外臺(tái)茯苓飲始載于唐·王燾《外臺(tái)秘要》，后經(jīng)宋代醫(yī)家整理《金匱要略》時(shí)收錄于復(fù)方之中，此方由茯苓、白術(shù)、人參各三兩，枳實(shí)二兩，橘皮二兩半，生姜四兩六味藥組成?！夺t(yī)宗金鑒》云：上、中二焦氣弱，水飲入胃，脾不能輸歸于肺，肺不能通調(diào)水道，以致停積為痰，為宿水。吐之則下氣因而上逆，虛與氣結(jié)，滿不能食，當(dāng)補(bǔ)益中氣，以人參、白術(shù)為君；茯苓逐宿水，枳實(shí)破諸氣為臣；開脾胃，宣揚(yáng)上焦，發(fā)散凝滯，則陳皮、生姜為使也。其積飲既去，而虛氣塞滿其中，不能進(jìn)食，此證最多。其藥物組成簡單，臨床療效頗著。

1 痞證

趙某，男，50歲。患者自述胃脘脹滿三年余，曾查胃鏡示：淺表性胃炎。服用奧美拉唑后好轉(zhuǎn)，但癥狀易反復(fù)。近日無明顯誘因胃脹加重，無規(guī)律性，按之脹滿則減，不思飲食，倦怠乏力，噯氣頻頻，二便可，舌淡苔潤白，脈弦數(shù)。綜觀脈癥，證屬脾胃虛弱，氣機(jī)痞塞，治宜理氣和中，利濕除痞。方用外臺(tái)茯苓飲加半夏湯：制半夏15 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，枳實(shí)10 g，陳皮15 g，生姜10 g，5劑，水煎服，日1劑。二診：胃脹滿減輕，噯氣仍在，予以原方基礎(chǔ)上加陳皮用量至30 g，另加木香10 g以理氣和中。3劑后，諸癥悉除。追訪至今未復(fù)發(fā)。

         按：《景岳全書·心腹痛》有言：“痛有虛實(shí)……可按者為虛，拒按者為實(shí)”，患者按之脹滿則減，示脾虛之象；脾胃虛弱，運(yùn)化不及則不思飲食；氣機(jī)因虛而滯，從而痞塞中焦，以致胃氣上逆而噯氣頻作。張秉成在《成方便讀》中指出：“夫滿而不痛者為痞。痞屬無形之邪，自外而入?？陀谛匚钢g，未經(jīng)有形之痰血，飲食互結(jié)，僅與正氣聚一處為患”，細(xì)查病機(jī)，方知本例患者屬脾虛胃弱之痞證，升降失常，氣壅于中，故取外臺(tái)茯苓飲加半夏湯健中除痞，理氣和中?！夺t(yī)門法律》云“中氣不足者，非甘溫不可”，外臺(tái)茯苓飲方中用黨參之甘、溫以益氣健脾，白術(shù)之辛、甘、溫以燥濕健脾，茯苓之甘、淡、平以滲利水濕而運(yùn)脾氣，暗合四君子之意，三藥相伍共奏補(bǔ)氣健脾之功。且本例屬脾胃虛弱基礎(chǔ)上兼氣滯，其用藥尤要注意補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中寓通，可于甘溫之中少佐辛散調(diào)氣之品，以旋運(yùn)中氣，疏理通和。方中枳實(shí)、陳皮行氣開郁、理氣除痞，除痰結(jié)以治胸中痞塞，且加重陳皮用量，與理氣健脾之木香共調(diào)脾胃氣機(jī)，中焦氣機(jī)得暢，胃脘脹滿得除。此外，半夏一物能“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)…堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆”，經(jīng)方家胡希恕先生指出：“本方加半夏則效捷，不問其吐水與否，若以心胸滿、不能食為目的，活用于胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病，均有驗(yàn)?！辈⑻岢霰痉綄僦委熖幉》剑痉阶C亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏。

2 傷食泄瀉

王某，男，3歲。其母代述：患兒1個(gè)月前曾因急性腸胃炎住院，治療1周(具體用藥不詳)，情況好轉(zhuǎn)后出院，3天前因過食生冷瓜果而腹痛腹瀉，日6～7次，伴不消化食物，刻診：形體瘦弱，面色不佳，倦怠無力，夜寐欠安，腸鳴漉漉，腹痛喜溫喜按，舌質(zhì)淡白膩苔稍黃，脈細(xì)弱無力。中醫(yī)診斷為：泄瀉，脾胃虛弱，食滯中焦證。治宜：溫中健脾，輔以導(dǎo)滯。方宜外臺(tái)茯苓飲化裁：黨參6 g，白術(shù)6 g，茯苓6 g，枳實(shí)3 g，陳皮3 g，白芍6 g，干姜3 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金6 g，3劑，水煎服，日1劑。復(fù)診，腹瀉次數(shù)減少，納增，夜寐仍欠安，遂與原方基礎(chǔ)上加生龍骨、生牡蠣各6 g，再服3劑，漸趨康復(fù)。后改服香砂養(yǎng)胃丸冀以鞏固，并囑其節(jié)飲食，調(diào)起居。追訪半年，未復(fù)發(fā)。

        按：小兒為稚陰稚陽之體，臟腑脆弱，氣血未盛，易寒易熱，易虛易實(shí)。其消化系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，運(yùn)化水谷能力弱，由于小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，故較易罹患泄瀉、食積、疳積等小兒脾胃腸疾患。患兒1月前曾因急性胃腸炎住院，出院后未待脾胃功能恢復(fù)便過食生冷瓜果，導(dǎo)致脾陽受損，溫煦無力，運(yùn)化失司而發(fā)生泄瀉。“脾胃為后天之本”，脾胃虛弱，則勢(shì)必影響氣血之生化，故此患兒形體瘦弱，倦怠無力。縱觀悉證，本案當(dāng)屬虛實(shí)夾雜之傷食泄瀉證，治宜健脾益氣以補(bǔ)其虛，消食導(dǎo)滯以祛其邪?！侗氪橐げ幻隆分性唬骸叭羝⑽笟馐?，則臟腑調(diào)和……若胃氣一逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐之癥，由此生焉”。李中梓將氣虛列為失眠首要病因，而處以六君子加減，均以健脾益氣為要。外臺(tái)茯苓飲黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮含有異功散方義，既可行健脾之功，令脾胃氣盛臟腑調(diào)和，又可達(dá)運(yùn)脾之效，使補(bǔ)而不滯，脾胃氣機(jī)條暢從而達(dá)到治療本病的目的；《素問·太陰陽明論》有言：“水多為濕，谷多為滯”，方中雞內(nèi)金、焦三仙消食導(dǎo)滯，使得邪去正安，共健脾胃運(yùn)化之功。尤為值得注意的是，小兒泄瀉，脾胃之氣既傷，中州已不任重負(fù)，故用藥宜味少量輕，中病即止，攻補(bǔ)兼施，務(wù)必做到祛邪而不傷正，補(bǔ)中而不斂邪。正如《幼科發(fā)揮》所云：“小兒易為虛實(shí)， 調(diào)理應(yīng)取其中，補(bǔ)瀉無過其劑?！贝送猓耖g經(jīng)驗(yàn)有言：“要得小兒安，常帶三分饑與寒”，故對(duì)于小兒傷食泄瀉，重視日常生活調(diào)養(yǎng)，節(jié)制飲食、調(diào)節(jié)起居對(duì)于病情恢復(fù)也是至關(guān)重要的。

3 痰飲嘔吐

王某，男，46歲?；颊?年來飲食稍有不節(jié)即發(fā)嘔吐，5天前因飲食不節(jié)引起胃部疼痛，嘔吐清水痰涎，日7～8次，頭暈?zāi)垦＃怪心c鳴漉漉，大便3日未行，小便短少，畏寒肢冷，食后必吐，舌淡苔白厚膩，脈濡細(xì)。經(jīng)查胃鏡示：胃小彎潰瘍伴幽門不完全梗阻；血常規(guī)示：紅細(xì)胞、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均正常。中醫(yī)診斷：痰飲嘔吐。證屬寒中脾胃，痰飲上逆，治宜溫中散寒，降逆化痰。方用外臺(tái)茯苓飲加減：制半夏15 g，黨參12 g，蒼術(shù)12 g，茯苓15 g，枳實(shí)12 g，陳皮10 g，生姜10 g，干姜10 g，延胡索10 g，5劑，水煎服，日1劑。二診：胃脘痛止，不復(fù)吐矣，頭暈減輕。守原方調(diào)治7日，大便得暢，舌苔漸化，胃氣漸和，并囑其注意飲食起居，爾后證情日漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常上班。

        按：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，為之痰飲?！痹摶?年以來飲食稍有不節(jié)則嘔，當(dāng)知其脾胃素弱，胃氣以降為順，胃氣不和，水飲停留則胃氣上逆作嘔；明·秦景明《癥因脈治》認(rèn)為：“胸前飽悶惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之癥也”，“脾為生痰之源”，脾胃受損，運(yùn)化失司，水谷轉(zhuǎn)化為水濕，痰濁水飲阻遏清陽升發(fā)則頭暈?zāi)垦??！督饏T要略》有言“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”，徐景藩教授認(rèn)為，小半夏湯為治療嘔吐的通用方。半夏性味辛溫，《主治秘要》云其“燥胃濕，化痰，益脾胃氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎?！鄙蛔u(yù)之為“嘔家圣藥”，仲景治嘔吐每以其為主要藥物，二藥合用，參小半夏湯之意，諸種嘔吐用之皆驗(yàn)。茯苓一味鎮(zhèn)悸利水，與小半夏湯一起，參半夏加茯苓湯之意，主治“痰飲上逆，胸脘痞悶，嘔吐，眩暈，心悸”等證。李東垣認(rèn)為引起弦暈的病邪是中焦脾胃虛弱所致虛痰，故主張補(bǔ)土治眩，外臺(tái)茯苓飲中，黨參、茯苓、白術(shù)健脾氣，除痰濕，使得中焦健運(yùn)，生痰無源；“然純用補(bǔ)脾臟之品，恒多障于胃氣之降，致生脹滿，是補(bǔ)脾者宜以降胃之藥佐之”，此方中枳實(shí)、陳皮調(diào)氣降胃，使得中氣自為升降，恢復(fù)氣機(jī)升降有序的生理狀態(tài)。

人情緒緊張，或起居無常，飲食肥甘厚味，或盲目追求養(yǎng)生，偏嗜某味，或過于安逸，加重脾胃負(fù)擔(dān)，造成臟腑功能失調(diào)，氣血失衡，陰陽失調(diào)。外臺(tái)茯苓飲一方立足于“治中焦如衡，非平不安”的原則，旨在補(bǔ)中寓通，使得邪去正安，氣機(jī)升降有序，達(dá)到脾胃調(diào)和，陰陽相濟(jì)的狀態(tài)，真正達(dá)到“消痰氣，令能食”的目的。且此篇中三則案例無論臨床表現(xiàn)如何，其疾病病機(jī)均為“脾虛中焦不運(yùn)”，亦體現(xiàn)出中醫(yī)異病同治的治療思想以及治病必求于本的中醫(yī)理念。