作者：劉潔    昆明市婦幼保健院

一、概述

肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過(guò)敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。

肺炎為嬰兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，是我國(guó)住院小兒死亡的首要原因，嚴(yán)重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一，故加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要。

二、小兒肺炎的分類

（一）病理分類

大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。

（二）病因分類

1.病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒（RSV）占首位，其次為腺病毒（ADV）3、7、11、21型，流感病毒，副流感病毒1、2、3型，巨細(xì)胞病毒和腸道病毒等。

2.細(xì)菌性肺炎

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌等。

3.支原體肺炎

由肺炎支原體所致。

4.衣原體肺炎

由沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體引起，以CT 和CP 多見(jiàn)。

5.原蟲性肺炎

卡氏肺囊蟲（卡氏肺孢子蟲）肺炎，免疫缺陷病患者為易感人群。

6.真菌性肺炎

由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎，多見(jiàn)于免疫缺陷病及長(zhǎng)期使用抗生素者。

7.非感染病因引起的肺炎

如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（過(guò)敏性肺炎）等。

（三）病程分類

1.急性肺炎：病程＜1個(gè)月。

2.遷延性肺炎：病程1～3個(gè)月。

3.慢性肺炎：病程＞3個(gè)月。

（四）病情分類

1.輕癥

除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀。

2.重癥

除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。

（五）臨床表現(xiàn)典型與否分類

1.典型肺炎

如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎。

2.非典型肺炎

肺炎支原體、衣原本、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等。2002年冬季和2003年春季在我國(guó)發(fā)生一種傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征，簡(jiǎn)稱SARS，為新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，傳染性?qiáng)，病死率較高；兒童患者臨床表現(xiàn)較成人輕，病死率亦較低。還有近年來(lái)發(fā)生的禽流感病毒所致的肺炎。

（六）發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類

1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

指無(wú)明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。

2.院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）

指住院48 小時(shí)后發(fā)生的肺炎。

三、支氣管肺炎

支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，2歲內(nèi)兒童多發(fā)。

（一）病因

1.易感因素

嬰幼兒呼吸系統(tǒng)不完善；免疫功能差，易感染肺炎，且死亡率高。

2.病原體

最常見(jiàn)為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌混合感染。發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主。病原體由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。細(xì)菌以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。病毒主要為呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩奇病毒等。此外還有肺炎支原體及衣原體等。

3.誘因

（1）氣候驟變，冬春寒冷季節(jié)。窒內(nèi)居住擁擠，通風(fēng)不良，空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。

（2）某些疾病因素：營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先天性心臟病、免疫缺陷病均易患肺炎，以重

癥多見(jiàn)。

（二）病理

病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn 孔）向周圍組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥病灶。若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞而引起肺氣腫或肺不張。

不同病原造成肺炎的病理改變亦不同：細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主；而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)并存。

（三）病理生理

主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理的改變。

1.呼吸功能不全

肺泡炎癥→通氣換氣功能障礙→低氧血癥和高碳酸血癥→代償性呼吸、心率增快、呼吸加深、呼吸輔肌參與呼吸→失代償時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

（1）嚴(yán)重缺氧時(shí)，體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、進(jìn)食少、脂肪分解等因素，常引起代謝性酸中毒。

（2）由于二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒。嚴(yán)重者可有混合性酸中毒。6個(gè)月以上的小兒可致呼吸性堿中毒，6個(gè)月以下的小兒，易發(fā)生呼吸衰竭。

（3）缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留，且重癥肺炎缺氧時(shí)常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成低鈉血癥。

3.循環(huán)系統(tǒng)

（1）病原體和毒素侵襲心肌，引起心肌炎。

（2）缺氧使肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，使右心負(fù)荷增加。

（3）肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。

（4）重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

4.神經(jīng)系統(tǒng)

缺氧、二氧化碳潴留引起腦血管擴(kuò)張，通透性增高，腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，顱內(nèi)壓增高，腦水腫。病原體毒素作用亦可引起腦水腫。

5.胃腸道功能紊亂

低氧血癥和病原體毒素可使胃腸黏膜糜爛、出血，上皮細(xì)胞壞死脫落，導(dǎo)致黏膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。毛細(xì)血管通透性增高，可致消化道出血。

（四）臨床表現(xiàn)

2歲以下的嬰幼兒多見(jiàn)，發(fā)病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音。

1.主要癥狀

（1）發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常。

（2）咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。

（3）氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。

（4）全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。

2.體征

（1）呼吸增快：40～80次/分，并可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征。

（2）發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指（趾）端發(fā)紺，輕癥患兒可無(wú)發(fā)紺。

（3）肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙，減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多正常，病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征。

3.重癥肺炎的表現(xiàn)

重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙。

1）呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭，呼吸困難進(jìn)一步加重。表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整，雙吸氣、抽泣樣呼吸、呼吸變淺而緩慢。按部位可分為：周圍性呼吸衰竭，（呼吸困難明顯）；中樞性衰竭（呼吸節(jié)律的改變），按血?dú)夥治觯孩佗裥秃羲ィǖ脱跹Y型），Ⅱ型呼衰（低氧血癥并發(fā)高碳酸血癥型）。

2）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)：①呼吸突然加快＞60次/分。②心率突然＞180次/分。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷為肺炎合并心力衰竭。

3）神經(jīng)系統(tǒng)：在確診肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者，可考慮為中毒性腦?。孩贌┰辍⑹人?，眼球上竄、凝視。②球結(jié)膜水腫，前囟隆起。③昏睡、昏迷、驚厥。④瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無(wú)呼吸）。⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎），如有①～②項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。

4）消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹，膈肌升高，加重了呼吸困難，聽(tīng)診腸鳴音消失。重癥患兒還可有消化道出血、嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。

5）抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）：①血鈉≤130mmol/L；血滲透壓＜275mmol/L。②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L。③臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常。④尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。⑤腎功能正常。⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常。⑦ADH升高。

6）彌散性氣管內(nèi)凝血（DIC）：可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。

（五）并發(fā)癥

早期合理治療者并發(fā)癥少見(jiàn)。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥，如膿胸、膿氣胸、肺大泡等。

1.膿胸

臨床表現(xiàn)有為高熱不退；呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限；語(yǔ)顫減弱；叩診呈濁音；聽(tīng)診呼吸音減弱，其上方有時(shí)可聽(tīng)到管性呼吸音。胸部X線（立位）示患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影。胸腔穿刺可抽出膿液。

2.膿氣胸

肺臟邊緣的膿腫破裂并與肺泡或小支氣管相通卻造成膿氣胸。表現(xiàn)為突然呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。胸部叩診積液上方呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。立位X線檢查可見(jiàn)液氣面。

3.肺大泡

由于細(xì)支氣管形成活瓣性部分阻塞，氣體進(jìn)的多、出的少或只進(jìn)不出，肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大泡，可一個(gè)亦可多個(gè)。體積小者無(wú)癥狀，體積大者可引起呼吸困難。X線可見(jiàn)薄壁空洞。以上3種并發(fā)癥多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。

4.其他

如化膿性心包炎、敗血癥等。

（六）輔助檢查

1.外周血檢查

（1）白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蚱?，亦有少數(shù)升高者，時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。

（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）：細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。

2.病原學(xué)檢查

（1）細(xì)菌學(xué)檢查：①細(xì)菌培養(yǎng)和涂片：明確細(xì)菌性致病菌和治療有指導(dǎo)性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進(jìn)行初篩試驗(yàn)。②其他檢查：試管凝集試驗(yàn)對(duì)軍團(tuán)菌的診斷為目前首選的簡(jiǎn)易方法，雙份血清抗體滴度≥1∶320為陽(yáng)性。鱟珠溶解物試驗(yàn)用于檢測(cè)革蘭陰性菌內(nèi)毒素。

（2）病毒學(xué)檢查：①病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)：取氣管吸取物、肺泡灌洗液接種于敏感的細(xì)胞株，進(jìn)行病毒分離是診斷病毒性病原體的好方法。于急性期和恢復(fù)期（14天后）采取雙份血清測(cè)定特異性IgG 抗體水平，若抗體升高≥4倍為陽(yáng)性。②快速診斷：檢測(cè)抗原，檢測(cè)抗體：若病毒特異性IgM 抗體陽(yáng)性說(shuō)明是新近感染。③其他快速診斷方法：如核酸分子雜交技術(shù)或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。

（3）其他病原學(xué)檢查：①肺炎支原體（MP）：冷凝集試驗(yàn)≥1∶64有很大參考價(jià)值，該試驗(yàn)為非特異性，可作為過(guò)篩試驗(yàn)；特異性診斷包括MP 分離培養(yǎng)或特異性IgM 和IgG抗體測(cè)定。②衣原體：能引起肺炎的衣原體為沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體。細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT 和CP。

3.血?dú)夥治?/p>

主要指標(biāo)有PH、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3? 等。血氧飽和度（SaO2）小于85%，還原血紅蛋白大于50g/L時(shí)，出現(xiàn)紫紺。PaO2小于60mmHg（8Kpa），PaCO2大于45mmHg（6Kpa），SaO2小于91%為呼吸功能不全。氧分壓（PaO2）小于50mmHg（6.67Kpa）和或二氣化碳分壓（PaCO2）大于50mmHg（6.67Kpa），SaO2≤85%即為呼吸衰竭。

Ⅰ型呼衰：PaO2小于50mmHg（6.67Kpa）

Ⅱ型呼衰：PaO2小于50mmHg（6.67Kpa）

PaCO2大于50mmHg（6.67Kpa）

4.X線檢查

（1）早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低。

（2）兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影，或融合成大片陰影，甚至波及節(jié)段。

（3）肺氣腫、肺不張。

（4）膿胸、膿氣胸、肺大泡表現(xiàn)。

（七）診斷

支氣管肺炎的診斷比較簡(jiǎn)單，一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀，肺部聽(tīng)到中、細(xì)濕啰音或X線有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎。確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情的輕重。

（八）鑒別診斷

1.急性支氣管炎

一般不發(fā)熱或僅有低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。

2.支氣管異物

有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。

3.支氣管哮喘

兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆?；純壕哂羞^(guò)敏體質(zhì)，肺功能檢查及激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。

4.肺結(jié)核

一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線示肺有結(jié)核病灶可資鑒別。粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯。

（九）治療

采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

1.一般治療及護(hù)理

（1）室內(nèi)空氣要流通，以溫度18～20℃、濕度60%為宜。

（2）給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予腸道外營(yíng)養(yǎng)。

（3）經(jīng)常變換體位，以減少肺部瘀血，促進(jìn)炎癥吸收。

（4）注意隔離，以防交叉感染。

（5）補(bǔ)充水和電解質(zhì)，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)液體補(bǔ)充還有助于氣道的濕化。但應(yīng)注意輸液速度，過(guò)快可加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.抗感染治療

（1）抗生素治療：明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物。②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度。③早期用藥。④聯(lián)合用藥。⑤足量、足療程。重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。

根據(jù)不同病原選擇抗生素：①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過(guò)敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等。②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平。③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）。④大腸桿菌和肺炎桿菌：首先頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選替卡西林加克拉維酸。⑤卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸。⑥肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。

用藥時(shí)間：普通細(xì)菌1～2周或體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程≥6周。

（2）抗病毒治療：①利巴韋林（病毒唑）；可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴，肌內(nèi)注射和靜脈點(diǎn)滴的劑量為10～15mg（kg·d），可抑制多種RNA 和DNA 病毒。②α干擾素（IFN-α）：5～7天為一療程，亦可霧化吸入。

3.對(duì)癥治療

（1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩燥、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5～1L/min，氧濃度不超過(guò)40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。

（2）氣道管理：①及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰。②霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。③解痙。④液體攝入。

（3）腹脹的治療：低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明0.3～0.5mg/（kg·次）加5%葡萄糖20mL靜脈滴注，最大量≤10mg/次。

（4）其他：高熱患兒可用物理降溫，口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1.0mg/（kg·次）肌注，或苯巴比妥5mg/（kg·次）肌注。

4.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征為：①嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭。②全身中毒癥狀明顯。③合并感染中毒性休克。④出現(xiàn)腦水腫。⑤胸膜滲出，上述情況可短期應(yīng)用激素，可用琥珀酸氫化可的松5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中靜脈點(diǎn)滴，療程3～5天。

一、支氣管肺炎并發(fā)癥及并存癥的治療

（一）合并心力衰竭的治療

吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物。

1.利尿

可用呋塞米、依他尼酸，劑量為1mg/（kg·次），稀釋成2mg/ml，靜注或加滴壺中靜點(diǎn)；亦可口服呋塞米、依他尼酸或雙氫克尿噻等。

2.強(qiáng)心藥

可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射。

3.血管活性藥物

常用酚妥拉明0.5～1.0mg/（kg·次），最大劑量不超過(guò)10mg/次，肌注或靜注，必要時(shí)隔1～4小時(shí)重復(fù)使用；亦可用巰甲丙脯酸和硝普鈉。

（二）合并中毒性腦病的治療

脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。

1.脫水療法

主要使用甘露醇，根據(jù)病情輕重每次0.5～1.0g/kg，每小時(shí)1次。

2.改善通氣

必要時(shí)應(yīng)予人工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)改為正常通氣。

3.擴(kuò)血管藥物

可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環(huán)，從而減輕腦水腫，常用酚妥拉明、山莨菪堿（654-2）。酚妥拉明0.5～1.0mg/（kg·次），靜脈快速滴注，每2～6小時(shí)一次；654-2每次1～2mg/kg，視病情需要，可以10～15分鐘一次，或2～4小時(shí)一次，也可靜脈滴注維持。

4.止痙

一般選用地西泮0.2～0.3mg（kg·次），靜脈注射，1～2小時(shí)可重復(fù)一次；也可采用人工冬眠療法。

5.糖皮質(zhì)激素的使用

可用于治療腦水腫。常用地塞米松0.25mg/（kg·次），靜脈滴注每6小時(shí)一次，2～3天后逐漸減量或停藥。

6.促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物

常用的有三磷腺苷（ATP）、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等。

（三）SIADH 的治療

原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。

（四）合并膿胸和膿氣胸

合并膿胸和膿氣胸者局部穿刺引流，胸腔閉式引流。

（五）對(duì)并存佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。

二、支氣管肺炎的預(yù)防

1.營(yíng)養(yǎng)充足

2.細(xì)心護(hù)理

3.避免受涼

4.防止交叉感染

三、不同病原所致肺炎的特點(diǎn)

（一）呼吸道合胞病毒肺炎

簡(jiǎn)稱合胞病毒（RSV）肺炎，是最常見(jiàn)的病毒性肺炎；可分為A、B 兩個(gè)亞型，我國(guó)以A 亞型為主本病多見(jiàn)于嬰幼兒，尤多見(jiàn)于1 歲以內(nèi)小兒與RSV毛細(xì)支氣管炎不同。

1.臨床表現(xiàn)

臨床上輕癥患者發(fā)熱、呼吸困難等癥狀不重。中、重癥者有較明顯的呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)及三凹征，發(fā)熱可為低、中度熱和高熱。

2.體征

肺部聽(tīng)診多有中、細(xì)濕啰音。

3.輔助檢查

X 線表現(xiàn)為兩肺可見(jiàn)小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，肺氣腫。外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正常。

4.治療

治療可采用更昔洛韋、干擾素。

（二）腺病毒肺炎

1.發(fā)病情況

腺病毒肺炎為腺病毒（ADV）感染所致，最常見(jiàn)的為3、7 型。ADV肺炎曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，發(fā)病率現(xiàn)在被RSV 肺炎取代為第一位。本病多見(jiàn)于6 個(gè)月～2 歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)。

2.臨床特點(diǎn)

起病急驟，急劇喘憋、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚。合并心肌炎和多器官功能障礙。

3.X 線表現(xiàn)

（1）肺部X 線改變較肺部啰音出現(xiàn)早，故強(qiáng)調(diào)早期攝片。

（2）大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉。

（3）病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。

（三）金黃色葡萄球菌肺炎

1.病原體

病原為金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌）。由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺。新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高。

2.病理

病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶。

3.臨床癥狀

起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。發(fā)熱多呈弛張熱型，患者面色蒼白、煩躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸淺快和發(fā)紺，重癥者可發(fā)生休克。消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。

4.體征

肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺有散在中、細(xì)濕啰音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時(shí)則有相應(yīng)體征。可有各種類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。

5.X 線檢查

胸部X 線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，病變吸收較一般細(xì)菌肺炎緩慢，重癥病例在2 個(gè)月時(shí)可能還未完全消失。

6.血液檢查

外周血白細(xì)胞多數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移并有中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比仍較高。

（四）革蘭陰性桿菌肺炎

1.發(fā)病情況

目前有增多趨勢(shì)。病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多；革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。

2.病理

病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主。

3.臨床特點(diǎn)

病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺，病重者甚至休克。

4.體征

肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到濕啰音，病變?nèi)诤蟿t有實(shí)變體征。

5.X 線檢查

肺部X 線改變多種多樣，基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見(jiàn)胸腔積液。

（六）肺炎支原體肺炎

1.發(fā)病情況

病原體為肺炎支原體（MP）；是學(xué)齡兒童及青年常見(jiàn)的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見(jiàn)。本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的10%～20%，流行年份可達(dá)30%；發(fā)熱天數(shù)1～3 周以上，呈不規(guī)則發(fā)熱。起病緩慢；咳嗽為本病突出的癥狀，可持續(xù)1～4 周。

2.臨床特點(diǎn)

肺部體征多不明顯，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一；嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長(zhǎng)兒多；肺外并發(fā)癥有溶血、腦炎、心肌炎、腎炎等器官與系統(tǒng)損害。

3.診斷

本病的重要診斷依據(jù)為肺部X 線改變。其特點(diǎn)為：①支氣管肺炎。②間質(zhì)性肺炎。③均勻一致的片狀陰影似大葉性肺炎改變。④肺門陰影增濃。上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時(shí)一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤(rùn)；有時(shí)呈薄薄的云霧狀浸潤(rùn)影。亦可有胸腔積液。體征輕而X線改變明顯是它的又一特點(diǎn)。

（六）衣原體肺炎

是由衣原體引起的肺炎，衣原體有沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）、鸚鵡熱衣原體和家畜衣原體。與人類關(guān)系密切的為CT 和CP，偶見(jiàn)鸚鵡熱衣原體肺炎。

1.沙眼衣原體肺炎

CT 肺炎主要通過(guò)母嬰垂直傳播而感染。主要見(jiàn)于嬰兒，多為1～3 個(gè)月嬰兒。

（1）臨床癥狀

起病緩慢，多不發(fā)熱或僅有低熱，一般狀態(tài)良好。開(kāi)始有上呼吸道感染癥狀，1/2 患兒有結(jié)膜炎。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和具有特征性的明顯的陣發(fā)性不連貫的咳嗽。

（2）體征

肺部偶聞及干、濕啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音。

（3）X 線檢查

X 線可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣。

（4）預(yù)后

CT肺炎也可急性發(fā)病，迅速加重，造成死亡。

2.肺炎衣原體肺炎

（1）發(fā)病情況

多見(jiàn)于學(xué)齡兒童。大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿。

（2）癥狀

無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，早期多為上呼吸道感染的癥狀，咽痛、聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)最多見(jiàn)的癥狀是咳嗽，如未經(jīng)有效治療，則咳嗽可持續(xù)1～2個(gè)月或更長(zhǎng)。

（3）體征

肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音。

（4）X 線檢查

可見(jiàn)到肺炎病灶，多為單側(cè)下葉浸潤(rùn)，也可為廣泛?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)性病灶。

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