近年來外科技術飛速發(fā)展的同時，也遇到了各種圍手術期疾病的困擾。由于醫(yī)學模式的改變，外科醫(yī)師的思想從傳統(tǒng)的追求手術成功率的治療模式中擺脫出來，將病人的存活率和生存質(zhì)量放在了首要位置。而這恰與中醫(yī)學的辨證論治，以人為本的整體治療理念相吻合。因而體現(xiàn)了中醫(yī)理論的前衛(wèi)性優(yōu)勢，也是對圍手術期病癥治療的一個重要補充。

經(jīng)方的特點就是辨證論治，效宏力專，善于治療危重疾病和疑難雜癥。圍手術期病癥，尤其是術后并發(fā)癥，往往是病勢兇險，變化急驟，正符合經(jīng)方的治療特點。史載祥教授長期供職于現(xiàn)代化綜合醫(yī)院，與各系統(tǒng)外科合作，于圍手術期病癥治療中積累了較豐富的臨床經(jīng)驗。

對于圍手術期患者的中醫(yī)藥治療和干預，主要體現(xiàn)在術前和術后兩個階段，以下結(jié)合病案分析總結(jié)。

經(jīng)方在術后并發(fā)癥治療中的應用

手術多造成脈絡損傷、氣滯血瘀，因此患者術后往往正氣受損，氣血失調(diào)，升降失司，故術后并發(fā)癥或者病勢危殆，或者遷延不愈，影響手術效果及預后。

1、 大柴胡湯治療術后感染

患者張某，女，77歲。2004年4月22日全麻下行左側(cè)上頜骨翻轉(zhuǎn)入路斜坡區(qū)脊索瘤切除術。術后第2天開始發(fā)熱，體溫39℃持續(xù)不退。痰培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。使用萬古霉素無效。4月30日請史載祥教授會診：患者高熱，體溫39℃，汗出，惡寒，頭暈，上腹不適，大便不暢。苔黃膩，脈弦滑。辨證為太陽陽明合病，予大柴胡湯合小陷胸湯加減。處方：柴胡15g，黃芩15g，枳實12g，半夏10g，白芍12g，大棗10g，生姜10g，生大黃6g，黃連6g，全瓜蔞15g。服藥后第3天，體溫降到37℃以下。再1w后病愈出院。隨訪10年未復發(fā)。

術后感染是圍手術期術后最常見的并發(fā)癥[1]，尤其是術后高熱，往往不能以單純的吸收熱來解釋。本案患者術后體質(zhì)虛弱，衛(wèi)外不固，使外邪趁虛而入，而致表里不和、升降失序，癥見寒熱往來、頭暈、便約，脈弦滑，苔黃膩。辨證為少陽陽明合病。故選用大柴胡湯治療少陽樞機不利兼陽明里熱，有解熱、泄實、除煩、止嘔的作用。且患者兼有上腹不適，苔黃膩等濕熱中阻之象，加小陷胸湯合方以清化痰熱，屬于經(jīng)方與經(jīng)方之合方。

2、 桃核承氣湯治療術后腸梗阻、吻合口瘺

孫某某，男，46歲。2012年12月25日在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術，術后第4天出現(xiàn)全腹脹滿，不得食。大便秘結(jié)，小便不利量少且黃。乏力氣短，動則汗出，口干苦，手足心煩熱。脈沉細，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。腹部平片可見結(jié)腸階梯狀液平面。診斷為術后腸梗阻、吻合口瘺。辨證為瘀熱互結(jié)，予桃核承氣湯加味：生大黃30g，芒硝8g，桃仁12g，炙甘草10g，桂枝15g，柴胡10g，生黃芪30g，莪術20g， 2付。患者服藥后造瘺口大便量、排氣量增加，腹脹減半。可食用小米粥。脈短數(shù)。后予大承氣湯合升陷祛瘀湯。2w后大便通暢，已無腹脹，復查腹部平片結(jié)腸階梯狀液平面消失，病情平穩(wěn)而出院。 

腸梗阻是腹部手術后的高發(fā)并發(fā)癥之一[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采取二次手術的方法，但對患者的創(chuàng)傷較大，且易造成新的腸梗阻。本患者病因并非原發(fā)病所致，實乃手術創(chuàng)傷，損及氣血經(jīng)絡而得。因此病機乃虛實夾雜之證，治療上不能單純采用攻下通腑之法，尤需調(diào)理氣血。桃核承氣湯雖原為“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，小腹急結(jié)”而設，但其核心病機為瘀熱互結(jié)，因此對于本患者虛（術后氣血虛損）實（腑閉血瘀）夾雜的復雜證候可謂兼顧之。

3、 烏頭赤石脂丸治療冠狀動脈介入術后心絞痛

孔某某，男，56歲。2013年3月6日突發(fā)急性心肌梗死，行冠狀動脈支架術，植入支架3枚。術后仍胸骨后絞痛，3月11日史載祥教授會診。此時患者胸痛劇烈，胸痛徹背，背痛徹胸。伴乏力，腹脹，五更瀉，欠寐。脈細弦寸弱。舌質(zhì)紫暗，苔黃厚膩。辨證為痰瘀寒凝之胸痹重癥。遂投以烏頭赤石脂丸：制川草烏各10g （先煎1h）， 川椒10g，干姜10g，附子10g，半夏40g，白芥子10g，薤白40g，全瓜蔞60g，生黃芪60，三棱20g，莪術30g，蒼術30g，全蝎末2g（沖） ，穿山龍60g，蜈蚣末2g（沖），紅景天30g。7付?；颊叻幒笮赝戳⒅梗鬁p至一劑分3日服。至今隨訪2年有余，可以恢復正常工作，未再發(fā)作心絞痛。

    介入治療已經(jīng)成為冠心病血運重建治療的重要手段。金屬支架的植入，雖然可以局部消癥通瘀，但是會導致冠狀動脈血管自身的舒縮、物質(zhì)交換等生理功能的喪失，而出現(xiàn)介入后心絞痛。其病機復雜多變，需要一方面著重化瘀通絡治療，另一方面兼顧氣血水三者的轉(zhuǎn)化和平衡，調(diào)節(jié)升降、兼顧氣陰。合理選方組藥以達到個體化治療[3,4]。本患者心痛徹背，背痛徹心，實乃胸痹重癥，一般通陽散結(jié)已難勝任，當以大辛大熱之烏頭赤石脂丸法。且晨起發(fā)作，脈細弦寸弱，伴五更瀉。此乃陰寒痼冷，痰結(jié)瘀凝所致。在陽微陰弦，虛實錯雜，升降失調(diào)的基礎病機之上，本案突出陰寒、痰瘀、痹阻，故非峻逐陰寒并用溫澀調(diào)中難以奏效。

4、下瘀血湯治療術后盆腔血腫

孟某某，女，44歲。2011年8月31日因盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，行子宮切除術。術后仍下腹部疼痛。B超提示：盆腔囊性包塊，體積6×5×5cm，考慮血腫。于9月2日經(jīng)陰道端行血腫穿刺術吸出血塊約20ml?；颊呷愿凶笙赂钩掷m(xù)疼痛，夜間痛甚，需服去痛片。伴小腹下墜感。失眠便約。舌暗，苔白膩，脈沉細短?？紤]瘀血內(nèi)結(jié)，治以逐瘀定痛，選下瘀血湯合少腹逐瘀湯：桃仁10g，生川軍6g，地鱉蟲12g，小茴香10g，當歸15g，干姜12g，元胡30g，赤芍30g，沒藥6g，川芎15g，肉桂6g ，五靈脂10g，生蒲黃15g。7付。藥后腹痛減半，無需服止痛藥。效不更方，上方加茯苓15g，丹皮15g，雞內(nèi)金15g，生牡蠣30g，續(xù)服7劑。藥后痛止，諸癥悉除。隨訪至今未再反復。

患者術后出現(xiàn)盆腔內(nèi)血腫，屬“離經(jīng)之血”,瘀血內(nèi)結(jié)，不通則痛，因而疼痛持續(xù)不止，且伴下墜感。針對盆腔少腹瘀血內(nèi)結(jié)，予下瘀血湯逐瘀定痛。下瘀血湯出自《金匱要略婦人妊娠病脈證并治第二十》，原為產(chǎn)婦瘀阻腹痛，惡露不下而設。本案患者雖非產(chǎn)婦，然術后少腹血腫留存，與原文中“腹中有干血著臍下”所述病因相類。此外患者小腹痛墜夜甚，伴惡寒，脈沉細短，苔白，故合少腹逐瘀湯活血祛瘀，溫經(jīng)止痛。

經(jīng)方在術前病癥的應用

中醫(yī)治療強調(diào)調(diào)節(jié)和平衡的原則，通過雙向調(diào)節(jié)、整體調(diào)節(jié)等方法恢復和增強機體內(nèi)部的抗病能力。這對保證順利手術及鞏固手術的治療效果，延長患者的生命和保證生存質(zhì)量是相當必要的。

1、大黃牡丹皮湯合薏苡附子敗醬散治療結(jié)腸癌術前便血

高某某，男，68歲。2014年2月19日初診：間斷便血1年余，血色暗紅。便溏不成型。腹痛不顯，體重半年內(nèi)降低2kg。病理示橫結(jié)腸絨毛狀腺瘤（高級別上皮內(nèi)瘤變）。診脈短沉細，苔薄質(zhì)暗紫，舌下瘀阻。辨證為瘀毒內(nèi)結(jié)，脾虛濕阻。方以大黃牡丹皮湯合薏苡附子敗醬散加減：生大黃4g，丹皮15g，敗醬草30g，炒薏仁60g，黨參15g，茯苓15g，陳皮12g，炙甘草10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，紅藤30g，三七粉3g(沖服）；7付?；颊叻幒蟮?天大便血量減少，第7天之后便血全無。遂以原方鞏固，于3月7日行“腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除”。手術順利，術后情況良好，隨訪1年余未有復發(fā)。

本患者直腸癌術前一直有便血的癥狀，將干擾手術操作及預后。本案治療上結(jié)合“腸癰”辨治，大黃牡丹皮湯和薏苡附子敗醬散都是《金匱要略》治療腸癰的代表方劑，功效涼血解毒、化瘀止血?？梢匝杆倏刂票阊?，減少耗損，兼以健脾扶正，為手術創(chuàng)造條件。然而患者病情日久，虛實夾雜，因此在祛瘀消腫之中，亦有調(diào)護正氣，做到攻補兼施，虛實兼治之意。服藥后患者便血癥狀得到控制，得以做好術前準備以更佳狀態(tài)接受手術。

2、當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療術前胸廓出口綜合征

王某，女，39歲。2011年2月21日初診：右側(cè)上肢乏力、發(fā)冷6年。右手無力，穿衣寫字困難。指端疼痛、麻木、發(fā)冷。神經(jīng)內(nèi)科和骨科診斷為胸廓出口綜合征，西藥治療鮮效，動員其手術。術前求治于史載祥教授。診見左脈沉細短澀，右無脈。舌苔薄白質(zhì)紫，顫動。辨證為寒凝血瘀脈阻，擬溫通益氣散寒祛瘀，取當歸四逆加吳茱萸生姜湯加味：當歸15g，桂枝10g，白芍15g，細辛9g，炙甘草10g，通草8g，吳茱萸6g，生姜15g，生黃芪30g，三棱15g，莪術15g，炮甲10g，紅景天30g；7劑。服后1w指端麻痛、冷感稍有好轉(zhuǎn)。后續(xù)治療細辛漸加至15g，生黃芪漸加至80g，加皂刺15g，川芎15g，穿山龍30g。服上方3個月后，右手乏力顯著改善，穿衣寫字可如常人。指端痛麻消失，發(fā)冷改善。左脈仍沉細短，但右脈已可觸及。血壓左側(cè)118/75mmHg，右側(cè)在70mmHg可聞及柯氏音。

上肢動脈閉塞既有急性血栓形成導致的急性閉塞，也有胸廓出口綜合征等引起的慢性閉塞，但其共同特點都是上肢疼痛，肢體冷、麻木。影響活動甚至導致無法生活自理，嚴重影響生活質(zhì)量。史載祥教授認為其素體血虛，又感寒邪，以致氣血凝滯，運行不暢。以手足厥寒，脈細欲絕為辨證要點。于是根據(jù)《傷寒論》351條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！币约?52條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”治療，以達到養(yǎng)血通絡，散寒止逆之效，使凝滯之氣血經(jīng)絡得以通暢，諸癥得解。

經(jīng)方治療圍手術期病癥的體會

1、隨著外科設備、器械和技術的發(fā)展，外科手術適應指征擴大，臨床手術量大幅度上升。出現(xiàn)圍手術期病癥也日益增多。尤其對于許多臟器功能的恢復、調(diào)整，和臨床癥狀的解除等方面，現(xiàn)代醫(yī)學采取的對癥治療顯得局限或單一。經(jīng)方上溯岐黃，下逮百世，為“方術之祖”，是整體觀與辨證觀的典范?！督饏T要略》治療“肺癰”、“積聚”、“腸癰”、“瘡癰”等外科病多有豐富記載。近賢曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》以抵當湯治療妊娠伴腹腔膿腫等，均證明經(jīng)方在外科領域應用有著相當?shù)膶嵺`基礎及前景。經(jīng)方在術前期應用中，依病證寒熱虛實性質(zhì)調(diào)治，“以平為期”，“補不足，損有余”。緩解術前病痛，增強患者體質(zhì)，扶助正氣，為順利手術創(chuàng)造條件，降低手術風險，避免或減少手術并發(fā)癥。并且“見肝之病，當先實脾”，預防復發(fā)，為手術后康復打下基礎。史載祥教授取中西醫(yī)之所長，揚長避短，實踐了西醫(yī)與中醫(yī)、外科與內(nèi)科的有機結(jié)合，做出了有益的探索。

2、經(jīng)方的術后應用中，常見的術后感染發(fā)熱可依傷寒六經(jīng)辨證，結(jié)合臨床方證對應，或可使病情重篤且西醫(yī)治療無效的患者轉(zhuǎn)危為安。與單一抗生素的對抗性治療有本質(zhì)的不同。

3、圍手術期病證多為臨床復雜癥候群，也是現(xiàn)代中醫(yī)需要面對的新的臨床病證，前人經(jīng)驗不多。往往單以方證對應（某證用某方）難以應對。因此可依據(jù)臨床實際病癥表現(xiàn)，采取經(jīng)方與經(jīng)方（例如大柴胡湯合小陷胸湯）、經(jīng)方與時方（例如瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯）組合，方能契合病機，取效顯捷。

4、術后并發(fā)癥涉及各系統(tǒng)外科，經(jīng)方亦應以?？品阶C相應處之。如婦科病證多可結(jié)合《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》專篇（如下瘀血湯治療腹腔血腫等），肝膽外科可參考《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》篇。對經(jīng)方的領悟應結(jié)合現(xiàn)代臨床檢測，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》篇述及“上沖皮起，出見有頭足”、“上下痛而不可觸近”，前者可能是腸型，后者為壓痛，此時可結(jié)合B超、CT證實有無梗阻性疾病。

5、手術在解除病痛的同時，也對人體臟腑經(jīng)絡造成一定損傷（尤其創(chuàng)傷面大的大型手術），亦是造成瘀血的病因。而術后并發(fā)癥中，瘀血病證所占比重最大。經(jīng)方是最早確定“瘀血”病名的，并有專篇論述。涉及活血化瘀方有33首，占經(jīng)方的8.8%。活血化瘀藥有23種，是經(jīng)方使用161味中藥的七分之一。還奠定了血瘀證的辨證基礎且有詳細分類，為圍手術期病證治療提供了理論依據(jù)。

關于圍手術期病癥，當下西醫(yī)外科醫(yī)師關注仍稍顯不夠，且應對治療措施有限。一般中醫(yī)院相關各系統(tǒng)外科手術不集中、接觸不多或望而卻步。而經(jīng)方治療圍手術期病癥，可以凸顯一定優(yōu)勢，值得進一步積累、總結(jié)和提高。

 (柳翼）

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