在外人眼里內(nèi)科醫(yī)生要會用藥，外科醫(yī)生要會手術。其實除了用藥和手術外，醫(yī)生還應該了解、熟悉和掌握一些臨床必備的基本技能，像心肺復蘇術、深靜脈穿刺術、經(jīng)口氣管插管術和止血包扎術等等。這些技能有的本身就是一種治療手段，如心肺復蘇術和止血包扎術；有的技能是為治療提供媒介和輔助，如深靜脈穿刺術和經(jīng)口氣管插管術。這些技能不歸屬于哪一個?？?，因為任何病人都有可能需要這些技能的幫助，所以不管是內(nèi)科醫(yī)生，還是外科醫(yī)生，當然也包括基層醫(yī)生，都不應該回避掌握這些臨床基本技能。

呼吸衰竭是臨床各種重癥疾病導致病人出現(xiàn)的低氧和二氧化碳潴留的一種病生理現(xiàn)象。人不能沒有氧，氧是人存活的必備元素，腦細胞缺氧4-6分鐘就會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的死亡，今后想恢復都難。當然與氧相交換的另一種氣體二氧化碳對人體的健康也很重要，少了不行，多了就會引發(fā)大麻煩，先是無精打采，接著就是嗜睡昏迷。人體的呼吸系統(tǒng)對氧的吸入和二氧化碳的排出起了決定性的作用，一旦它被疾病累及，不管是主動還是被動，都有可能影響氧的交換和二氧化碳的清除，進而發(fā)展下去就會導致全身各個臟器出現(xiàn)功能的失常，最后衍變?yōu)槎嗯K器功能衰竭。解決呼吸衰竭的低氧和二氧化碳潴留的問題，關鍵是處理原發(fā)病。但原發(fā)病的治療需要時間，可長可短。然而，大腦、心臟沒有那么好的耐心，要不趕快恢復供氧清除二氧化碳，要不就罷工不干了。人類能繁衍到今天，說明它與其他動物相比，人足夠的聰明，動腦的能力也強。在16世紀，有個叫維薩利亞斯的人意識到運用正壓通氣可以使肺膨脹，1667年，虎克論證了通過在上呼吸道使用風箱可以讓狗存活下來。自從那時開始，人類就在思索和尋求發(fā)明一種可以使人逃離缺氧的治療儀器。1876年，貝爾因發(fā)明第一部電話而聞名，但是在1881年，他的長子愛德華在出生后的幾小時死于呼吸窘迫。不久之后的一天，當貝爾沿著安大略湖岸邊散步的時候，他突然想到能否用一個負壓夾克來幫助嬰兒呼吸，這就有了日后胸部鐵肺無創(chuàng)負壓通氣機的雛形。鐵肺的出現(xiàn)，也為在20世紀30年代到50年代席卷歐洲和美國的脊髓灰質(zhì)炎因呼吸肌麻痹導致的呼吸衰竭病人的救治起到了非常重要的作用。至此，呼吸機這項技術開始進入醫(yī)生的視野。目前各種無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機已經(jīng)成為醫(yī)生們治療各種原因引發(fā)的呼吸衰竭，迅速改善缺氧和二氧化碳潴留，為原發(fā)病治療贏取時間一項不可或缺的技術手段。

由于呼吸機的重要性，而且臨床任何疾病都可以引發(fā)呼吸衰竭，使用呼吸機作為一項臨床的實用操作技能理應需要每位臨床醫(yī)生都應該掌握，第一時間改善危重癥病人的缺氧，治療高碳酸血癥，看來非呼吸機莫屬。呼吸機包括了有創(chuàng)和無創(chuàng)兩大類，因為有創(chuàng)呼吸機涉及到氣道管理，多種通氣模式的選擇，相關繁雜參數(shù)的設定，撤機時間的判斷，多種呼吸機相關并發(fā)癥的處理，讓許多醫(yī)生丈二和尚摸不著頭腦，進而對這項技術敬而遠之，很少身臨其境親自動手去操作。1981年澳大利亞醫(yī)生沙利文第一次證實了持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣可以治療上呼吸道反復梗阻，這為全球患OSAHS的病人帶來了福音。也為臨床除了使用有創(chuàng)通氣技術治療呼吸衰竭外，也可以通過無創(chuàng)正壓通氣技術解決部分有適應證病人的呼吸衰竭。較有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣具備了許多先天的優(yōu)勢，如：無須插管，創(chuàng)傷小，病人和家屬容易接受；沒有插管，呼吸機相關并發(fā)癥就少；操作方便，可試用和間斷試用；機器參數(shù)簡單，醫(yī)生掌握起來不費勁；對使用場所的要求，沒有有創(chuàng)通氣那么高。由此看來，無創(chuàng)通氣技術既能幫助醫(yī)生治療呼吸衰竭的病人，而且還不需要醫(yī)生花很大的力氣才能掌握它。下面我就跟基層醫(yī)生說一說無創(chuàng)正壓通氣技術。

一、定義。無創(chuàng)正壓通氣技術是指相對于有創(chuàng)正壓通氣技術，它是通過口、鼻面罩與呼吸機相連接進行通氣的方式，不需要高級氣道保護，也就是說不進行氣管插管，也不用氣管切開完成的機械通氣治療。

二、無創(chuàng)正壓通氣臨床應用的指征。無創(chuàng)正壓通氣最早是在OSAHS病人身上使用，1989年在急性呼吸衰竭的病人使用，后來無創(chuàng)正壓通氣的應用指征逐漸擴大。在臨床使用成熟的病種有AECOPD、急性心源性肺水腫、自身免疫性疾病合并的呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉病變導致的呼吸衰竭、有創(chuàng)和無創(chuàng)的序貫治療等，另外這項技術也可單純用于改善低氧血癥、改善高碳酸血癥、緩解呼吸窘迫和減少呼吸做功等。所以目前無創(chuàng)正壓通氣臨床應用的指征并無統(tǒng)一標準，關鍵取決于呼吸衰竭的嚴重程度、病人的意識狀態(tài)，基礎疾病的有無、自主排痰的能力、是否存在多器官功能損害、血液動力學是否平穩(wěn)，以及使用者的經(jīng)驗和治療單位的人力和設備情況。這樣看來，只要在呼吸衰竭的早期，病人的一般狀況比較平穩(wěn)，沒有使用無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥都可在各個病種上嘗試無創(chuàng)正壓通氣。

三、無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥。雖然無創(chuàng)正壓通氣沒有很明確的適應證，但卻有較嚴格的禁忌癥。它包括了：血流動力學不穩(wěn)定者（包括呼吸心臟驟?；颊撸?、意識障礙，缺乏氣道保護能力的人、痰液及口咽分泌物多，引流困難，易誤吸者、頜面部外傷或畸形不適合佩帶面罩者、張力性氣胸、緊張不合作或患有精神疾病的病人、腸梗阻或消化道手術后的病人等。對于上述這些病人，無創(chuàng)正壓通氣不能確保病人氧合的提高和通氣功能的改善，所以遇到這些病人盡早改用有創(chuàng)正壓通氣的治療。

（未完待續(xù)……）