沙坦類(lèi)降壓藥就是我們常說(shuō)的ARB類(lèi)降壓藥。臨床上我們將常會(huì)遇到腎功能不全的患者，對(duì)于此類(lèi)患者，我們經(jīng)常認(rèn)為arb類(lèi)藥物能夠保護(hù)腎功能，而說(shuō)明書(shū)中又明確提到使用ARB 類(lèi)藥物可能使肌酐升高，《高血壓合理用藥指南》、《心力衰竭合理用藥指南》等多部權(quán)威指南也提到，肌酐超過(guò)325μmol/L禁止使用ARB類(lèi)藥物，那么ARB類(lèi)藥物對(duì)腎臟的作用到底是保護(hù)還是損害？腎功不全的患者能否選擇ARB類(lèi)藥物呢？

首先我們先來(lái)了解一下ARB 類(lèi)藥物對(duì)腎臟的作用機(jī)制：

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在調(diào)節(jié)人體血壓及維持體液平衡中具有十分關(guān)鍵的作用，與多種疾病有關(guān)。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）具有以下作用：①作為強(qiáng)力血管收縮物質(zhì)，可使血管收縮、血管平滑肌肥厚、促使蛋白合成，導(dǎo)致心肌肥厚、心肌纖維化、心肌細(xì)胞凋亡并破壞血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生；②促使醛固酮合成和釋放，導(dǎo)致水鈉潴留；③增加腎小球內(nèi)壓，導(dǎo)致腎小球肥厚及腎纖維化，使腎功能進(jìn)一步惡化。

作為RAS最終效應(yīng)途徑的拮抗劑，ARB是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）之后的新一類(lèi)抗高血壓藥物，并且已經(jīng)成為心血管系統(tǒng)疾病常用的藥物之一。

在腎臟方面：AT1受體主要分布于腎小管和血管底部等處。ARB將其阻滯可以增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)鈉的排泄并抑制鈉的重吸收。同時(shí)ARB類(lèi)藥物通過(guò)同時(shí)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈和入球小動(dòng)脈，來(lái)達(dá)到改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)的作用；通過(guò)改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性來(lái)降低蛋白尿的漏出，從而降低蛋白尿；臨床研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿較重的患者使用ARB 后降尿蛋白效果較輕癥患者要好，使用ARB類(lèi)藥物降壓的同時(shí)，可以減少尿蛋白30％－50%；所以輕度腎功能不全的患者可以首選ARB類(lèi)藥物改善腎功能。

當(dāng)患者腎功能不全時(shí)，由于灌注不足，腎臟的血流主要靠RAAS的激活，增加腎小球的壓力，是肌酐排出體外，而此時(shí)使用ARB類(lèi)藥物，擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，減少腎小球內(nèi)的灌注和濾過(guò)，在一定程度上降低腎小球?yàn)V過(guò)率，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。

因此在開(kāi)始用藥時(shí)血肌酐會(huì)輕度上升，一般升幅在基礎(chǔ)值的30％以內(nèi)，此時(shí)需要停藥，如果用藥過(guò)程中短時(shí)間血肌酐上升＞30％～50％），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)當(dāng)減少用量或停用。

為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)狀態(tài)的50%時(shí)應(yīng)考慮停藥。值得特別提出的是，對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無(wú)論其治療前的血肌酐水平是多少，一旦能夠順利加用ACEI或ARB 類(lèi)藥物，可以顯著延緩腎功能的進(jìn)一步惡化。