劉某，男，10歲。平素易外感，感之則發(fā)熱3、4日不退。昨日游泳，夜發(fā)熱38.5℃，頭痛、惡風(fēng)，輕微惡心。今晨熱仍不退，頭痛加重，仍惡風(fēng)，微汗，未納，苔薄質(zhì)淡紅，脈浮數(shù)85至。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：烏梅丸加減（注：答案非唯一，僅供參考）

梁某，27歲，初妊3月，嘔吐50余日，體重減14斤。望其面色淡黃，形體瘦削，天不冷而裹厚衣，舌尖紅，苔薄白。詢知每食即吐，吐必凈之，或嘔膽汁，吐猶不停，唯食雪糕不吐。吐時引發(fā)咳嗽，面赤氣逆，痰誕代血。

飲食不馨，口干口苦，思飲欲冷，腹中氣上沖逆，噯逆頻頻，小腹脹滿，臍腹畏寒，大便數(shù)日一行義不秘，而食冷即泄瀉。近三日小便頻數(shù)不暢，尿黃赤。腰不痛，四末不冷。診得脈來弦細略數(shù)，化驗小便：白細胞++，蛋白±。

妊娠惡阻，臨床以脾胃虛弱、肝胃不和、痰飲中阻、陰虛氣弱者較為多見，似此肝熱脾寒，且嘔吐之頻、吐勢之劇尚屬少見。

以其消渴思飲，沖逆嘔吐，畏寒，諸烏梅丸證俱現(xiàn)，故擬烏梅丸加減改湯以進：

烏梅30g 人參10g 黃連6g 黃柏10g 干姜10g 桂枝10g 麥冬15g 蘇子15g 二劑，囑一日一劑，頻頻服之。

二診：

嘔吐止，僅微惡心而已，沖逆、咳嗽均隨之而輕，少腹脹、小便淋澀止。心下仍畏寒，脈舌如前。為鞏固療效，原方續(xù)進二劑。

解說：胃者，水谷之海，所謂海者，無風(fēng)三尺浪也。憑借三尺浪以行倉縻、受盛、傳道之職。今嘔吐如此之劇，可知非春和景明，拂面柔風(fēng)，乃逆風(fēng)、飄風(fēng)也。是以濁浪排空，日星隱曜。風(fēng)者，在體應(yīng)肝，故應(yīng)抑肝為治。

本案惡阻如此之盛，烏梅丸二劑即平，謂神來之舉不為之過。雖不見吐蛔、肢厥，然脾虛肝旺，寒熱錯雜諸癥具備，遂徑投烏梅丸，非無的放矢也。烏梅丸證寒勝于熱，本案之寒熱，似乎旗鼓相當(dāng)，或熱略勝于寒，故去附子、細辛、川椒不用，以其口渴思飲，腹中沖逆，復(fù)加麥冬、蘇子。如此加減，不悖仲圣原意，反使烏梅丸游刃有余。

三瀉心湯、干姜黃芩黃連人參湯皆為寒熱相雜之嘔吐治方。三瀉心湯證為中虛胃氣上逆，或水飲內(nèi)停，以心下痞、或吐或瀉為主證；干姜黃芩黃連人參湯證為中虛而寒熱相格，以食入即吐為特點。二證絕無消渴引飲、氣上沖心，脈弦細微，是為別也。

五日后電話隨訪，獲知乘車震動出血，在某醫(yī)院經(jīng)超聲波檢査定為葡萄胎，昨已引齊。聞后甚感愧疚。余素重視腹診，初診者從未有缺，本案因嘔吐勢盛，坐立不支而疏。若予腹診，葡萄胎不難診斷，以其妊娠月份與子宮大小極不相符。謹識此誤可也。（閆云科醫(yī)案）

原文復(fù)習(xí)

《傷寒論》第338條：傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出。其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。

各家論述

《注解傷寒論》：肺欲收，急食酸以收之，烏梅之酸以收肺氣；脾欲緩，急食甘以緩之，人參之甘以緩脾氣；寒淫於內(nèi)，以辛潤之，當(dāng)歸、桂、椒、細辛之辛以潤內(nèi)寒；寒淫所勝，平以辛熱，姜、附之辛熱以勝寒；蛔得甘則動，得苦則安，黃連、黃柏之苦以安蛔。

《金鏡內(nèi)臺方議》：蛔為陰蟲，故知陽微而陰勝，故用烏梅為君，其味酸，能勝蛔；以川椒、細辛為臣，辛以殺蟲；以干姜、桂枝、附子為佐，以勝寒氣而溫其中；以黃連、黃柏之苦以安蛔，以人參、當(dāng)歸之甘而補緩其中，各為使。