滯劑”

CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

5.推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案

①二氫吡啶類CCB+ARB ；

②二氫吡啶類CCB+ACEI；

③二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；

④二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；

⑤ARB+噻嗪類利尿劑；

⑥ACEI+噻嗪類利尿劑。

6.可以考慮的聯(lián)合方案

①利尿劑+β受體阻滯劑；

②二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑；

③噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑；

④α受體阻滯劑+β受體阻滯劑。

7.不常規(guī)推薦的聯(lián)合治療方案

①ACEI+β受體阻滯劑；

②ARB +β受體阻滯劑；

③ACEI+ARB；

④中樞作用藥+β受體阻滯劑。

四、3種藥物的聯(lián)合方案

在推薦優(yōu)化的兩藥聯(lián)合方式中，加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案。其中，“二氫吡啶類CCB”+“ACEI（或ARB）”+“噻嗪類利尿劑”是最常用的聯(lián)合方案。

五、4種藥物的聯(lián)合方案

主要適用于“難治性高血壓”患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4 種藥物，如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或α受體阻滯劑等。

參考文獻(xiàn)：中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）