股骨頭骨骺滑脫(Slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是青少年一種常見(jiàn)的髖部疾病，主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺通過(guò)骺板在干骺端干骺端向上，向外移位，而骨骺仍位于髖臼內(nèi)，在大部分患者中，頭和頸之間有明顯的內(nèi)翻，骨骺相對(duì)于頸向上移位。

SCFE發(fā)生率為 1～24.6 /100000，多發(fā)生在 8～15歲兒童，可伴有低能量的外傷史，男性發(fā)生率高于女性，約為3倍。左側(cè)發(fā)生率高于右側(cè)。在受累人群中,20%為雙側(cè)受累。

SCFE的病因尚不清楚。生長(zhǎng)和機(jī)械因素、遺傳、創(chuàng)傷、放射治療和內(nèi)分泌功能障礙被認(rèn)為是可能的原因。

• 肥胖，同時(shí)可能合并性腺發(fā)育不良，所以內(nèi)分泌異?？赡苁窃摬〉牟∫?。

• 甲狀腺功能低下、生長(zhǎng)類(lèi)固醇治療以及異常含量的卵泡刺類(lèi)固醇、黃體生成素和睪酮,都和該病有關(guān)聯(lián)。同樣,代謝性骨病(例如腎性佝僂病)以及因惡性腫瘤接受化療和放療，均和該病相關(guān)。對(duì)內(nèi)分泌異常的評(píng)估僅針對(duì)10歲以下的SCFE兒童。

• 最近的數(shù)據(jù)還揭示了兒童期的肥胖增長(zhǎng)也增加了SCFE的發(fā)病率;

• 股骨后傾也和SCFE相關(guān)。

總之，滑脫的確切原因是不確定的，而且可能是多因素的，包括肥胖或體重指數(shù)增加、股骨近端倒置和系統(tǒng)傾斜增加，偶爾與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，如睪酮低下、甲狀腺功能減退和雌激素低下。

然而，大多數(shù)SCFE的發(fā)生都是逐漸或劇烈的，而不發(fā)生在損傷前。有些病人回憶起出現(xiàn)前幾周或幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生的輕微或非特定的創(chuàng)傷性事件，而少數(shù)病人則注意到一種特定的(更嚴(yán)重的)傷害機(jī)制，如跌倒。

SCFE有3種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

1. 根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為急性，慢性和慢性伴急性發(fā)作。

2. 根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度分為輕度，中度和重度；

3. 根據(jù)能否負(fù)重分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。

目前應(yīng)用最廣泛且對(duì)臨床最有幫助的分型是第(3)種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間

• 急性期(病程<>

• 慢性期(病程>3周，沒(méi)有明顯外傷，疼痛及跛行，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn))，

• 慢性期急性發(fā)作(病程>3周，疼痛及跛行突然加重，通常提示骨骺快速再移位)。

骨骺穩(wěn)定性，又分為穩(wěn)定性滑脫和不穩(wěn)定性滑脫。若患者能獨(dú)立行走，不需要扶拐，

則滑脫的股骨頭骨骺是穩(wěn)定的；反之則不穩(wěn)定。

通過(guò) X 線片進(jìn)行股骨頭移位程度的評(píng)估滑脫移位程度。測(cè)量股骨干軸線和股骨頭骺基底垂線的夾角,滑脫 I :0°～30°;    Ⅱ:30°~60° ;   Ⅲ: 60°~90°+。

前后位(AP)和蛙氏位片是診斷和治療中最重要的X線檢查。最早的變化是生長(zhǎng)板的加寬和不規(guī)則。在正位片通?？床坏酱箢^肌的最小位移，但蛙腿側(cè)方很可能會(huì)顯示出移位。

早期SCFE的X線征象是干骺端蒼白征和Klein‘s線。

1. 干骺端蒼白征是在前后位觀察到的X線雙密度；這種雙密度反映了骨骺的后皮質(zhì)唇，因?yàn)樗_(kāi)始向后滑動(dòng)，并被放射疊加在干骺端上。

2. Klein‘s線是沿股骨頸上緣劃線并沿股骨頭方向的延長(zhǎng)線。正常此線應(yīng)切割部分股骨頭骺部，若骨骺位于該線內(nèi)方，提示股骨頭骨骺向下滑脫。

X線通過(guò)觀察骨骺板寬度、形態(tài)來(lái)判斷有無(wú)骨骺損傷與滑脫。如果X線片發(fā)現(xiàn)股骨頭骨骺板增寬，應(yīng)和健側(cè)對(duì)比，或進(jìn)一步MRI檢查。

尤其是SCFE早期癥狀隱匿，影像表現(xiàn)不典型，此時(shí)應(yīng)該做MRI檢查，因MRI檢查為連續(xù)斷層，且為多方位成像，可以發(fā)現(xiàn)早期輕度滑脫患者或X線假陰性患者，即使早期無(wú)滑脫，為滑膜充血、水腫階段，骨骺損傷也可以發(fā)現(xiàn)，MRI檢查對(duì)此有很大優(yōu)勢(shì)，此時(shí)應(yīng)該避免外力作用，減少第二階段的發(fā)生。

1998年 Umans等最早采用磁共振成像技術(shù) ( MRI) 來(lái)發(fā)現(xiàn)早期病變，認(rèn)為比 CT和X 線更敏感。MRI表現(xiàn)為骨骺板增寬、不規(guī)則，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR序列可顯示股骨頭、骺板及干骺端骨髓水腫，關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2液體信號(hào)，軸位像可以觀察到股骨頭移位方向。

臨床分為三期：

1. 滑脫前期表現(xiàn)為腹股溝區(qū)輕度不適，活動(dòng)后加重，休息后緩解。患兒訴說(shuō)關(guān)節(jié)僵硬，偶有跛行。不適感會(huì)沿股前方和內(nèi)側(cè)向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面放射。癥狀多不明顯，體格檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

2. 第二期是慢性滑脫期，X線片見(jiàn)骨骺分離，逐步向后方移位。此期患兒髖關(guān)節(jié)周?chē)鷫和?，活?dòng)(特別是外展和內(nèi)旋)受限。下肢逐漸出現(xiàn)外旋和內(nèi)收畸形。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲外旋時(shí)，滑脫加重，臀中肌乏力，患兒出現(xiàn)Trendelenburg征陽(yáng)性。如果是雙側(cè)病變，則出現(xiàn)蹣跚步態(tài)。

3. 隨后出現(xiàn)固定畸形期，疼痛和肌肉痙攣消失，跛行、髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收畸形，內(nèi)旋和外展受限持續(xù)存在。

SCFE臨床上有不同程度髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、腹股溝及膝關(guān)節(jié)疼痛、行走加重等，部分患者膝關(guān)節(jié)疼痛是唯一表現(xiàn)。正因?yàn)榕R床癥狀多樣，不典型，容易忽視，部分患者確診較晚，常需要手術(shù)治療。

大多數(shù)患兒，在發(fā)病前骨骼生長(zhǎng)快速?；純簳?huì)因?yàn)檩p微創(chuàng)傷或拉傷后癥狀持續(xù)存在而急癥就診。多見(jiàn)于肥胖、骨骼發(fā)育落后的患兒，高、瘦的兒童較少發(fā)生。8 ~ 12歲的運(yùn)動(dòng)員，膝關(guān)節(jié)不適不伴有局部腫脹，須排除SCFE。查體髖關(guān)節(jié)呈外旋位，局部疼痛，內(nèi)旋、外展和屈曲活動(dòng)受限，如果上述體征存在,則本病診斷明確。

對(duì)疑似青少年SCFE患者，應(yīng)該行必要的影像檢查，特別是MRI檢查，進(jìn)而防止SCFE的漏診、誤診，避免終身后遺癥的發(fā)生。

SCFE一旦確診，必須采取措施阻止髖關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，一方面是阻止骨骺繼續(xù)滑脫，另一方面是防止股骨頭缺血性壞死和軟骨溶解、骨骺早閉。

股骨頭骨骺滑脫的理想治療應(yīng)是防止骨骺繼續(xù)滑脫和促進(jìn)骺板早期閉合,并避免發(fā)生缺血性壞死、關(guān)節(jié)軟骨溶解和骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

SCFE 的手術(shù)治療方法包括經(jīng)皮或切開(kāi)原位金屬釘內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定、骨骺固定、截骨和其他重建性手術(shù),如關(guān)節(jié)成形、關(guān)節(jié)固定和骨突切除術(shù)。每一方法都有其適應(yīng)證和禁忌證,應(yīng)根據(jù)病人的年齡，骨骺滑脫的類(lèi)型及移位嚴(yán)重程度決定手術(shù)方式。

對(duì)于不穩(wěn)定的SCFE，切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定(24小時(shí)內(nèi))被證明是最好的結(jié)果。

原位固定往往用于治療輕中度的穩(wěn)定型SCFE， 更多地保留了骨骼塑形的潛力，可獲得較滿意的效果。文獻(xiàn)表明，原位固定雖然沒(méi)有對(duì)滑脫的股骨頭骨骺進(jìn)行復(fù)位，但是對(duì)股 骨近端仍具有塑形的能力，在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，滑脫角度逐漸減小，股骨頭和股骨頸形態(tài)也有所恢復(fù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

改良Dunn截骨術(shù)的最佳適應(yīng)證是中重度SCFE，尤其是不穩(wěn)定型SCFE。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)者對(duì)于髖關(guān)節(jié)血管分布解剖知識(shí)的精準(zhǔn)掌握是安全實(shí)施改良 Dunn截骨術(shù)的前提。雖 然 改良Dunn截骨術(shù)在治療重度SCFE方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。

常見(jiàn)并發(fā)癥包括股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，軟骨溶解，退行性骨關(guān)節(jié)炎等。

1. 原位固定操作簡(jiǎn)單，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，適合廣泛推廣;

2. 改良 Dunn截骨術(shù)可以通過(guò)解剖復(fù)位更好地改善股骨近端形態(tài)，但其對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求較高 ,難度較大，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

3. 預(yù)防性固定對(duì)于年齡小且滑脫嚴(yán)重的肥胖SCFE患兒效果較好，但應(yīng)注意掌 握具體的適應(yīng)證。

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