經(jīng)方治療不明原因不孕癥的思路探析-- 李楓

歐洲經(jīng)方中醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)--暨第一屆歐洲經(jīng)方大會(huì)論文選 

                    經(jīng)方學(xué)術(shù)是中醫(yī)臨床的基石                          

                    弘揚(yáng)經(jīng)方是復(fù)興中醫(yī)的關(guān)鍵                                                                                      

            經(jīng)方治療不明原因不孕癥的思路探析 

李楓  德國(guó)法蘭克福

Zentrum für chinesische Medizin Frankfurt  

摘要：不明原因不孕是最常見的難治性不孕癥之一。本文試就自己多年來應(yīng)用針灸與中醫(yī)藥結(jié)合治療該病的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨體質(zhì)，針灸結(jié)合經(jīng)方中醫(yī)藥治療該病，具有積極的臨床意義。

關(guān)鍵詞; 不明原因不孕癥 針灸 中醫(yī)藥 經(jīng)方/治療 體質(zhì)辨證 

1 概述

    不孕是育齡婦女臨床常見病，2年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功受孕者，可診斷為不孕。常見排卵障礙，輸卵管堵塞，子宮內(nèi)膜異常，男方生精異常及排精障礙等病因?yàn)橹?。?duì)有正常排卵、輸卵管通暢、子宮腔體和內(nèi)膜未發(fā)現(xiàn)異常，男方排精無障礙，精液檢查各項(xiàng)指標(biāo)未見異常而不孕原因無法解釋時(shí)，可診斷為不明原因不孕癥，約占不孕夫婦的10%至15% 。西醫(yī)治療不明原因不孕，常以促排卵和人工授精作為主要手段，但其成功率有限。中醫(yī)針灸治療不孕有著悠久歷史和豐富經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥針灸以其臨床療效走向世界的今天，通過中醫(yī)針灸輔助治療以幫助提高受孕成功率，已成為越來越多不孕夫婦的希望所在。

2 不孕癥的病因病機(jī)探討

    中醫(yī)認(rèn)為，婦人以血為本，血隨氣行，氣血貴在調(diào)和。月經(jīng)由氣血化生，氣血源自臟腑，通過經(jīng)絡(luò)達(dá)于胞宮?！杜埔肌吩弧皨D人無子，皆因經(jīng)水不調(diào)”；“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”。月經(jīng)以血為物質(zhì)基礎(chǔ)， 孕育有賴于血之充養(yǎng)，氣血調(diào)和，方能經(jīng)候如常。月經(jīng)病的病機(jī)，與肝脾腎三臟及沖任二脈關(guān)系最為密切。

脾主運(yùn)化，統(tǒng)血，輸布水谷精微，為氣血生化之源，且人體其它臟腑的滋養(yǎng)皆有賴于脾，故脾乃人之后天之本。肝藏血，主疏泄，具有儲(chǔ)藏血液，調(diào)節(jié)血量的功能。肝藏泄功能正常則血海定期滿溢而經(jīng)候如期。另外，胞脈系于腎，沖任二脈皆起自胞中，沖脈出會(huì)陰至氣街，與足少陰腎經(jīng)相并而行：沖脈之分支與足少陰經(jīng)之大絡(luò)起于腎；任脈出會(huì)陰，在腹部與足少陰經(jīng)相會(huì)?？梢娔I與沖任二脈之經(jīng)氣相通，沖為血海、任主胞胎，當(dāng)腎中精氣旺盛，任脈通，沖脈充盈，月事如期來潮，從而具備孕育的功能。 沖任不固，肝腎虧虛，脾虛寒濕，肝氣郁結(jié)等功能紊亂皆可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，從而導(dǎo)致不孕。

另外，既往的婦科病史，如婦科炎癥或人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)史等造成經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢，供養(yǎng)不足也是可能影響受孕的原因。

3 不明原因不孕癥診治原則

基于上述病因分析，中醫(yī)對(duì)于不明原因不孕癥的治療原則，以針灸調(diào)經(jīng)，暖宮，安神為主，選穴以調(diào)經(jīng)助孕的關(guān)元、中極、歸來為主，據(jù)證配以輔穴，如腎虛型加腎俞、命門、氣海、然谷、三陰交、照海等；肝郁型加太沖、三陰交、血海、陽陵泉等；痰濕型加脾俞、豐隆、關(guān)元、足三里、中脘等。 近年來筆者在不明原因不孕癥的孕前調(diào)理中，在上述針灸治療的基礎(chǔ)上，配合經(jīng)方中藥體質(zhì)調(diào)理，針方并用能夠更有效的提高受孕成功率?，F(xiàn)舉三則驗(yàn)案以作探討交流。

3.1 案1 

K太太 32歲，家庭婦女，已婚， 身高：176cm  體重：55Kg

初診：2016年1月26日 ，3年來嘗試自然懷孕無果。夫婦西醫(yī)檢查均未見異常指標(biāo)，診斷為不明原因不孕癥。自述以前因節(jié)食至厭食， 常感惡心無食欲。 素體怕風(fēng)，易汗，怕冷，近來疲乏，心煩，偶惡，食欲不振，腹脹腹痛，大便時(shí)溏時(shí)干，刻下便秘。既往有閉經(jīng)史。

月經(jīng)：周期28-40天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)血色淡量大，經(jīng)期腹痛腹瀉。帶下：白帶多

望診：身長(zhǎng)消瘦，唇色淡暗，頭發(fā)少而細(xì)軟，皮膚白細(xì)，肌表濕潤(rùn)。          

腹診：腹部平坦，腹直肌緊張

舌診：舌淡暗，嫩潤(rùn)，苔薄；脈診：虛浮

體質(zhì)判斷：桂枝體質(zhì)；      方證判斷：小建中湯證

處方：小建中湯 原方顆粒劑（注：原方顆粒劑劑量為德國(guó)柏林Zieten藥店參照黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)所定的固定劑量，下同）  每日3x2g  開水沖泡，溫服。

3月18日，復(fù)診，月經(jīng)來潮，經(jīng)量仍大，煩渴喜熱飲，脈洪大，重按無力。小建中湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯顆粒劑，每日3x2g。方藥配合針灸調(diào)理半年有余，腸胃功能恢復(fù)，經(jīng)期腹痛消失，周期28-30天，量中，白帶減少，至成功自然受孕。

按語:  病人具有體型消瘦，皮膚白細(xì)，肌表濕潤(rùn)，易汗怕風(fēng)等桂枝體質(zhì)特征，加上以往的過度節(jié)食甚至厭食和閉經(jīng)史，是判斷虛性桂枝體質(zhì)的依據(jù)。氣血不足，不榮則痛，“婦人腹中痛，小建中湯主之”。 從體質(zhì)入手，抓主證定方，隨著病人整體的改變，副證往往也能隨之改善和消失。 黃煌教授認(rèn)為小建中湯是一張改善體質(zhì)之方，它的真正意義應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)壯“病的人”，而不是治療“人的病”。

4.2 案2

S女士 39歲，公司職員，未婚同居， 身高：154cm  體重：53Kg

初診：2016年1月21日。 5年來個(gè)人情感生活多變，身心疲憊， 多次感冒， 病后不易恢復(fù)。素體易汗，手腳怕冷。2年前開始和新伴侶共同生活，停服避孕藥后，至今2年來嘗試受孕無果。男女雙方西醫(yī)檢查均未見異常指標(biāo)，診斷為不明原因不孕癥。計(jì)劃人工授精，故想先中醫(yī)孕前調(diào)理。自述近來情緒波動(dòng)大，疲倦，烘熱，心煩，易驚，胸堵，口干，嗝氣，小便黃少，腹脹便溏，睡眠可，無夢(mèng)。既往史有卵巢囊腫，甲狀腺功能低下。

月經(jīng)：周期30-32天，經(jīng)期4-5天，經(jīng)血色暗量中，無血塊，經(jīng)前頭痛，乳脹，腰痛。帶下：無異常。

望診：身材短小，面瘦倦容，眼裂細(xì)窄，面色暗黃；  腹診：心下脅下按壓不適 

舌診：舌暗紅，苔干膩；  脈診：細(xì)弦，

體質(zhì)判斷：柴胡體質(zhì)；    方證判斷：柴胡桂枝干姜湯證

處方：柴胡桂枝干姜湯原方顆粒劑*  每日3x2g 。方藥配合針灸調(diào)理至20160314，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。 后因生活伴侶手術(shù)住院，中斷治療。20160408郵件告知已自然受孕成功， 要求預(yù)約后續(xù)孕期調(diào)理。

按語:  柴胡桂枝干姜湯方藥組成寒熱并見，劉渡舟先生論斷該方以“膽熱脾寒”為病機(jī)，抓“口苦便溏”為主證。本病案選方證據(jù)為柴胡體質(zhì)的上熱下寒證，病人具有柴胡體質(zhì)特征，上有烘熱口干心煩等郁熱象，下有便溏腹脹腳冷等虛寒象。黃煌教授認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯有恢復(fù)身心疲勞的功效，是適用于柴胡體質(zhì)基礎(chǔ)上出現(xiàn)口干渴，便溏，虛勞，煩躁等癥候群的體質(zhì)調(diào)理方。

4.3 案3：

B女士 38歲，公司職員，未婚同居， 身高：166cm  體重：58Kg

初診：20151218日。工作生活諸多不順，與伴侶共同生活多年久無身孕，男女雙方西醫(yī)檢查均未見異常指標(biāo)，診斷為不明原因不孕癥。已經(jīng)嘗試兩次人工授精未能受孕，因此情緒壓抑，神情憂郁，述說時(shí)幾近哽咽落淚。自述近來情緒波動(dòng)大，疲倦頭暈，心煩心悸，胸悶咽堵，口干口苦，手腳時(shí)冷時(shí)熱，晨起小便時(shí)腹股溝牽扯痛，腹脹，腸易激，大便時(shí)干時(shí)溏，入睡難，時(shí)而有夢(mèng)。既往史有過敏性鼻炎，抑郁癥，腸易激綜合癥，卵巢囊腫。

月經(jīng)：周期28天，經(jīng)期5天，經(jīng)量少，經(jīng)色先黑后淺，經(jīng)前心煩，腹痛，經(jīng)期腹瀉。帶下：無異常。

望診：身材中等,面圓眼大,浮腫暗黃,眼神飄忽,神情憂郁,皮膚干燥；腹診：劍突脅下壓痛,雙少腹壓痛。

舌診：舌質(zhì)堅(jiān)老，暗紅，苔薄黃；脈診：滑，弦，數(shù)

體質(zhì)判斷：半夏柴胡復(fù)合體質(zhì)；  方證判斷：半夏厚樸湯證，梔子厚樸湯證，四逆散證，當(dāng)歸芍藥散證 

處方：

2016年1月11日， 處方八味除煩湯原方顆粒劑*  每日3次，每次2克， 服后情緒平穩(wěn)，心煩胸悶，咽堵減輕。

3月16日， 處方加味逍遙散原方顆粒劑，服法同前。服后腸胃癥狀及疲倦頭暈、口苦減輕。

4月1 日，上次月經(jīng)經(jīng)前癥狀減輕，經(jīng)量有所增加，上方繼續(xù)服用。

5月24日，月經(jīng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，計(jì)劃再次人工授精，因擔(dān)憂再次失敗而心中煩亂，睡眠不安，不能自主欲哭悲傷，上方合方甘麥大棗湯，繼續(xù)服用至人工授精， 受孕成功。 

按語:  八味除煩湯是半夏厚樸湯和梔子厚樸湯的加減合方，其方證有胸悶咽堵，心煩腹脹，臥起不安等特征，是黃煌教授調(diào)理身心疾病常用的有效經(jīng)驗(yàn)方。加味逍遙散則可以看作是四逆散和當(dāng)歸芍藥散的加減合方。病人長(zhǎng)期情志不遂，既有胸脅壓痛，腹脹易激，手腳時(shí)冷等四逆散方證，又有腹脹腹痛，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期腹瀉，浮腫暗黃等氣血郁滯和水液儲(chǔ)留等當(dāng)歸芍藥散證。加味逍遙散是一張指征明確，療效確切，結(jié)構(gòu)合理的后世經(jīng)典方，既能疏肝解郁，條達(dá)肝氣，又能健脾益氣，養(yǎng)血和血，還兼除煩清熱，治療范圍廣泛，能有效調(diào)理改善腹痛，浮腫，胸悶心悸，情志失調(diào)，月經(jīng)不調(diào)等身心癥狀。

5 討論

   《金匱要略》婦人篇提出“虛、積冷、結(jié)氣”為婦科疾病之主要病因，這一觀點(diǎn)，對(duì)后世中醫(yī)婦科病因?qū)W的研究影響深遠(yuǎn)，但“文辭深?yuàn)W，義理含蘊(yùn)，卒讀洵非易事，必待闡發(fā)而后明，故后世注家踵踵相繼，惟專門闡釋婦人篇之義理精髓者，迄不多見”。

   然而，臨床上從體質(zhì)和方證入手應(yīng)用經(jīng)方，無需局限于理法推論，只要方證相應(yīng)，即可定方選用，不僅療效確定，而且拓寬了經(jīng)方應(yīng)用范圍。比如病案一的小建中湯思路，是建立在桂枝體質(zhì)的判斷和中焦虛弱的方證基礎(chǔ)之上，患者因節(jié)食厭食，致中焦虛寒，化源匱乏，氣血俱虛。小建中湯溫中補(bǔ)虛，和里緩急，是經(jīng)典的理虛方，合方當(dāng)歸補(bǔ)血湯以滋生化之源，補(bǔ)氣生血，為成功受孕奠定了良好的基礎(chǔ)。 病案二的柴胡桂枝干姜湯，因用藥寒熱、陰陽并存，對(duì)其表里歸經(jīng)，歷代醫(yī)家莫衷一是，無有定論。但是如果從體質(zhì)和方證入手，依據(jù)“上熱下寒”主證的確立，作為柴胡體質(zhì)的身心疲勞調(diào)理方，如本案通過和解少陽，溫陽化飲以調(diào)達(dá)樞機(jī)、調(diào)和氣血而改善機(jī)體功能，為成功受孕創(chuàng)造了有利條件。病案三因長(zhǎng)期情志郁結(jié)，肝脾不調(diào)，身心俱傷。且病情復(fù)雜，多個(gè)方證并存，故而先調(diào)神后調(diào)體，以加味逍遙散為主方，體用兼顧，氣血同治，肝脾同調(diào)，為后續(xù)的人工授精提供了成功受孕的前提條件，最終成功受孕。

6 結(jié)論

?  由于現(xiàn)代人的生活習(xí)慣，以及現(xiàn)代社會(huì)的高壓環(huán)境，造成亞健康人群的不斷擴(kuò)大。西方婦女飲食過涼，服用避孕藥時(shí)間過早過長(zhǎng)，育齡偏大，致使育齡期體質(zhì)差，內(nèi)分泌功能紊亂，免疫力低下、體虛宮寒，身心勞累，情志失調(diào)等不良因素都是導(dǎo)致不明原因不孕癥逐年高發(fā)的誘因?，F(xiàn)代西醫(yī)治療不孕癥只專注檢查數(shù)據(jù)是否異常，方法僅限于人為干涉排卵取卵受精，卻忽視了母體孕育環(huán)境是否良好，就好比把一顆種子撒在鹽堿地或沙地里，因?yàn)槿狈m合種子發(fā)芽生長(zhǎng)的土壤，故而徒勞無功。中醫(yī)經(jīng)方，則有助于整體提升機(jī)體功能和孕前改善體質(zhì)。結(jié)論：經(jīng)方中醫(yī)藥體質(zhì)調(diào)理治療不孕癥大有用武之地。

（編輯：英國(guó) 袁炳勝）