W清熱解毒2

差點氣死 2018-09-29

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清熱解毒

清熱解毒所解之毒，主要是火熱之毒。由于熱邪盛極，壅積不得外泄，而壅積成毒。熱可以是外邪入里之熱，也可以是自身之熱與外邪相合郁積而成，如溫毒，就可能由濕與內熱（火）互結而成。所謂的熱、火都是一回事，有的說是實熱壅盛，有的說是火熱。這時主要采取清熱瀉火的辦法就可以解毒，但由于火熱之邪的程度有不同，火熱之邪郁積的部位有不同，解毒的方法中具體的用藥也不同，其中不僅包括清營涼血的問題，還有火郁發(fā)之的問題。就是說由外邪而來如何散，包括一些透表、瀉下、清熱涼血的辦法?！夺t(yī)宗金鑒》曾說過，“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡阻塞氣血凝”。所以在處方中有的多配伍一些苦、辛之品，以疏通經(jīng)絡，活血散結。

普濟消毒飲

（《東垣試效方》）

【組成】

黃芩酒炒黃連酒炒，各五錢（各15g）陳皮去白甘草生用玄參柴胡桔梗各二錢（各6g）連翹板藍根馬勃牛蒡子薄荷各一錢（各3g）僵蠶升麻各七分（各2g）

【用法】上方為末，湯調，時時服之，或蜜拌為丸，噙化。亦有加大黃治便秘者，或酒浸，或煨用（現(xiàn)代用法：按原方比例酌減。水煎服）。

【功用】疏風散邪，清熱解毒。

【主治】大頭瘟。風熱疫毒之邦，壅于上焦，發(fā)于頭面，惡寒發(fā)熱，頭面紅腫焮痛，日不能開，咽喉不利，舌燥口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)有力，

【方解】普濟消毒飲是李東垣遇到了大頭瘟流行而組成的方劑。大頭瘟主要是由一種溫熱穢濁之氣所引起的一種傳染病。開始時有憎寒壯熱，寒熱都比較重，同時頭疼得也比較厲害，頭疼、頭脹。身體受外邪所傷，所以出現(xiàn)身體沉重、酸痛。至于有汗和無汗，在初起時沒有多大關系，因為這個病變化極其快。在開始受邪時可以有汗，更多的是無汗，因為多在冬、春時發(fā)病，這時一般是溫熱之邪，尤其是春天寒氣還沒有完全消退。初起憎寒壯熱，頭痛，身重，無汗或有汗，往往多見無汗，繼之頭面腫大，腫得厲害的時候，可能眼睛也張不開，咽喉也腫，甚至飲水入咽也有些困難。里面腫，外面也可以腫，脖子或耳后也可以腫。氣促，因為嗓子也腫了，喝水也有困難，并不是大熱的氣促。病人的特點是舌紅、苔白，夾有黃苔，脈是浮數(shù)有力，同時有舌干口燥之感。與一般溫病相比，變化之快、熱勢之甚是不同的，這種情況如果不及時治療，還可以自己潰破流水。頭面腫了以后可以潰破流水。頭面腫得是相當大的，古書上講“大如斗”。

這個方劑之所以首先要將大頭瘟講清楚，蔗因為本方尿是治療大頭瘟的。而現(xiàn)治療痄腮（腮腺炎），也常用這個方劑加減。腮腺炎與大頭瘟的癥狀輕重就差多了，所以治療痄腮時就可減一些藥物，并減輕藥量。現(xiàn)在大頭瘟很少見，用藥比較厲害，僅偶有發(fā)現(xiàn)，痄腮倒是常見。

本方的組成有它的特點，大頭瘟主要是邪在上焦，邪熱熏蒸頭面，所以是肺胃經(jīng)的問題，因此用芩、連作為主藥。一般來說憎寒壯熱，又無汗、頭痛、身重的情況下，容易誤用解表劑。在沒有認識達個病時，就病重藥輕了，故特別強調了舌苔、脈象，以及病情很快就發(fā)生變化這情況。所以一開始就用芩、連作君藥，清上焦之熱，清肺、胃之熱，清熱瀉火。臣藥是橘紅、元參、甘草，就是在清熱瀉火解毒為主的同時使用。元參與日草可以理解，生甘草可以瀉火，還可以解毒；元參更是一個清熱解毒、利咽喉的藥。用橘紅不容易理解，講義上寫著陳皮去白就是薄橘紅（橘皮香氣烈。必須隔年用，所以叫陳皮。如果把虛里的白去掉，就香氣大減，不應存放過久，辛散之性仍在），因為上焦熱甚，必然肺氣不利，津液聚而成痰，用橘紅不在于去痰，而在于理上焦之氣，因為把氣順了，才能更好地瀉火、更好地透發(fā)，所以將橘紅作為臣藥，而且是排在臣藥的第一位。這個問題是治療這個病的一個特點。我們回顧臨床的情況來看，痄腮也好，大頭瘟也好，當咽喉腫的時候總感覺有痰涎在咽喉之間，所以用橘紅是非常有道理的，

佐藥就多了，有牛蒡子、薄荷、連翹、馬勃、僵蠶、板藍根六味之多。牛蒡子與薄荷雖然是辛涼之品，但它們是透表的，牛蒡子還可以解毒去痰，薄荷還可以消腫，所以這兩個藥作為佐藥，就是在清熱瀉火的前提下，采用“火郁發(fā)之”的一種辦法。之所以這樣講，就是因為要說明“火郁發(fā)之”這個辦法在臨床上怎么具體使用。既然是邪在里，如果你只顧了火郁4發(fā)之，而沒考慮到同時并用清熱瀉火的藥，拋開了清熱瀉火，這樣就錯了，火就會反成燎原之勢，所以“火郁發(fā)之”是有前提的，要注意，不要誤解成只是用升散的藥，即所謂升陽散火或透表，特別是升陽散火的藥，必須同清熱瀉火或滋陰涼血的藥并用。馬勃、連翹、僵蛋、板藍根都是肺、胃經(jīng)的藥。馬勃著重于消咽喉腫，它是清散之品，具有解毒的作用。馬勃本身很輕，所以又是清瘟發(fā)散的藥。僵蠶的特點就是可以散風、化痰，更主要的是能夠散風痰之結，在去痰祛風的同時來散結。

這個結不僅指可以理解的風痰之結，而且可以消除可見之腫結，如咽喉腫、脖子腫等。板藍根清熱解毒，涼血消腫。連超清熱散結，此散結的作用要記住。清熱解毒好理解。也常說，但往往是考慮到用連翹這個藥，而不用別的藥，這是因為連翹還有辛散的作用，一方面有透表的作用，一方面有散結的作用。銀翹散中提到過，保和丸中還特別提到連翹的散結作用。

所以一些藥在考慮其味道的時候不大好理解。由于量小，連翹煎湯的時候或沖服粉末時候不注意?？梢栽囼炓幌?，研成面，用火烤出煙來，同燒香一樣別燒糊了，是有香味的，說明有芳香辛散的作用。臨床上也是這么用的。

這些藥配伍在一起主要是散邪、解毒。薄荷與牛蒡子是在苦寒清熱揭火的前提之下，使得壅結在上焦之邪熱、壅結在肺胃中的邪熱能夠向外散。這樣治療時實際就是采取兩條出路，一條是在里面清，一條是向外面散，但以清為主，輔以遁發(fā)。

不僅是輔以透發(fā)，下面還要注意升麻和柴胡，習慣上都知道是升陽舉陷的藥，在補中益氣湯中也要提到過這兩個藥，在這里它們卻是透邪解熱的藥。由于穢濁之氣在上焦，濁氣在上，清氣不得升，清濁混淆，故用柴胡升少陽之氣，用升麻升陽明之陽，同時升人體的清氣，向上來祛邪，這樣更好地利于解毒。

這個方劑在臨床具體使用時要注意，首先是升麻、柴胡的用量一定要小，另外用的時候，需注意一下大便的問題。這種證往往大便不通、燥結，常用大黃。如果用了大黃，就是升降并用。第二個情況，在治療痄腮的時候，首先升麻、柴胡不一定要用，升散的藥用得恰到好姓，可以使得邪更快地解；但如果用得不恰當、用量過大的話，反而會促使邪氣蔓延發(fā)展，腫得更加厲害。痄腮和大頭瘟就不同了，頭面眉陽明，痄腮在腮邊、屬少陽，一般用一點柴胡，少用一點就行。習慣上用薄荷，不用柴胡。因薄荷透表，但向上的作用不如柴胡。而本身辛涼的問題，前天在講柴胡的問題已經(jīng)講了，要注意區(qū)別。為了穩(wěn)妥起見，如果用柴胡，要升降并用，不僅用芩、蓮，還可以用一點焦山梔或是懷牛膝。舉例來說，這樣的藥可以引熱下行，引血下行，使得柴胡的升與山梔、牛膝這樣下行的藥升降并用。當然痄腮的問題著重是在外面，里面的嗓子腫痛就比較輕，所以就應適當?shù)剡x擇使用馬勃、板藍根、僵蠶。腫得不甚的時候，板藍根就可以不用，以防止藥用過頭了，因痄腮選個病比大頭瘟的邪氣輕。

還有一個問題要注意。痄腮這個病多見于小兒。歷來對小兒有兩種理論，一說小兒是純陽之體，一說小兒是稚陽之體，實際上“稚陽”二字更恰當些。小兒的特點是陽氣盛。但究竟是稚嫩之體，這個純陽之體不能理解為是大人的純陽之體，他這個陽是要保護的，必要的時候可以配陰以制陽，滋陰以很好地使陽生陰長，生機盎然。可以清熱瀉火，但用藥太過以后就傷耗了小兒的陽氣，就使得小兒的生長機能受到了挫折。往往小兒生下來很好，陽氣稍微一折以后體質就差了。臨床上小兒后天失調的情況有一部分屬于這種情況，目前還不少。就是因苦寒之藥用得太過造成的。

可以介紹一個簡單的痄腮外敷治療方法，用大黃和生天南星各等分研末用水調敷。如果有條件，可以用仙人掌搗汁外敷，所謂有條件是指護理方面的，因為敷藥干了以后是很難受的，用水調了之后因為發(fā)熱很快就干了，特別是當藥干了會收緊抗更加難受，孩子受不了，所以要經(jīng)常地用水或冷茶水濕潤。如果做不到，可以用油或者凡士林來調。特別是男孩子要注意防止引起睪丸發(fā)炎。如果屬于輕證，用五味消毒飲加味就行了，重證才用普濟消毒飲。

涼膈散

（《太平惠民和劑局方》）

【組成】川大黃樸硝甘草爁，備二十兩（各600g）山梔子仁薄荷葉去梗黃苓各十兩（300g）連翹二斤半（1.25kg）

【用法】上藥為粗末，每服二錢，水一盞，入竹葉七片，蜜少許，煎至七分，去滓，食后溫服；小兒可服半錢，更隨歲數(shù)加減服之。得利下住服（現(xiàn)代用法：上藥共為粗末，每服6~12g，加竹葉3g，蜜少許，水煎服，亦可作湯劑煎服）。

【功用】瀉火通便，清上泄下。

【主治】上中二焦邪郁生熱，胸膈熱聚。證見身熱口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不暢，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

【方解】涼膈散實際上就是調胃承氣湯合桔梗散去了桔梗。此方每服量不大，才二錢，二錢的藥量中，硝、黃的量大約是八分左右，同時又是煎服的藥，與《傷寒論》“若胃氣不和譫語者”，用調胃承氣湯“少少與服之”相同，不是用作瀉下的，就值得注意。但這里臨床中必須適當加大用量才能病藥相當。這個涼膈散的特點就是用清散之藥去膈上之熱，同時用瀉下的藥相配合以后，達到上面清散透邪，下面通腑瀉熱的目的。凡是見到熱在膈上，胸膈之間見到火熱之邪，而又大便秘結，小便不利，這樣的情況都可以用。這些藥可以幫助祛火熱之邪，因此所產(chǎn)生的一切證候都可以消除。但要認定這些癥狀中沒有惡寒，沒有表證的表現(xiàn)。雖然用了薄荷、連翹，但梔子與黃芩并用，而且又有硝、黃，所以是作為清熱劑來用的。如果用透表的藥，就是解表清里、表里雙解的方劑。而這里硝、黃、甘草之用，實際就是從《傷寒論》用調胃承氣湯的一個方法引申而來。在《傷寒論》中有時誤治以后胃中有余熱而呢喃多語的。用調胃承氣湯少少與服之。講解三承氣湯時已經(jīng)提到了調胃承氣湯有兩個服法，其中清胃中燥熱不是以瀉下為目的，而在這里也是這個目的，所以此處還是用于清氣分。既講了氣分，又講了胃，極容易誤解，這里的胃為什么又說是膈上呢，實際上還是指的沒有成為陽明腑實，還是屬于陽明胃經(jīng)的病邪，還是屬于氣分。這個方劑著重的就是這個用處，在臨床上要根據(jù)癥狀的輕重來加減用藥。大黃在這里清熱，兼可通大便，而且利小便，特別是在臨床上用制大黃時瀉下的作用緩和，如果用樸硝（實際是芒硝，因為樸硝是粗糙的，很臟，一般外用，是不入內服藥的）研成粉的時候，瀉下的作用更緩和一點。因為其過程是這樣的，由樸硝提煉成芒硝，芒硝再研成粉。涼膈散比較簡單，這些藥都是熟悉的，著重是掌握它的配伍意義，以及在運用當中需要增加用量，前面提到它的用量和它的主治證，如果完全照原方規(guī)定的服用量是不行的。

黃連解毒湯

（《外臺秘要》引崔氏方）

【組成】

黃連二兩（3~9g）黃芩黃柏各二兩（各6g）梔子十四枚，擘（9g）

【用法】上四味切，以水六升，煮取二升，分二服。

【功用】瀉火解毒。

【主治】一切實熱火毒，三焦熱盛之證。大熱煩躁，口燥咽干，錯語，不眠；或熱病吐血、衄血；或熱甚發(fā)斑，身熱下利，濕熱黃疸；外科癰疽疔毒，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

【附方】瀉心湯（《金匱要略》）大黃二兩（6g）黃連一兩（3g）黃芩一兩（9g）。上三味，以水一升，煮取一升，頓服之。

功用：瀉火解毒，燥濕泄痞。主治：邪火內熾，迫血妄行，證見吐血、衄血等；或濕熱內蘊而成黃疸，同時見有胸痞煩熱；或積熱上沖而致目赤且腫，口舌生瘡；或外科瘡瘍，同時有心胸煩熱，大便干結等。

【方解】從我們講過的方劑中可以看出，清熱的方法有不同。普濟消毒飲里在用芩、連的前提下用了薄荷、牛蒡子；涼膈散中以硝、黃相配薄荷、連翹，唯有黃連解毒湯是三黃加梔子，是“苦寒直折”。因為純粹是治有余之邪，而且火熱邪盛，所以直接采用“實則瀉之，有余折之”的方法。而這種情況是由于邪熱突然壅盛起來，我講突然二字是因為進程很快，因為可以由幾種原因造成。主要的是用了三黃以分瀉三焦之熱，再用梔子引熱從小便而出。一方面瀉火熱，一方面給邪以出路，這樣熱邪就容易消除。在火熱盛、又不給邪出路的時候，用苦寒之品極容易產(chǎn)生反抗，極易使火熱之邪反而器張，輕則到口即吐，即所謂“拒藥”，也可能服藥后病勢更盛。有時用藥治病時就差那么一點，這就叫巧勁。剛才講突然是為什么呢，邪熱是外感之邪，很快就入里出現(xiàn)這些情況，陰分之傷不甚；第二點是它本身的解毒是解什么毒呢?原方是治療人喝醉了酒以后所見之癥。這個火熱之毒不是外來的。酒是辛熱之物，大醉以后酒就在體內產(chǎn)生熱，產(chǎn)生酒毒。后來就引申用于三焦火熱特別熾盛的時候所產(chǎn)生的一些癥狀，臨床上應用時還可以加大黃。還有大便秘結的時候更需要加大黃，梔子金花湯就是如此。

附方中有三黃瀉心湯。瀉心湯有好幾個方劑?！督饏T要略》里治療吐血、衄血的時候用三黃瀉心湯。這里主要治療所謂的心經(jīng)熱盛，心氣不足。什么叫心氣不足呢，就是因為心的陰血不足而有火，火熱傷氣，實際上就是中上焦熱盛而引起的吐血或衄血，所以用三黃瀉心湯來治療。此處的大黃也不是以瀉大便為目的，從整個的配伍比例來說用量不大，所以還是清熱瀉火、涼血止血。這里還要提到一點，因濕熱內蘊而生黃疸，濕熱黃痘而見胸痞炳熱的，也不是用大黃治療，而是用瀉心湯治療。所以這個問題要注意一下。火熱重的便血或燥結盛的痔瘡出血，身體壯實而確實屬于血熱的也可以用。

三黃瀉心湯都是熟悉的藥。黃芩、黃連、黃柏為上、中、下三焦藥，黃芩、黃連、大黃也是經(jīng)常配伍應用的，現(xiàn)在更主張用一個大黃來代替三黃瀉心湯，因為本來生大黃、生地黃都可以急用來止血，以前不是介紹過生地黃可搗汁大量喝嗎?但一味大黃決不能代替瀉心湯，更不能代替本方。

清瘟敗毒飲

（《疫疹一得》）

【組成】

生石膏大劑六兩至八兩（180~240g），中劑二兩至四兩（60~l20g），小劑八錢至一兩二錢（24一30g）小生地大劑六錢至一兩（18~30g），中劑三錢至五錢（9~15g），小劑二錢至四錢（6~12g）烏犀角大劑六錢至八錢（18~24g），中劑三錢至五錢（9~15g），小劑二錢至四錢（6~12g）真川連大劑四錢至六錢（18~24g）。中劑二錢至四錢（6~12g）小劑一錢至一錢半（3~5g）梔子桔梗黃芩知母赤芍玄參連翹甘草丹皮鮮竹葉（以上十味，原書無用量）

【用法】先煎石膏數(shù)十沸，后下請藥，犀角磨汁和服。

【功用】清熱解毒，涼血瀉火。

【主治】瘟疫熱毒，充斥內外，氣血兩燔。大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，視物昏瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脈沉數(shù)，或沉細而數(shù)，或浮大而數(shù)，舌繹唇焦。

【附方】

（1）神犀丹（《溫熱經(jīng)緯》引葉天士方）

烏犀角尖磨汁石菖蒲黃芩各六兩（180g）真懷生地絞汁銀花各一斤（各500g）金汁連翹各十兩（300g）板藍根九兩（270g）香豉八兩（240g）元參七兩（210了）花粉紫草各四兩（120g）。各生曬研細，以犀角、地黃汁、金汁和搗為丸，每重一錢（3g），涼開水化服，日二次。小兒減半。功用：清熱開竅，涼血解毒。主治：溫熱暑疫，邪入營血，熱深毒重，耗液傷陰。證見高熱昏譫，斑疹色紫，口咽糜爛，耳赤煩躁，舌紫絳等。

（2）化斑湯（《溫病條辨》）石膏一兩（30g）知母四錢（10g）生甘草三錢（10g）玄參三錢（10g）犀角二錢，磨沖（2~6g）白粳米一合（9g）。水八杯，煮取三杯，日三服。滓再煮一盅，夜一服。功用：清氣涼血。主治：氣血均熱。證見發(fā)熱，或身熱夜甚，外透斑疹，色赤，口渴，或不渴，脈數(shù)等。

【方解】清瘟敗毒飲是氣血兩清的方劑，所治療的證是氣血兩燔，因為溫熱病的變化非?？?，營血的癥狀相互轉變特別快，往往兩個證混雜在一起出現(xiàn)，我們就看哪一方面的癥狀重，就以治療哪一方面為主，而治療營分證和血分證的時候都用一個辦法，就是透和散的問題。透熱轉氣、涼血散血，這是它們共同之處，其他方面就是在清熱、涼血方面有輕重而言。氣血兩燔就是說病發(fā)展很快，見到氣分證的時候很快就會見到血分證，并沒有經(jīng)過衛(wèi)氣營血的營分階段。面雖然入了血分。但氣分之熱、氣分之邪還在，氣分之熱與血分之熟同時并見，所以見到這個情況，看一看這些證就很清楚了。大熱渴飲而頭痛如劈，不就是陽明經(jīng)證、白虎湯證嗎?下面不就是羸分證嗎？所以見到這兩個證，就得雙方并治。實際上知道了氣血兩清，這事情就解決了。在氣血兩清里面，這是一個邪氣特盛、熱毒特盛的問題，治療的時候是一個相當大的精氣涼血蝗劑，不如此則不足以除邪。

本方是由三個方劑合成的，既有黃連解毒湯也有犀角地黃湯，也有白虎湯，將三個方劑合起來加減一些藥物而組成，由此可知這個方劑它治什么。既有白虎湯，又有犀角地黃湯，一個是清氣分大熱的，一個是涼血的，再配伍黃連解毒湯，所以可以知道是用大劑量的清熱瀉火來解毒。原方的特點就是石膏用量非常大，六兩到八兩，二兩到六兩，或者是八錢到一兩二錢，根據(jù)經(jīng)驗，有的石膏用了半斤、一斤，選量是非常大的。為什么？因為盡管出現(xiàn)這樣的情況，見大熱，但石膏不是涼血的藥。只因胃為十二經(jīng)之海，水谷之海，氣血之海，陽明為多氣多血之經(jīng)，所以采取了一個方法，即首先抓住一個主要的地方重點地米清它。所以不但是用量大，而且是作為主要的藥來用。在用藥方面，用石膏治療這些病是一個特點。

前面在講白虎湯的時候，石膏與知母相配來治療一般的病，其中還講到季節(jié)的問題。但在大熱的時候不僅要用。而且用量還要大，在用量大的時候，其理論就是胃為十二經(jīng)之海，水谷之海，氣血之海，通過清胃來正本清源，擒賊擒王，在這個基礎上配用其他的藥。其他的藥都可以通過這樣一些方法發(fā)揮作用。白虎湯里有，犀角地黃湯也有，黃連解毒湯里也有，所不同的是加上了一些東西，用了桔梗，梔子、元參、連翹。

梔子在黃連解毒湯中有，為什么用了黃連解毒湯，只用了黃連、黃芩和梔子，卻沒有用黃柏，而加用了桔梗、元參、連翹，這個問題就是在清的同時側重于透。因為黃柏是清下焦之熱的，主要是入腎經(jīng)，與本證病機不符。這里用了這些藥。一是引熱下行。一是開啟肺氣。桔梗用來干什么？是開啟肺氣，有利于散邪。用石膏為什么?從臟象的解釋來說，胃是十二經(jīng)之海，從本身的藥理作用來說是與白虎湯一樣的道理。這些問題就體現(xiàn)了一個精神，體現(xiàn)了一個透字，這是反復強調的內容。

在這下面要注意一點，主治證中有三個脈象。沉細而數(shù)、浮大而數(shù)或沉數(shù)。前面犀角、黃連、生地、石膏這四十藥有三種分量作為參考，浮大而數(shù)的脈，說明邪還淺，用量就可以輕一些；沉數(shù)就說明邪氣已經(jīng)入里，就要加重用量；沉細而數(shù)就說明邪氣已經(jīng)更加深入，一定要用大劑急救。根據(jù)原書所說的還有四肢厥逆的見證，或者是四肢抽搐，或者是四肢厥逆。在厥逆的時候也加重石膏。此處的厥逆不是四逆湯的厥逆，與四逆湯的四肢厥逆、手冷至肘、足冷至膝是不同的。里面越熱，手足越冷，這是真熱假寒，當然這一點在辨證中很好辨，因為病人一方面四肢厥逆，一方面有熱，盡管脈沉細，但是數(shù)的，沉細是有力的，同時還有一些熱證的表現(xiàn)，所以見到四肢厥逆，不要覺得四肢為諸陽之本，現(xiàn)在四肢已經(jīng)涼了，我還能用大量的石膏嗎？如果產(chǎn)生這樣的懷疑，就是不知道這是熱深厥深。陽氣郁伏不得出了，所以熱郁得越深，說明邪熱就郁伏得越深?；仡^看看以前講的四逆散，既不是熱厥也不是寒厥，而是邪氣郁遏陽氣不得伸展，所以用小量，在臨床上有時用它來退熱，常用四逆散加減來清熱。這種情況在小兒熱深的時候極易見到四肢發(fā)冷，兒科更主要是手足發(fā)冷。這種情況一定要仔細辨證，不要誤認為是虛寒，正相反，病人手足涼的程度正好給我們一個用寒藥的指征，越?jīng)鏊锩娴臒嵩教?，要更加重用清熱瀉火的藥，所以這一點需要說明一下。

另外這下面有兩個附方。一個實際上是白虎湯加了兩個藥，犀角和元參都是清熱解毒藥，血分藥，所以化斑湯是小劑的氣血兩清方，輕的就用它。另一個是神犀丹，本來也是很好的藥，好在哪里?是治療濕溫或帶有穢濁之氣的一種溫毒、一種流行性的瘟疫。方的用藥也有它的特點，一般的情況下很少考慮到用菖蒲、豆豉。菖蒲是辟穢開竅，用豆鼓宜泄內熱、清在里之邪，銀花、連翹也有這個意思。板藍根不是宜泄，是涼血清熱解毒的。天花粉這個藥有清熱散結，生津潤燥的作用，還可以消痰血，但消瘀血的作用在這里不大。至于這些問題古人是怎么來理解，并發(fā)現(xiàn)有這樣的用途的，說不清楚。現(xiàn)在用天花粉提煉出終止妊娠的藥來引產(chǎn)，過去就沒有這個作用，但在治療血分的方劑中用到天花粉，治療外科也用到天花粉，這也有一個散結的問題。

紫草這個藥是一個涼血解毒的藥，消瘡腫很好用。用的時候以紫草茸為好，即紫草的嫩枝、嫩葉。我們用的時候，一是紫草茸，一是紫草根，即連根的紫草和不連根的紫草，用紫草茸的時候用量要小一些。這個藥不僅在這個方劑中用，其他處也用，它是一個很好的涼血解毒藥，也有清利的作用，所以大便溏的人要慎用。紫草過去在性味上也有爭議，一說是苦寒，一說是味甘而咸，實際上應該是味甘而咸，當然寒性是沒問題的，它可以作為痘疹之類的用藥，一是預防，一是發(fā)病以后就用來解毒、清除余毒。過去習慣用在兒科，一是麻疹以后，一是種牛痘之后。但因為現(xiàn)在天花已經(jīng)很少見了，那么用在什么時候呢，主要作為善后用，就是在麻疹熱清、疹子開始消退之后，唯恐痧毒來盡的遺留問題；或者是在牛痘將要透發(fā)的時候，種了以后已經(jīng)快要掉痂了的時候也可以用紫草，因為牛痘也是用疫苗引發(fā)人體之毒。這兩種情況，過去用紫草很簡單，就是把紫草熬到豬油中，將豬油和紫草熬后，把紫草濾出，用油給小兒作湯喝，或給小兒拌飯吃，少放一點鹽就味道好一些，沒有苦味。從我們實踐的經(jīng)驗看，紫草苦寒這句話不可靠。在那種情況下吃了以后相當有好處，一個是疤脫得很干凈，皮膚很好，特別是出麻疹以后，還有出天花之后，對病人面部的皮膚很有好處，所以說它潤，這個擱就包括了很多，只是大便不好，脾、胃虛的人不能用。

另外還有一個很好的藥，金汁。這個藥可能聽到的人會感到可美。怎么八十年代了，還提倡這個藥。要知道金汁這個藥。不是指的新鮮的類計。過去在南方，有一個大便桶，大小便在一起，整個包在一個壇子里面，埋在地下三年，然后拿起來之后，還要過篩，這時已經(jīng)自然澄清了，下越是糞渣，上面是清水，那時已經(jīng)不臭了，這個東西才能用。在過去，一些人用不起貴重的藥，如像犀角之類的，就用這個代替，效果很好，包括有濕邪的，它可以辟穢、解毒、清熱。

神犀丹是一個很好的藥，過去在南方常用它，因為南方濕重，夏秋之間因濕溫證而出現(xiàn)高熱、神昏、竅閉的時候，就常用它?，F(xiàn)在用犀角和金汁都沒有了，可省去，加大服用量，接原量的一到三倍。前幾天介紹的犀角地黃湯?；蛴盟＝腔虼笄嗳~和升麻代替犀角，升麻是小量，十分之一的升麻，大青葉不妨用鮮汁同各藥和搗為丸。

方中用元參的問題，雖其本身并沒有多少滋陰的作用。但除了元參有清熱解毒作用，還能將腎中之陰引到上面，啟腎水上行，然而必須腎中有水才能啟，腎中無水就不行，因此在陰虛，真正腎陰不足的時候，用元參就必須與滋陰的藥同用，所以本方中用了大量生地黃絞汁，這樣有一個好處，一方面補了腎陰，一方面腎陰很快地到上面來滋潤。如果不用元參，也可以把虛火平了，但是一用元參就很快地把腎水啟上來，特別對咽痛、心煩等癥，腎水上濟于心，腎水上擠于咽喉，用了之后效果就來得快。反過來說。如果你不用滋陰的藥也不行，元參提一下以后，下面就這么點陰，提過以后就沒有陰可提了。反而使腎陰更快地枯竭。所以必須配合起來用。

此證不主張用硝、黃之類的藥，因為用了瀉下的藥以后容易使中氣外泄，氣泄以后毒容易內潰，不容易外透。因為這種情況，都得要出斑疹，一再氣以后，斑疹透不出來。斑疹不能用散發(fā)的藥，不能用升散的藥。剛才說到，犀角可以用大青葉和小量的升麻代替，但如果見斑疹的時候，升麻的量一定要非常小，適當?shù)臅r候也可以不用，如果斑疹已經(jīng)很明顯就不能用，再用之后會促使里面熱毒外透，為善后的治療增加很大麻

清臟腑熱

清臟腑熱根據(jù)熱所在的臟腑不同而治療的方劑也有差別，要考慮所在的熱是由內生還是外來。有些方劑既可以治療外來之熱，又可以治療內生之熱。所以這一共方劑的具體情況比較復雜，下面講的瀉白散就要談到這個問題。前面幾個方劑主要是導赤散、龍膽瀉肝湯、左金丸，治自身之熱，主要是由于五志之火太過而成，但個別方劑也兼治其他病邪。使用本類方劑應注意病去即停藥，防止藥過傷正，特別是用于小兒，以免造成發(fā)育受影響。

導赤散

（《小兒藥證直訣》）

【組成】生地黃木通生甘草各等分

【用法】上藥為末，每服三錢（10g），水一盞，入竹葉同煎至五分，食后溫服（現(xiàn)代用法：作湯劑。水煎服。用量按原方比例酌情增減）。

【功用】清心養(yǎng)陰，利水通淋。

【主治】心經(jīng)熱盛。心胸煩熱，口渴面赤，渴欲飲冷，以及口舌生瘡?；蛐臒嵋朴谛「娦′殉酀掏?。

【附方】清心蓮子飲（《太平惠民和劑局方》）：黃芩麥門冬去心地骨皮車前子甘草炙，備半兩（各15g）石蓮肉去心白茯苓黃芪密炙人參各七錢半（各22g）。用法：剉散，每三錢，麥門冬十粒。水一盞半，煎取八分，去滓，水中沉冷?？招氖城胺?。發(fā)熱加柴胡、薄菏煎。功用：益氣陰，清心火，止淋濁。原書主治；心中蓄積，時常煩躁，因而思慮勞力，憂愁抑郁。是致小便白濁，或有沙膜，夜夢走泄，遺瀝澀痛，便赤如血；或困酒色過度，上盛下虛，心火炎上，肺金受克。口舌干燥，漸成消渴，睡臥不安，四肢倦怠，男子五淋，婦人帶下赤白，及病后不收斂。陽浮于外，五心煩熱。藥性溫平。不冷不熱。常服清心養(yǎng)種，秘精補虛，滋潤腸胃。調順氣血。

【方解】心與小腸相表里，從五行來說都屬火。其色赤，而本方又是導熱下行而出的，所以說叫導赤散。它的主證是心胸煩熱，口渴飲冷，小便色深而熱，或者不通利，甚至口舌生瘡，這是因為心或小腸有火。所謂小腸有火，是因為中醫(yī)認為小腸泌別清濁，濁者入大腸，清者入小腸。水液入膀胱。過去因為不了解膀胱，不了解膀胱上面的輸尿管，認為膀胱無上口，有下口，都是從腎而來，所以小腸泌別清濁和腎相關。其清、濁二字，是兩種東西，水谷之清者，首先為營衛(wèi)，清中之清為營，清中之濁為衛(wèi)。濁下降為大小便，小便是濁中之清者，從小腸而出，大便是濁中之濁者，從大腸排出，這是過去的解釋。從這個清濁的角度來理解，它和現(xiàn)在小腸的作用還是有相通之處的。整個人體的消化吸收過程中。小腸的功能是非常重要的，所以小腸為“受盛之官”，它不是“傳道之官”，大腸是“傳道之官”。從這個問題來看，古人對臟腑還是有一定認識的。這里順便通過導赤散，將小便與小腸的關系，順帶著說了這些，也因為這些問題和導赤散有關。重點在于導赤散證是由于心經(jīng)之熱下移于小腸。心經(jīng)之熱可以由多種原因產(chǎn)生，大人主要是由于情志，五志之火，由于勞心腎，心陰傷。心火盛，而心火下移于小腸，所趾上面心煩，甚至于口舌生瘡?？诳拭娉啵皇潜孀C要點。重點要看小便，心中煩熱，小兒可以見煩躁，身熱并不高，就要用導赤散使熱從小便而出。但須注意，心為火臟，服藥后病證一除，立即停服，免用藥太過損傷心陽而致它病。

這里倒是清心蓮子飲應值得往意，這個方劑是治內傷之熱的。由于內傷之熱（這里指的心經(jīng)），而產(chǎn)生的心火盛，心腎不交，水火不得既濟，就是說心火不得下交于腎，腎水不得上濟于心。更由于這樣的情況而精關不固，所產(chǎn)生的小便異常，甚至可以出現(xiàn)遺精，這并不是濕熱下注。本方中并沒有祛濕熱的藥物，病屬內傷，是勞心過甚而產(chǎn)生的。這個方劑是很好的清心清腎藥，氣陰兩補，心腎兩補。這個方劑雖然是附方，初看到似乎用藥有點亂，方中有麥冬，煎藥時還加麥冬，正說明麥冬的特點和本方主治的重點在心腎而兼及于肝及小腸，在臨床上用起來療效是此較好的。但要注意與濕熱下注的區(qū)別清楚。

龍膽瀉肝湯

（《醫(yī)方集解》）

【組成】龍膽草酒炒（6g）黃芩炒（9g）梔子酒炒（9g）澤瀉（10g）木通（9g）車前子（9g）當歸酒洗（3g）生地黃酒炒（9g）柴胡（6g）生甘草（6g）

【用法】原書無用法與用量。臨床一般作水煎服，根據(jù)病情輕重決定用藥劑量。也有制成丸劑，每服6~9g，日二次，溫開水送下。

【功用】瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸帷?/span>

【主治】肝膽實火上擾，癥見頭痛目赤，脅痛日苦，耳聾、耳腫；或濕熱下注，證見陰腫陰癢。筋痿陰汗，小便淋濁，婦女濕熱帶下等。

【附方】

（1）瀉青丸（《小兒藥證直訣》）

當歸去蘆女，切，焙龍腦（即龍膽草）焙川芎山梔子仁川大黃濕紙裹煨羌活防風去蘆頭，切，焙，各等分。上藥為末，煉蜜和丸，雞頭（即芡實）大，每服半丸至一丸，竹葉煎湯，同砂糖，溫開水化下（現(xiàn)代用法：上藥研成藥粉，用冷開水制小丸，每服6g，日服兩次，溫開水送服，或竹葉湯送下，小兒酌減；亦可改為湯劑，用量按一般用量酌情增減）。功用：清肝瀉火。主治：肝經(jīng)郁火。目赤腫痛，煩躁易怒，不能安臥，尿赤便秘，脈洪實，以及小兒急驚，熱盛抽搐等。

（2）當歸龍薈丸（《丹溪心法》）

當歸一兩（30g）龍膽草五錢（15g）梔子黃連黃柏黃芩各一兩（各30g）蘆薈大黃各五錢（15g）木香一錢五分麝香五分（1.5g）（一方加青黛五錢），上為末，煉蜜為丸，如小豆大，小兒如麻子大，生姜湯下。每服20丸（現(xiàn)代用法：為末，用水泛為丸，每次口服6g，一日二次，溫開水送下）。功用：清瀉肝膽實火。主治：肝膽實火。頭暈目眩，神志不寧，譫語發(fā)狂，或大便秘結，小便赤澀。

【方解】龍膽瀉肝湯的同名方特別多，特別亂，過去我們曾經(jīng)找到7個方劑，組成都不完全相詞?，F(xiàn)在介紹的是通用的龍膽瀉肝湯，目前生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸也是根據(jù)這個方劑。它是瀉肝的，可是方中含有導赤散，可以看出中醫(yī)所講的“實則瀉其子”。剛才講的導赤散是治療心與小腸熱的，瀉肝為什么用這些呢，因為肝和心是母子的關系。“母能令子實”，所以“實則瀉其子”。還有一種是“子虛盜母氣”，所以治療虛證時也采取“虛則補其母”的方法。但是也不要片面理解實只能瀉子，有時候也瀉母。虛不但補其母，有時還補它的子，所以中醫(yī)對臟腑之間相互關系的治療運用非常靈活。這里介紹“瀉子”的方法，是最多見的。由于母能令子實，所以在實的時候，不僅“瀉母”，還同時“瀉子”；而在虛的時候，就把補母放在首位，這就是理論的運用。

本方主治屬肝經(jīng)實火，應注意所謂的實火，是相火旺，不是陰虛。當然，由于火旺，不僅相對的是陰虛，實際上也是因火盛灼陰，但是病因不是陰虛，過許多癥狀更不是由于陰虛而造成的，而是火旺?；鹜脑蚩梢杂汕橹井a(chǎn)生，也可以由飲食產(chǎn)生。它除了實火之外，還有個濕熱問題。所謂濕熱的問題，是由于飲食所生，如喝酒。酒是辛熱之品，酒是水火之精，也有水濕，容易產(chǎn)生濕熱。還有因為肝火特別亢盛，所以在有濕的時候，可以因為肝火使得濕化為熱，成為濕熱而下注。由于肝經(jīng)下行。和陰器有關，“肝脈絡陰器”，用來治療肝經(jīng)病，即所指的下焦的病變。根據(jù)這個情況，龍膽瀉肝湯能治療兩部分疾病，上部分所見是肝經(jīng)，下部分所見也是肝經(jīng)，而且是肝經(jīng)的實熱，所以就用瀉火的辦法來治療。上面可以見到頭痛、目赤、胸痛、口苦、耳聾、耳腫；下面可見陰腫、陰癢、筋痿、陰汗、小便淋濁不利、濕熱帶下。大家要注意，筋痿就是宗筋痿，就是陽痿，在這里并不是腎虛，而是相火旺而有濕熱。這種情況一定要辨證清楚，它是一種實證，在用本方治療時只可以暫服，不可以常服。而真正辨證準確的時候見效也快，換句話說，如果辨證不清，心中不是大明白，或辨錯了證的時候，不見效就需要趕快回頭。這里筋痿和陰汗是兩個病，筋痿就是陽痿，陰汗就是陰囊潮濕，出汗，但是也分虛、實。實證用了龍膽瀉肝湯會很快見效，如果不見效就應趕快改變辦法，這一點一定要注意。再者，本方苦寒大甚，不宜長服，以免發(fā)生化燥，反使腎陰、腎氣受損。

另外，治療濕熱帶下，因為有濕熱，所以帶一定是黃、臭、稠，必須有這個特點。方中主要用龍膽草，因為龍膽草苦寒入肝，兼入膽，為瀉肝膽實火、濕熱的峻品，這是龍膽草的主要作用。它的苦味超過黃連，它的寒性也超過黃連，所以用它作為本方的主藥。舉例子來說，一種熱性的火眼，就是紅眼，可以用一味龍膽草。用水進下很快即可見效。因為龍膽草很細，切成的飲片很薄、很小，吃一點對于消眼睛紅效果很好，比黃連好得多，這是過去的偏方，治療包括沙眼發(fā)炎等，有腫。又癢、又紅、又痛。以上講的是龍膽草，特別強調了它的苦寒。本方既用龍膽草為主，加上黃芩、梔子，包括木通，這些都是用來瀉肝，使肝熱從下而行。有濕熱用它，沒有濕熱也可以用它。這是因為肝居于下，肝腎屬下焦，肝的熱更應該從下而出，所以用了這些藥配合它。主要指的是梔子、木通、澤瀉、車前子。木通（關木通不入藥）主要是清瀉濕熱，它能瀉小腸之火而利小便，所以特別是小便熱赤、熱痛的時候用末通。木通、澤瀉、車前子、梔子這些藥在八正散中都有，還有其他藥。八正散主要針對下焦膀胱濕熱，這里主要是通利小便，有助于使?jié)駸嵯滦?。它的不同之處是用了當歸、生地，還有柴胡，為什么？濕熱怎么還用生地、當歸呢，特別是生地不好理解。剛才講到本方所治主要是肝，而且是由于肝火的亢盛，濕也已經(jīng)化熱，這是一個問題。第二個問題，就是考慮肝的特點。雖然肝火盛，肝本身要藏血，體陰用陽，正因為陰血足，肝氣才能條達，才能順暢。而不至于亢旺。所以治療的盡管是實火，但是在用了苦寒之品瀉火的同時，還用了一些補陰血的藥物，使得瀉火而不損肝之體了；也因為苦寒久服，也能化燥傷陰，這是根據(jù)肝的特性來的。柴胡的特性也是如此。肝實既然要疏泄，又要條達，如果硬給壓下來了，相反的，越壓越反彈得厲害，所以有時候用平肝的藥物，或者瀉肝的藥物，越平越亢，相反加重了。這是和肝主升，肝體陰而用陽、喜調進而主疏泄這些特點來決定的。因此，在此適當配伍柴胡，能夠在龍膽草瀉的同時，有柴胡之升，不至于損傷肝氣，這個道理和鎮(zhèn)肝熄風湯中的藥物還要用疏肝的藥物的道理是一致的。但是兩個用法不同，一個病表現(xiàn)在上面，目赤、頭痛、耳腫、耳聾、口苦、胸痛，要使得藥效能夠上行，更好的循肝經(jīng)而上。柴胡也起到了引經(jīng)的作用。具體應用的時候應靈活配伍，如果病在上，柴胡不要多用；如果在下，可以稍微多用一些。

上邊講了一些病證。下邊要談的是陰腫、陰癢、筋痿、陰汗、小便頻數(shù)、赤白帶下。赤白帶下就是濕熱帶下。本方著重講瀉肝經(jīng)火熱，例如偏頭痛、頭頂痛、三叉神經(jīng)痛，特別是左側痛，可以適當用一點。凡是脈弦數(shù)有力都可以用，而且見效很快，但是一定記住，見效以后就撤。另外，剛才介紹的下焦病，作為男同志此較好用，作為女同志來用，一定要注意避開月經(jīng)期，此外還要考慮有沒有其他的病癥。例如，有時候會有泌尿系感染。熱證可以用到本藥，但要注意有無下焦肝腎陰虛，特別是沖任虛寒的情況，切匆誤用。通過龍膽瀉肝湯中幾味藥的配伍介紹，特別是配伍了當歸、生地、柴胡等，完全是根據(jù)肝的特點而來的，這樣配伍用藥的方法在臨床遣藥組方中都可采用。

瀉青丸中龍腦就是龍膽草如果是冰片，決不能“焙”，本方作為那個時候的用藥是一個風格。那個時候治療“風”喜歡用風藥，例如大秦艽湯、小續(xù)命湯等，包括內科病的中風或者內風、外風。而在宋代的時候，還是側重于用風藥治療風病，而這種風往往與內熱有關。羌活這味藥用得多沒有好處，所以現(xiàn)在錢乙的瀉青丸用得比較少了，就是因為它的配伍沒有龍膽瀉肝湯合適。錢乙有好多好的方劑，但也有一些方劑不大合

當歸龍薈丸由黃連解毒湯加龍膽草、木香、蘆薈、大黃、麝香制成，若加青黛更好，能夠瀉肝火、通大便，所治的譫語的情況倒不多見，但凡肝火旺，見眩暈、睡眠不安、頭疼、頭脹的都可用；還用它來治療特殊性痛經(jīng)。痛經(jīng)一般忌用涼藥，就是丹梔逍遙散也不能說它是寒涼之品。但是有一種特殊的肝熱、肝火過盛的痛經(jīng)，這種痛經(jīng)有特點，就是在來月經(jīng)的時候不僅煩躁、煩渴，這種煩渴還不假，喝冷水才舒服。一般來月經(jīng)時候不能食生冷，怕喝涼水，而這種痛經(jīng)她喝了涼水或吃了冷飲感到舒服，同時大便不通暢。這種情況用當歸龍薈丸有好處。這個附方除講義上所寫的以外。還有這么個用途。它是以大便秘結，舌紅脈數(shù)有力為主。

左金丸

（《丹溪心法》）

【組成】黃連六兩（180g）吳茱萸一兩或半兩（15~30g）

【用法】上藥為末，水丸或蒸餅為丸，白湯下五十丸（現(xiàn)代用法，為末，水泛為丸，每服2~3g，開水吞服。亦作湯劑，用量按原方比例酌定）。

【功用】清肝瀉火，降逆止嘔。

【主治】肝火犯胃。癥見脅肋脹痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，脘痞噯氣，舌紅苔黃，赫弦數(shù)。

【附方】

（1）戊己丸（《太平惠民和劑局方》）川黃連吳茱萸白芍。上藥三味，各五兩（各150g）為末，面糊為丸。功用：疏肝和脾。主治：肝脾不和。胃痛吞酸，腹痛泄瀉。運化不力，以及熱瀉、熱痢等。

（2）香連丸（原名大香連丸）（《太平惠民和劑局方》）黃連二十日（60g）吳茱萸十兩（300g），同炒令赤，去吳茱萸不用木香四兩八錢二分（130g）。醋糊為丸，梧桐子大，每服二十丸，飯飲吞下。功用：清熱化濕，行氣止痢。主治：濕熱痢疾，胸膈痞悶。赤白痢下，腹痛里急。

【方解】左金丸這個方劑實際上大家都很熟悉，藥味也很少，大家對這個道理一般也知道。左金丸是治療肝火犯胃引起的熱性胃痛、嘔吐，特點是黃連和吳茱萸的用量為六一之比，吳萸是反佐，這一般人都知道。那么為什么用它來治療，在理論上怎么講?首先，用黃連的實質就是瀉心，黃連主要是瀉心火的，這就是“實則瀉其子”。那么肝火犯胃，黃連瀉心火就可以清肺金，肺金不燥熱，就能行使肅降之權。過去講“肝升于左，肺降于右”。所以實際上從瀉心來說抓住了三個環(huán)節(jié)，既瀉其子，又清其母；由于肺氣清就能制肝（木）火。這里的一味黃連有這么幾個作用。但是黃連是苦寒之品，火氣盛須防止格拒，所以用吳萸反佐。因為吳萸是陽明經(jīng)的主藥，當然也入肝經(jīng)，它能下氣降逆止嘔，溫胃暖肝。所以用它既佐制了黃連的苦寒之性，更能很好地舒肝、降逆，同時還有防止格藥不納的作用，所以它是反佐之品。

另外，有時候有不同的理解。在病邪盛的時候，什么叫“盛”呢?都理解成了像四逆湯那樣才叫盛。在此是肝火旺極。所以犯胃，它也就是“盛”。同時從它的脈來看，從舌苔來看，都說明了肝熱盛。在臨床上可以根據(jù)情況的輕重調整，黃連為六、吳茱萸為一的六一之比可以根據(jù)熱的程度調整。另外還可以黃芩代黃連和吳茱萸相配。這種情況多用于什么情形呢？往往是胃本身有病。所謂胃有病，都是講的胃虛、胃寒，所以在這種情況下，用黃苓比黃連好一些，吳萸比例適當提高一點也沒關系。那么由于這和肝有關系。我們講的是肝病系統(tǒng)，實際上是肝強脾弱、胃弱，胃本身就是虛寒的，所以有時候也可用川楝子和吳茱萸相配，這些都是在黃連的基礎上變化來的，就是考慮按左金丸的用法在臨床上遇同一證候時如何來用。但都中病即止，進一步治本。下面還有戊已丸、香連丸中黃連與吳萸的配伍比例都不同，首先講香連丸的問題。

香連九就是黃連和吳茱萸炒了之后用黃連，不用吳萸，和木香合起來。分量要注意，木香二兩八錢八分，不是四兩八錢二分，朱丹溪的用量是二兩四錢。這就是說，在臨床上用，除了配丸藥，在開湯藥時可以靈活，根據(jù)辨證可以靈活掌握。因為它這里考慮到配料指定的分量是很嚴格的。幾兩幾錢幾分都寫得很清楚。另外一個問題，它治療痢疾，苦寒傷胃怎么辦呢？有一篇報道說，用黃連治療痢疾、熱痢、赤白痢，用了之后效果是好，但是容易產(chǎn)生嘔吐、呃逆的副作用。用它們會產(chǎn)生一個后遺癥，或者說一個副作用。選正好說明了中醫(yī)所講的苦寒傷胃，更有意思的是通過這一點，發(fā)現(xiàn)配伍木香很有道理，因為配伍木香以后就沒有這個現(xiàn)象了。通過臨床統(tǒng)計，說明了在具體配伍中證實了原來中醫(yī)這樣的配伍的科學性。還有一點，就是在這樣的情況下用黃連，有時候要用姜汁炒，就是生姜汁拌上黃連稍微一燙。要注意黃連炒得時間稍長了一點就焦了，因為過去的黃連片切得很薄。

還有戊己丸，有黃連、吳萸、白芍，也是用來治肝的，往往用來治療現(xiàn)在的神經(jīng)性結腸炎、潰瘍性結腸炎、過敏性結腸炎，常用它和痛瀉要方，與益氣健脾方合在一起，戊己丸單獨用的機會不多，但是經(jīng)常用于治療這些過敏性結腸炎，效果不錯

瀉白散

（《小兒藥證直訣》）

【組成】地骨皮桑白皮炒，各一兩（各30g）甘草炙，一錢（3g）（周學海復刻本日曰：“聚珍本甘草作半兩”）

【用法】上藥銼散，入梗米一撮，水二小盞，煎七分前服。

【功用】瀉肺清熱，止咳平喘。

【主治】肺熱咳嗽。甚則氣急欲喘，皮膚蒸熱，日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細數(shù)。

【方解】瀉白散一個是有爭議、一個常被亂用的處方，值得注意。瀉白散的藥物組成很簡單，極容易記。兩個皮；桑白皮、地骨皮。其他是甘草、粳米。它和白虎湯就差兩個主要的藥，但是它的主治完全不同，是用于治療肺熱咳嗽氣喘?？梢砸姷綒馓摱娓〉陌Y狀，所以講的皮膚蒸熱。特別是應極其注意與肺癆的虛熱區(qū)別，這一點要注意。另外，方劑的分量要注意，炙甘草五錢，粳米100粒，不是食前服。食后服，必然在膈上。原來服藥的方法有個規(guī)定，食前、食后，有個在上、在下的問題。甘草改成五錢，因為一錢太少了，所以說周學海的本子實際上是錯的，因為李時珍當時寫的就是五錢?！缎核幾C直訣》的版本不同，錯誤極多。這個方劑就是這么幾味藥，治療的病有虛有實。它是由于外邪引起的，外邪久留不去，而且肺氣已傷，肺熱未清，這幾點要記住。

因為肺屬金，金性涼，它有特點，主要是既主宣發(fā)又行肅降之夸。那么就有熱和寒的問題。寒過了、熱了，就不能升降，其氣上逆，就容易產(chǎn)生咳、喘，再加上時間一長，肺氣一傷，所以就由咳而變喘。這個喘不是痰喘，而是咳嗽氣逆、氣喘，厲害了還可見到面紅、面腫，這主要指的是小兒，大人也有，身體虛的可以見到這種情況。這個方劑的用藥很有特點，首先桑白皮是甘寒之品，主要瀉肺中之熱，還瀉水、利水。因為寫肺熱下行從水道出就可以使肺熱下行從水道而解，這就可以回顧到肺既宣又降、通調水道的問題。由于肺有病。肺氣傷，不能肅降，所以小便也不通和。由于肺有熱，肺氣逆。而咪道不通，津液不得正常布散，所以有痰。從這一點說，桑白皮也是除痰的，而且還有“正本清源”之意。它除痰，是除痰之根源，和化痰、使痰容易咳出不同，在華蓋散講過這個問題。另外就是地骨皮，地骨皮也有這個意思，有人把它形容得非常厲害，這里要注意用法。地骨皮本身是甘寒之品，它能治療骨蒸潮熱，“有汗用地骨，無汗用丹皮”，它能夠入肺瀉火。入腎涼血。由于它能瀉肺火，能入陰分涼血，所以它有生津養(yǎng)陰的作用，但是不妥作為補陰的藥物。因為它能清熱，上清肺，下清腎，所以它能養(yǎng)陰，可以生津。不能補陰，但它能養(yǎng)陰。李東垣對地骨皮有個解釋，說得很有意思，從它的名字解釋，從天地來講，地是陰，從皮毛筋骨來說，骨為里，可是它又是骨的皮，皮又是在表，人身之表，所以地骨皮這味藥，他說“既能夠治療上熱，又能治療下熱，特別是表里浮游之邪。”用它來清熱是很好的。可是有一點要記住，脾胃虛寒、大便溏薄者禁用。不僅僅在瀉白散要講這點，地骨皮對脾胃虛寒的人本身是禁用的。因此，地骨皮在用的時候，一個是用蜜炙的辦法（就是用蜜水浸以后，在鍋中加熱，炙一下），就可以使它的性質緩和一些；另外在治療骨蒸潮熱時，如果見到脾胃虛寒的人，就要適當加入健脾止瀉的藥物。因為到了那個時候，都是滋陰、養(yǎng)陰、清熱、降火來治療骨蒸潮熱，可是對于脾胃虛寒怎么辦?特別是用了地骨皮的時候，需另加藥。另外還有一點，桑白皮在我們今天的用法也是用蜜炙一下，可以潤肺，緩和它的寒性。這兩個藥合起來主要是清肺中之熱。肺中之熱實際上足一種虛熱，所謂虛是氣虛，所謂熱可以是外感而生的熱，也可以是內傷所致的熱。外感的后期可以見到瀉白散證。

有一種內傷也可以見到，即素來身體不好，但是又有肝火，也可以見到這種熱；肝旺肺燥也可以見到。那么本方就是用這兩味藥來清肺中之熱，瀉肺中之火。止咳平喘。可是它本身是虛寒的，所以用甘寒之品時需要顧及脾胃，因為它所治療的證本身就是虛證。那么衛(wèi)氣來源于何處?來源于肺，肺氣來源于脾胃。所以這里用了甘草、粳米。甘草、粳米既補益脾胃，又清肺，這里用的生甘草，也可以用炙甘草。熱盛用生的，熱不盛用炙的。炙草甘溫，益氣的作用大；生草甘平，瀉心火作用大。當然這只是就甘草本身的生、炙而言，另外還可甘緩和中，所以這個方劑在小兒科的用法，是用在感冒的后期。因為現(xiàn)在小兒發(fā)熱往往用清肺的藥物，但用清肺的藥以后，由于外感之邪不容易清除，使得邪留在肺中不容易好。現(xiàn)在看來和過去的治療有一些不同，過去強調“傷風咳嗽不能用麥冬”。就寒涼滋膩之品，用了就容易留邪?？墒乾F(xiàn)在到了北方以后發(fā)現(xiàn)情況有所不同，氣候本身干燥，而且到了冬天，過去特別是要生火，很干燥?，F(xiàn)在用的是噯氣也燥，再加上麥冬和過去的比個頭差得很多，有時候還沒有過去的一半大，它的滋膩之性大減。所以現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)臨床上這種治療不當?shù)那闆r倒少了，而主要見于用涼藥、用苦寒之品，同時沒有透邪，沒有宣肺，沒有解表，這樣用藥之后小孩兒往往比較難治。臨床上瀉白散是一個好方劑，有人說它非常厲害，不能輕易用，用了之后損傷小孩的生機（生長發(fā)育的機能）。是因為他們所理解的是這幾味藥都是苦寒的，而且又是清虛熱的。

關于地骨皮，這個方劑有爭議，有兩種不同的看法。實際上這個方劑是非常好的，就看臨床上用得對不對，是不是按照原來的用法。另外，一些人習慣臨床上不用粳米，而用山藥，因為用粳米后湯藥容易混，容易粘。此外還有個問題，就是肺熱盛。若有外感的時候，肺熱又盛往往用搗白散加上一些透散的藥物，宣肺散邪的藥物也可以用，并不是說這些藥物不能用。如果是外感風熱，咳嗽得很厲害，舌尖邊都是紅的，苔是白的，脈是數(shù)的，怎么辦?就可以在清散風熱的同時，用桑皮、地骨皮、甘草，這樣用就沒有壞處了。

另外葶藶大棗瀉肺湯實際上就是瀉肺中的水飲，瀉肺中之熱，作用比較厲害。所以在用葶藶子的時候，甜葶藶子比苦葶藶子好，苦葶藶子傷人。特別是小孩子，用甜葶藶于比較好一些，用量比例大，可以用甘草，或者索性同大棗合在一起用。

因為大棗有一個特點，就是除了補氣，另外它可以滋脾陰，所以有的地區(qū)把它作為補血的藥物。二藥合方可清肺中之熱邪，瀉肺中之水而不傷正。

瀉黃散

（《小兒藥證直訣》）

【組成】藿香葉七錢（21g）山梔仁一錢（6g）石膏五錢（15g）甘草三兩（5g）防風四兩，去蘆，切，焙（120g）

【用法】上藥銼，同蜜酒微炒香，為細末，每服一至二錢，水一盞，煎至五分，溫服清汁無時（現(xiàn)代用法：水煎服，用量參考原方比例酌情增減）。

【功用】瀉脾胃伏火。

【主治】脾胃伏火?？诏徔诔?，煩渴易饑，口燥唇干，舌紅脈數(shù)，以及因脾熱弄舌等。

【方解】瀉黃散又叫瀉脾散，因脾屬土色黃。這里的黃原來指的脾經(jīng)。主治之后有個脾熱弄舌，是由于脾經(jīng)有熱，津液也傷，常見于小孩。這里的弄舌要和其他的弄舌區(qū)別開來，就是說沒有太多的癥狀，特別是并非在大病之后，也不發(fā)高熱。

如果是小兒高熱弄舌，那是心經(jīng)熱甚，是一種重證。所謂弄舌。就是舌頭總是伸出來、收進去，自己在動，無意識地玩弄舌頭。其實這個方的本意是治療脾經(jīng)有熱，因為有熱，津液也傷了，所以時常弄舌。因此本方的組成，按照原來的意思，應該以防風為君藥，從方藥的組成也可以看出來，防風的用量特別大，因為防風在痛瀉要方中講到，可以散風熱，散而又潤，不同于其他的辛溫發(fā)散藥，所以我們一貫稱它為“風中潤藥”，而它又入脾經(jīng)，所以這里用防風。這里還有一個“火郁發(fā)之”的原則，但在用它時，必須與其他藥物相配伍。本方以防風為主藥，首配藿香。助防風散脾胃伏火，并加上了石膏、山梔。脾胃相鄰，脾為胃行其津液，所以凡是脾津液受傷，如果有胃熱的話，就要加清胃熱的藥。因為由于“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺”。所以在前面有一些方劑里面（配伍的道理也和它相似），如麻子仁丸，胃腸有燥熱，由于胃有燥熱，脾的津液就少了，津液的來源少了。

這里因津液少，所以弄舌。因此在用防風散脾中之熱的同時，用石膏、梔子，一個清氣分，一個清血分，同時使熱下行。進一步有一個問題，為什么要引熱下行，梔子也不是入胃經(jīng)的特殊藥，因為脾惡濕，脾虛一定有濕，脾虛而有熱，濕就化熱。梔子在此既清熱，又能利小便，這就是苦寒藥梔子的特點，這樣就能祛熱祛濕；正因為如此，而又有脾虛，所以加上藿香葉，而不是藿香?；蛘呷哭较?，為什么？取其芳香醒脾化濕，因為它畢竟不是真正的實熱，唯恐用藥傷了脾胃，所以用了藿香，用量也比較大，所以在此還對防風的“火郁發(fā)之”也起了幫助作用。總的來說，藿香幫助舒展脾氣，化濕濁、升清陽。而化濕濁、升清陽當然就能夠振奮脾氣以輸精歸于肺，口舌就可以有津液了；同時，里面的熱再一清，所以弄舌就會好了。再加一點甘草，古人認為生甘草是可以清心火的，在這里主要是取其甘緩。使得這些清熱的藥物和升散的藥物，得到甘草甘緩的調和而得以協(xié)調。尤其要注意，這里不僅用了甘草，而且在剉成散劑后，還用蜜酒炒，是取其芳香之氣，更好地來健脾。但是蜜究竟是甘緩之品，如此看似矛盾，卻又相制相成，達到預期的效果，雖無法量化，而結果證明是對的，看來是經(jīng)過不知其數(shù)而總結出來的東西，我們應在尊重前人的創(chuàng)造的同時，進一步研究。使之大白。瀉黃散證多見于小兒消化不良，或者是在病后、后天失調，特別是小兒容易腹瀉的，或雖然腹瀉好了但脾氣沒有恢復，都可以使用，這是原來的意思?，F(xiàn)在用來治療脾胃有火。不僅方劑的組成改變了，在用量上也要注意。這里的脾胃有火，是因為脾胃有濕熱，在這樣的情況下應用，報據(jù)濕、熱孰輕孰重要注意調整用量。這種情況下，防風不能用這么大量，同時也退居次要地位，而以營香為主。藿香可以化濕，而且也可以升散、散伏吠。此外，在主治證上要注意一個問題，主治證上寫著舌紅脈數(shù)。要注意舌苔。按照剛才所說的后一種用法，一定有黃膩苔。學習這個方劑要抓住特點，既清熱化濕，更主要的要散火健脾。

在這里我可以介紹一下用瀉黃散的體會，現(xiàn)在經(jīng)常有一種口腔頑固性潰瘍。而這些潰瘍都是脾胃虛寒而有伏火，舌質白，舌體胖，還有齒痕，脈不數(shù)，經(jīng)?？谇火つ€，這樣的情況可以根據(jù)兼證的寒熱，適當?shù)靥驼幬锏姆至?，加健脾之品，就剛才所說的情況，我經(jīng)常加蒼術。其結果很少令我失望，特提出來供大家參考。

清胃散

（《蘭室秘藏》）

【組成】生地黃（12g）當歸身（6g）各三分牡丹皮半錢（9g）黃連六分，夏月倍之，大抵黃連臨時增減無定（3~5g）升麻一錢（6g）

【用法】上藥為末，都作一服，水一盞半，煎至七分，去滓，放冷服之（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服，用量按原方比例酌情增減）。

【功用】清胃涼血。

【主治】胃有積熱。牙痛牽引頭腦。面頰發(fā)熱，牙齒惡熱喜冷，或牙齦潰爛，或牙宣出血，或唇舌頰腮腫痛，或口氣熱臭?？谏喔稍?，舌紅苔黃，脈滑大而數(shù)。

【方解】清胃散從名字來看，從它所治療的情況來看。還是胃中有熱，濁熱上攻牙痛，牙痛還牽扯到頭部，同時還有整個臉發(fā)熱，甚至牙齦腫爛，甚至于牙根出血（即牙宣出血），或者唇舌頰腮腫痛，都屬于脾胃。本方應該考慮究竟為什么用黃連而不用石膏？前面已經(jīng)介紹了，胃熱上攻，牙齒、唇、舌、頰、腮都已經(jīng)腫了，已經(jīng)向外發(fā)了，就要用瀉火的藥物，用黃連瀉心胃之火。還要注意一點，雖然黃連是六分，用量僅僅大于牡丹皮一點，但最后幾句話中特別強調夏月加倍，或臨時增減，沒有定量，這就是示人以法。如果熱盛。黃連可以加量，還可以加藥。另外還有一個理論爭議，因為認為“諸痛癢瘡，皆屬于心”，正如上次講的左金丸“諸嘔吐酸，皆屬于火”一樣，所以黃連和當歸作為主要的藥。治療“諸痛癢瘡。皆屬于心”，需要瀉心火、消瘡瘍。它用的是黃連、當歸，這也是配伍中固定的。可是這里當歸不作為臣藥，因為除此以外，還有熱盛，單用黃連還不行，血分之熱還未除，所以在用苦泄的同時用了丹皮。丹皮能夠涼血散瘀，所以用這兩味藥。上兩藥互相配伍，然后加上生地黃、當歸來作為主藥，涼血清心，同時當歸還能養(yǎng)血。這兩者合起來，著重是因為治療的不僅是痛，還有腫，還有潰爛，還有出血。在這基礎上，還用了“火郁發(fā)之”的升麻?？梢钥闯鰜?，“火郁發(fā)之”都是在清的前提下進行的，而不是單純的火郁于里就要用發(fā)的辦法，如果那樣的話，就把火挑起來了，卻沒有清泄的藥物，就一發(fā)不可抑制。如何來配伍應用，需要注意。就像引火歸原容易上當一樣。知道虛火了，我們就用桂、附引火歸原?？墒墙Y果沒有歸原。反倒先上火，所以必須用配伍的藥制它才行。這里順便說兩個問題，一個是關于這個藥苦寒能厚腸胃的問題，因為另一種說法是苦寒傷胃，《傷寒論》講到瀉藥傷中陽，但小量的苦味可以健胃，包括大黃在內，黃連、黃芩、大黃等很小量時，對于腸胃有濕熱、消化不好、大便不正常、飲食不好，用苦寒的藥清熱燥濕，能夠解決腸胃的濕熱，腸胃的功能就會正常。

從這個角度講，苦寒能厚腸胃。所以這個苦寒厚腸胃容易引起誤解，如果脾虛泄瀉，胃寒疼痛。也吃苦寒藥就能厚住了嗎，恰恰相反。

另外，過去有人經(jīng)常問交泰丸從哪里來，就是黃連配肉桂這個方劑。交泰丸作為交通心腎的藥物，沒有發(fā)現(xiàn)丸藥的名字，但是看到古人原來有這么個用法，在心火盛而不能下交于腎的時候。用黃連歸經(jīng)，加小量官桂，不僅煎開了，煎的時間還要比較長一點，加一點蜜，能夠交通心腎，這是《韓氏醫(yī)通》的方劑。

至于這個方劑后面講了好多。加石膏，清胃散加石膏當然可以，就是根據(jù)熱的情況，一個舌苔，一個脈。加梔子（焦山梔）可以不可以呢?也可以。只是要掌握一個總的組方原則，即清熱、涼血加小量的辛散之品。另外，這里主治證的第一句話，牙痛牽引頭腦，這個情況在臨床上也經(jīng)常見到，所有的三叉神經(jīng)痛，由下支引起，在這種情況下，加石膏，或加珍珠母；如果頭痛厲害，還可以加地骨皮。牙痛，或腫或不腫。有時候又怕冷又怕熱，本方都可以治療。

玉女煎

（《景岳全書》）

【組成】

石膏三至五錢（15~30g）熟地三至五錢或一兩（9~30g）麥冬二錢（6g）知母牛膝各一錢半（各4.5g）

【用法】上藥用水一盅半，煎七分，溫服或冷服。

【功用】清胃滋陰。

【主治】胃熱陰虛。煩熱干渴。頭痛，牙痛，牙齦出血，舌紅苔黃且干。亦治消渴，消備善饑。

【方解】所謂的玉女煎，從名字上可以知道，玉女代表陰，代表水，本方就是滋腎水，清陽明。所謂的“少陰不足，陽明有余”，就是說素體腎陰不足，再加上看脈也可以知道?？瓷嘞笠部梢灾?。有時候癥狀根明確的時候，看脈可以有目的去看。這里的牙痛，表面一派熱象，當然可以想到脈是數(shù)的，如果脈不數(shù)是什么原因，脈細是什么原因?左右寸關尺三部中哪里脈數(shù)的厲害，哪里脈弱？這就可以看出，在進行三部脈診時很容易搞清楚。這種情況必然是舌紅，脈數(shù)而尺細，特別是左尺少力，另外舌苔可能不到舌根，根部有一塊兒沒有苔，這種情況都說明腎陰不足。經(jīng)?？梢砸姷侥I陰不足的兼癥，而這次加上了胃熱。這里的胃熱可以是風熱留在那里。也可以是喝酒又亂吃東西引起的。如辛辣食品。但是這里的熱沒有膩苔，說明里面沒有宿食。如果有膩苔，用玉女煎的原方應該另外加藥。本方的主要癥狀表現(xiàn)是口渴，煩熱，牙齒疼痛，牽連頭部。這里還可以區(qū)別一下，疼痛的部位在牙齒是陽明，整個牙床是陽明，牙齒和齒槽、牙床里面的骨頭是腎，所以前面講的都是牙齦、牙齒。清胃散證也是陽明經(jīng)，都可以有頭痛，但是這里要注意一下，當然還可以見到一些其他的癥狀，如不但根部沒有舌苔，還可以見消谷善饑，苔黃且干，當然有熱。而且陰虛，所以苔干。陰虛而有火，因此苔黃而干，就是這么個見證。還可以見到鼻子出血，這是經(jīng)常見到的。腎陰不足。胃火有余，引起鼻子出血。

本方由白虎湯演變而來，變的特點是加上補腎陰的藥物，其實藥物組成很簡單，只有五味藥，石膏、知母，取法于白虎湯。上次已經(jīng)講到，知母主要是清肺胃之熱，也能滋陰，和石膏相配，清陽明之熱。清熱滋陰。但是它瀉胃火有余，治療腎陰不足的力量不夠，所以又加上麥冬、熟地。麥冬入肺、胃、腎，清熱養(yǎng)陰、滋陰，所以用麥冬和熟地補肺陰、腎陰、胃陰。牛膝可以導熱下行。導血下行，如果有鼻衄或吐血的時候用它，可以引血下行；如果沒有出血，可以引熱下行。所以應當記住，牛膝不但引血下行，而且行血分之水，從小便而出，這一點特別是在金匱腎氣丸變成濟生腎氣丸時要明白為什么加車前子、牛膝，一個去氣分之水，一個去血分之水，兩者相合。利小便的作用加強，牛膝的作用即在于此。牛膝另外一個作用是補肝腎之陰，這個藥是補而兼行的藥物，補而兼下行。剛才提到，牙齒疼痛，既怕熱，又怕冷，這就不是牙齦的問題，而是骨頭的問題，剛才講屬于腎。齒為骨之余。腎主骨，這種情況說明腎陰虛而有火，所以可以加龜甲、黃柏以滋陰降火。同時龜甲還可以補腎，加強補腎的作用。如果是吐血或者衄血，而不僅是牙齦出血，還可以加女貞子、地骨皮。如果兼有脾虛，這種情況不能用本方，因為有的時候既有腎陰虛，虛火上炎，又有脾陽虛，脾氣虛，大便溏稀，至少石膏和知母在用量上要注意。上次提到白虎湯，提到月份、季節(jié)的問題，用時要減量，并加健脾止瀉而不燥的藥物，如白術、山藥、扁豆等。本方加天花粉還能治療消渴。消渴以中消為主，消渴善饑，多飲多尿，但小便沒有變色；如果是下消，則小便顏色變深，甚至小便如有油脂。

另外在《溫病條辨》中也有玉女煎，是治療氣血兩燔的。上次我們講了清瘟敗毒飲，講了化斑湯，前方是大劑量的氣血兩清，后方氣血兩清的小方。另卦還有一個也是由于氣血皆有熱，但是熱不像前兩個方劑所講的那么盛。如化斑湯之氣血兩燔出現(xiàn)斑疹了。比這個方劑證更輕，舌絳、口渴、脈數(shù)，那么這種情況，要防治其咽痛、出血，出血，一個是吐血。一個是紫斑，這就是現(xiàn)在的玉女煎，去牛藤，加元參。

在整個病情的變化中，熱病的變化快而且最大。這種氣血兩燔往往是血分之熱，它自己還可出氣分，所以中醫(yī)叫“還出”。因為是由氣入陰，入血，由這進去，它回過頭來，還從這里出來，所以有這樣的變化。通過扶正滋陰，使得里邪還表，從表而出，這里面有好多變化。這幾個方劑就是根據(jù)不同的情況來治療的。

芍藥湯

（《素問病機氣宜保命集》）

【組成】芍藥一兩（15~20g）當歸（9g）黃連（5~9g）各半兩檳榔木香甘草炒，各二錢（各5g）大黃三錢（9g）黃芩半兩（9g）官桂二錢半（2~5g）

【用法】上藥咀，每服半兩，水二盞，煎至一盞，食后溫服。清（通圊）如血痢，則漸加大黃。

【功用】調和氣血，清熱解毒。

【主治】濕熱痢。腹痛便膿血，赤自相兼，里急后重。肛門灼熱，小便短赤，舌普黃膩。

【方解】芍藥湯治療濕熱蘊蒸于腸胃，氣血兩傷而大便膿血，教材方解中引了一句原話“經(jīng)曰：瀉而便膿血，氣行而血止，行血則便膿自愈，調氣則后重自除”。大便瀉下，之所以夾有膿血，是因為濕熱郁蒸在腸胃里，而致使膿血，可以知道濕熱邪氣程度之甚，所以說“氣行而血止”。如何“行血則便膿自愈”呢?怎么行血呢？當然要清熱、涼血、行血，就是要清除血分中的濕熱。那么“調氣則后重自除”呢？肛門之所以下墜、后重，總是好像要大便，實際上大部分便不下來，都是因為氣被濕熱所膽，和氣虛不同。具體在這個方劑里來說，就是由《傷寒論》黃芩湯（治太陽與少陽合病，自下利者）變化而來，但是方藥變化特別大，就是根據(jù)它的精神從氣血論治。因為黃芩湯是清熱，治療腸熱下利的，在清熱的時候加入行氣活血藥，同時不僅僅用黃芩了而且加上黃連、大黃，更好地清熱、涼血、除濕。此外，本方中檳榔和木香兩種藥合在一起使用，可下氣導滯，通利大腸。本方中還有兩味藥。肉桂和當歸。剛才提到的黃芩湯中本就有芍藥，歸，芍相配，就可以和血；加上肉桂，既可行氣，又能和血。特別是在大量苦寒藥中，加入一點溫藥，有一個好處，即不至于傷胃。痢疾，若一味用瀉藥，如果大便很通利的時候還行，如果里邊不大通利，用了以后往往有降無升，使胃氣受傷，就可能成為噤口痢。所以用一點芳香溫熱藥既能加強化濕的作用，同時又能使涼血和行血合用，不至于折傷中陽。所以這個方劑治療痢疾初期的里急后重比較特殊，肛門灼熱不是它的特征，里急后重才是它的特征。這種瀉痢很不爽，很不痛快，總是覺得肚子一疼，肛門一墜，好像大便馬上要出來，可是到廁所后，只大便一點就完了，但下墜感還在，過就叫里急后重。就是這個方劑的特征。如果血多或者是膿血，要加重大黃。那是芍藥湯治療痢疾的用法，還要考慮如果發(fā)熱怎么辦，肛門灼熱怎么辦，內有宿食怎么辦。本方證的舌黃膩而不厚。如果黃膩而厚怎么辦？就要加消導的藥。特別便中有血，血多，又腹痛得厲害，而且還有食滯的時候，有一種藥物——山植，既能消宿食，又能活血化瘀。痢疾的治療有兩句話，一句話是“通因通用”，一句話是“痢疾不怕當頭下。”痢疾在沒有表證的時候不怕當頭用瀉藥，就是一開始“通因通用”。本方也是通因通用，但是還有一些方劑，通的力量更強一些，例如褥下劑中的承氣湯之類也能用到。但有一點要注意，痢疾不能利小便，不能用分利的辦法，因為痢疾已經(jīng)有了赤白并行，陰血已經(jīng)受傷，在這種情況下再利小便，不但不利于治好病，反而津液更傷。另外一個問題，再回過來討論一下，敗毒散的逆流挽舟，如果是熱痢決不能用。在解表劑中已講清楚。這里再講一下，以免混淆。

白頭翁湯

（《傷寒論》）

【組藏】白頭翁二兩（15g）黃柏三兩（12g）黃連三兩（4~6g）秦皮三兩（12g）

【用法】上藥四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈再服一升。

【功用】清熱解毒，涼血止痢。

【主治】熱痢。腹痛，里急后重，肛門灼熱，瀉下膿血，赤多白少，渴欲飲水，舌紅苦黃，脈弦數(shù)。

【方解】白頭翁湯的特點是肛門灼熱。而芍藥湯的特點是肛門下墜重，實際上是說它的濕熱不是大重。而白頭翁湯的下痢特點是血多膿少、里急后重、肛門灼熱、渴欲飲水，之所以渴欲飲水，就是因為內里有熱，所以治療要清熱祛濕，而不僅僅是燥濕的問題。白頭翁是苦寒的，入陽明經(jīng)，即足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)。而且入血分。能夠清熱、涼血。它還有一個特點，本身還有升散的作用，這里的主次要記清楚，就是說它在清熱、涼血的同時兼有清散的作用、散熱的作用。因為白頭翁是一種嫩芽，為什么叫白頭呢?就是因為它的嫩葉上有白色的絨毛，像白頭發(fā)，所以叫白頭翁。因為它是草初生的東西，所以它有生生之性，有升發(fā)之性，所以它能散火。這一點和黃連、黃柏不同。黃連、黃柏清熱燥濕瀉火，黃連瀉脾胃經(jīng)濕熱，包括大腸在內，這是很好的藥。黃柏專清下焦之熱，所以對于肛門灼熱、里急后重、下痢膿血等都特別合適。秦皮和白頭翁正好是一對，一個能升散，一個能收澀。秦皮苦寒兼澀，單純的苦寒就能清熱燥濕涼血。為什么涼血呢?因為它入肝經(jīng)。順便插一句，肝熱迎風流淚治療的時候，常加用秦皮。秦皮既能夠入肝除熱，入肝就能入血分，同時又能收澀腎氣。肝和腎屬于下焦，它能收澀以除后重，因為腎開竅于二陰，司二便。但是它是在用前面那些藥的前提之下用的，與“痢無止法”并不矛盾。因為首先要有苦寒之性，因苦寒之性可以清熱、涼血、燥濕，加上白頭翁、黃連、黃柏，有這些藥治療濕熱、除邪，所以它兼有收澀的作用，與除下重沒關系。如果沒有前面那些藥就用了秦皮，那不行，而用其他收澀藥物更不行。誤用了能產(chǎn)生什么情況呢？用了以后濕熱不得出，郁久成毒，腸子會爛，爛了以后就難以治療。現(xiàn)在還有一種情況，就是中毒性痢疾，毒很重，并不瀉，瀉不出來。當用藥物收澀了以后也會出現(xiàn)這樣的情況。不瀉，最后也是腸子壞死。所以痢疾膿血未清決不能用止的辦法。除了久痢以外。從這點也可以回顧一下溫脾湯治療久痢，為什么它既用溫脾，又要用瀉下藥呢。白頭翁湯雖然只有四味藥，但用來治療痢疾效果很好，它是舌紅、苔黃而干，脈數(shù)有力。如果見本證血多，要加甘草、阿膠。白頭翁湯本來是治療產(chǎn)后利的，產(chǎn)后血虛，加上熱痢血多，血虛得更厲害，因此加阿膠、甘草，既止血，又補血。但是治療熱痢的出血，不是產(chǎn)后，就是剛才所講的實證，脈有力，舌紅，苔黃而干，這時可加銀花炭、生地炭、丹皮、赤芍這些藥，也可以用地榆。因為熱毒大盛，所以加清熱涼血之品。如果還夾表證，可加葛根、荊芥、銀花、連翹，而以銀、翹為主，荊芥、葛根為輔。

清虛熱

接下來講清虛熱的幾個方劑。虛熱都是虛人受外邪或陰陽氣血不調致熱，清虛熱與滋陰清熱、血瘀化熱是兩回事，和甘溫除熱、氣郁化火也不同，當然這里邊加入了當歸大黃湯，應當首先明確以上幾個概念的不同。

青蒿鱉甲湯

（《溫病條辨》）

【組成】青蒿二錢（6g）鱉甲五錢（15g）細生地四錢（12g）知母二錢（6g）丹皮三錢（9g）

【用法】上藥以水五杯，煮取二杯，日再服。

【功用】養(yǎng)陰透熱。

【主治】溫病后期，陰液耗傷，邪伏陰分。夜熱早涼，熱退無汗，舌紅苔少，脈來細數(shù)。

【方解】青蒿鱉甲湯的特點就是夜熱早涼，熱退無汗。至夜復熱，一派虛象。主要是到夜間就發(fā)熱，這種發(fā)熱在發(fā)作時舌質很紅，因為是夜熱，而白天看的舌質和夜間不同，夜間有熱，發(fā)熱的時候舌質更紅，苔是薄的，所以這一點要記住。它是到夜間就熱，到早晨就退，熱退時無汗。有汗而熱退。就不能用本方。熱退無汗是因為前期治療不當，邪陷陰分，欲出而不得出，所有的病邪沒有完全祛除，就是在治療當中犯了一個錯誤所致。治療熱病中件到“入營猶可透熱轉氣”，到血就要“涼血、散血”。中醫(yī)治病強調給邪以出路，從小便而出，從大便而出，或從肌表而出，都是如此，不采取壓制的辦法。如黃連解毒湯中用了梔子，這是中醫(yī)治療里熱的特點。但是有的時候掌握不好，把邪熱留在陰分，因為邪在陰分，人體已虛，夜間陰氣盛極，陽氣初動的時候，邪正相爭，因此發(fā)熱。由于正氣沒有戰(zhàn)勝邪氣，病邪沒有去，因此沒有汗出。到早晨熱退只是因為平旦之后，陽氣漸甚陰氣又虛，所以無力再與病邪相爭，因此邪熱自然退伏于里。到了晚上，必然又有發(fā)熱。

這個方劑中的幾味藥很簡單。青蒿是清熱透邪之品（在和解劑中的蒿芩清膽湯就已經(jīng)提到這個問題），是從里出表的。

鱉甲在此的作用只是清熱，因為鱉甲入肝經(jīng)。清血分，因此清明分之熱，其特點是清除伏在陰分的邪熱，鱉甲能夠搜逐而清之。通過鱉甲的搜逐，通過青蒿的透法，所以能把陰分之邪透出。同時鱉甲多少也有滋陰的作用，鱉甲的滋陰作用還有一個特點：滋而不膩，所以能夠滋陰而不留邪。另外，本方用生地，而且用了細生地，用了知母，用了丹皮。就很容易理解。

生地有鮮生地、細生地、大生地之分。它們的區(qū)別是：大生地涼血滋陰清熱；鮮生地清熱生津，也能涼血，但是不滋陰；而細生地是介于兩者之間，兩種力量都有，但是都弱一些。本方中細生地的作用就是滋陰清熱，加上丹皮泄血中之火，配合起來，就能夠補陰分之虛，更主要的是能把伏在陰分的邪熱透發(fā)出來。因此在使用的時候要注意，其舌紅，舌上沒有什么苔，是比較干的，脈是細數(shù)的。雖然大熱傷氣了，但不能單從舌看，要綜合脈、舌和癥狀特征來辨證。因為病人變化的可能性太多了，可以出現(xiàn)這種變化，也可以出現(xiàn)那種變化；可以出現(xiàn)這種證，也可以出現(xiàn)那種證。不能說必然出現(xiàn)某一癥狀。因為造成的因素很多，有藥物的因素，也有人體質的因素，還有時間、所受的病因的因素。原書上說，陰虛熱盡的，如黃連阿膠湯、阿膠雞子黃湯等證，不能用本方。不能用本方的關鍵是因為本方有青蒿，是透邪的，邪伏陰分應用本方。而陰虛無邪而有熱純粹是陰虛生內熱，也不會出現(xiàn)“夜熱早涼”。應用滋陰清熱藥物。此外，舌苔白的要注意加減應用。剛才特別強調過本方證的特點是舌紅無苔，如果舌紅苔白的，應當加清化熱痰的藥物。吳鞠通講的這句話特別值得體會，青蒿和鱉甲相配。就能夠入陰分，就能更好地入陰分清熱；鱉甲配青蒿，就能出陽分，邪就能夠出來，能把陰分之邪搜出來。有機會可以看一看《溫病條辨》，實際上關鍵就是這兩句話。另外還有一個青蒿鱉甲湯治療瘧疾，實用機會不多，就不詳細講述了。

秦艽鱉甲散

（《衛(wèi)生寶鑒》）

【組成】地骨皮柴胡鱉甲去裙，酥炙，用九肋者，各一兩（30g）秦艽知母當歸各半兩（15g）

【用法】上藥為粗末，每服五錢（10g），水一盞，青蒿五葉，烏梅一個，煎至七分，去滓溫服，空心臨臥各一服<現(xiàn)代用法：水煎服，用量按原方比例酌情增減）。

【功用】滋陰養(yǎng)血，清熱除蒸。

【主治】風勞病。骨蒸盜汗，肌肉消瘦，唇紅頰赤，午后潮熱，咳嗽困倦。脈象細數(shù)。

【方解】秦艽鱉甲散主治的“風勞病”僅僅是介紹了病的晚期所出現(xiàn)的證的治療。本證有骨蒸盜汗、肌肉消瘦、唇紅頰赤、午后潮熱、咳嗽困倦，脈象是細弱而微數(shù)，也就是細弱而稍稍有些數(shù)。因為這時既有骨蒸，又有盜汗，午后還有潮熱，已經(jīng)出現(xiàn)了唇紅頰赤，這里的熱可想而知。盡管有熱，但是在體溫表上不一定能夠完全表示出來，因此這樣的脈必然是數(shù)的，既然是“勞”，所以細數(shù)而沒有力。在這個方劑里。為什么以“秦艽”和“鱉甲”命名?實際上是以秦艽為主，這個說法在講義上的解釋不完全相同。因為秦艽可以除肝膽經(jīng)之風熱，是透邪除熱之品，與柴胡相配，可以透邪。而鱉甲在此。與青蒿鱉甲湯中的鱉甲一樣，那里是青蒿配鱉甲，這里是秦艽配鱉甲，雖都有虛熱，但病都有了一定深度，而且虛熱的情況不同。另外這里需要說明下，這里的柴胡，以銀柴胡最合。此方原是《衛(wèi)生寶鑒》的方劑。在講逍遙散的時候柴胡和銀柴胡是不分的，只是銀柴胡退熱更好。這里的地骨皮上次在瀉白散中已經(jīng)提到，上能瀉肺。下能瀉腎，既能祛火，又能涼血，還有生津功效，為甘寒之品；應用知母也是這個意思，不同于黃柏。黃柏降火，知母滋陰，黃柏是苦寒而燥的藥物，本身沒有滋陰的作用。所以知母黃柏相配而用才能滋陰。而這里用地骨皮配知母以滋陰。這里還有有汗和無汗、用地骨皮和丹皮的問題。本方連有一個特點，用青蒿和烏梅兩藥作引子，青蒿用得很少了加上烏梅，一散一收，既透邪，又收斂。因為秦艽和柴胡。尤其是秦艽發(fā)汗的力量不強，為祛風邪的藥，但是對于肝膽下焦的風熱可用。這里的風熱，可以是外感所致，也可以是由于自己的血虛生風，這兩種都可以用，

這里附帶講一講《證治準繩·類方·卷一》的“清骨散”。

原書主治只是“骨蒸勞熱”四個字。從方藥組成來看，比“秦艽鱉甲散”少當歸、烏梅，多甘草、胡黃連，另外所用的是銀柴胡而非柴胡。胡黃連是玄參科多年生低矮植物胡黃連的根莖，味苦性寒，入肝、胃、大腸經(jīng)，主要功用是“清熱燥濕，除蒸消疳”，與黃連基本相同，但不入心經(jīng)。銀柴胡是石竹科多年生草率植物的根味甘微寒，專于“退骨蒸、清疳熱”。