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呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)镃OPD等. 2. 呼吸困難,紫紺,伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀;原發(fā)病的改變. 3. PaO26.6kPa. 【 體格檢查 】 1. 全身檢查:體溫,脈搏,呼吸,血壓,神志,面容,紫紺,杵狀指(趾). 2. ?？茩z查:呼吸頻率,胸廓運(yùn)動(dòng),觸覺語顫,羅音. 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 血,小便,大便常規(guī),電解質(zhì),肝腎功能,血?dú)夥治? 2. 器械檢查:胸部X線正,側(cè)位片,必要時(shí)斷層,CT,心電圖,超聲波. 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征,血?dú)夥治黾纯?/p> 確診. 1. 患有損害呼吸功能的疾病. 2. 呼吸困難.可出現(xiàn)潮式,間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點(diǎn)頭或提肩呼吸. 3. 口唇,指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn). 4. 精神神經(jīng)癥狀.急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂,狂躁,昏迷,抽搐等, 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙.二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠,煩躁,躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)”肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠,肌肉震顫,間歇抽搐,昏睡甚至昏迷等.嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失,錐體束征陽性等. 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝,脾腫大及下肢浮腫等.二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈,皮膚紅潤,多汗,血壓升高,洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血,搏動(dòng)性頭痛等. 6. 嚴(yán)重呼衰影響肝,腎功能,能引起消化道潰瘍,糜爛及出血. 7. 血?dú)夥治?PaO26.6kPa. 【 治療原則 】 1. 院前:迅速去除可逆性誘因維持生命功能. (1)暢通氣道: 1) 痰或異物阻塞者:病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物. 2) 急性喉水腫:緊急環(huán)甲膜穿刺,地塞米松局部噴霧或靜脈注射. 3) 張力性氣胸:立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓. 4) 哮喘窒息:立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入,氨茶堿0.125～0.25及地塞米松5～10mg稀釋后緩慢靜注. (2)氧療及維持通氣:鼻管高濃度輸氧,呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑. (3)建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物. (4)迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院. 2. 院內(nèi): (1)建立通暢的氣道: 1) 用多孔導(dǎo)管通過口腔,鼻腔, 咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出.痰粘稠者予霧化吸入,必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出. 2) 擴(kuò)張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素. 3) 上述處理無效, 則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道. (2)氧療: 1) 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(>50%),吸氧濃度>60% 至100%仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2>8.0kPa, 并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度, 以防止氧中毒. 2) 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%〉持續(xù)吸氧.嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí),可加用呼吸興奮劑,或建立人工氣道機(jī)械通氣. (3)增加通氣量改善二氧化碳潴留: 1) 呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重.用法為尼可剎米0.375～0.75g靜推,隨即以3～3.75g加入500ml液體中靜滴,4～12小時(shí)無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用. 2) 機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣.主要判斷指標(biāo)包括: ① 有肺性腦病的表現(xiàn); ② 無自主排痰能力; ③ 呼吸頻率>30～40/分或<6～8/分; ④ 潮氣量<200～250ml; ⑤ PaO29.3～10.6kPa(70～80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義; ⑥ 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH<7.20～7.25.建立人工氣道可采用面罩,氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法.通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV),間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV). (4)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂: 1) 嚴(yán)重酸中毒pH28次/分,紫紺顯著,早期肺部無特殊,隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)”三凹征”,肺部干濕羅音. 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類,血?dú)夥治?X線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定. 【 診 斷 】 依據(jù)病史,呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn). 主要診斷依據(jù): 1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病. 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫>28次/分. 3. 低氧血癥:PaO2<8kPa(60mmHg),或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa,動(dòng)脈血氧飽和度30次/分. 2.輔助呼吸肌收縮,表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng). 3.廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音,危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失,表現(xiàn)為”沉默胸(silent chest)”. 4.多有心動(dòng)過速,心率>120/分,可出現(xiàn)奇脈. 5.常有大汗,不能斜躺,喜坐位或前弓位,不能入睡,不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞. 6.發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上,經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài). 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1.肺功能:FEV1<25%預(yù)計(jì)值,呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作.血?dú)夥治?PaO26Kpa (45mmHg);單純性呼吸性堿中毒最常見,進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒. 2.胸部X線檢查:表現(xiàn)過度充氣,監(jiān)測有無氣胸,縱隔氣腫發(fā)生. 3.檢測血清電解質(zhì),尿素氮和肌酐. 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史,典型的癥狀,發(fā)作時(shí)的體征,肺功能檢查和用藥效果,不難確定診斷.診斷哮喘發(fā)作分為輕,中,重和危重四度. 應(yīng)該牢記的是,哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間,而是它的嚴(yán)重性.嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的,必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度,避免低估. 急性重癥哮喘需與急性左心衰,上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別. 【 治療原則 】 1.院前: (1)鼻導(dǎo)管給氧. (2)盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入. (3)強(qiáng)的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注. 2.院內(nèi): (1)繼續(xù)吸氧,可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療,使PaO2>8.0kPa,氧飽和度在90%以上. (2)定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧,無高血壓,心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg,必要時(shí)可靜脈給藥. (3)對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿,對已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.8～1.0mg/kg.h,嚴(yán)密觀察其毒副作用. (4)用MDI吸入異丙溴化托品60～80ug,每日4次. (5)糖皮質(zhì)激素:靜脈給予氫化考的松200mg,以后每6h一次,每日用量400～600mg,必要時(shí)可達(dá)1000mg以上;酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg,每4～6h重復(fù)一次;緩解后可改為口服.吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者. (6)補(bǔ)液及糾正酸堿失衡:不能經(jīng)口攝入時(shí),靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h,足夠糾正脫水,無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化,過多液體反會增加肺水腫的危險(xiǎn)性.pH<7.2時(shí)需要補(bǔ)堿,可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml),切忌矯枉過正. (7)伴感染者使用抗生素. (8)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療. |
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