十八項核心制度

    (1)首診負(fù)責(zé)制度。

    (2)三級醫(yī)師查房制度。

    (3)會診管理制度。

    (4)分級護(hù)理制度。

    (5)值班與交接班制度。

    (6)疑難病例討論制度。

    (7)急危重患者搶救制度。

    (8)術(shù)前討論制度。

    (9)死亡病例討論制度。

    (10)查對制度。

    (11)手術(shù)安全核查制度。

    (12)手術(shù)分級管理制度。

    (13)新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度。

    (14)危急值報告制度。

    (15)病歷管理制度。

    (16)抗菌藥物分級管理制度

    (17)臨床用血審核制度。

    (18)信息安全管理制度。

解讀

患者來了，首次接診科室及醫(yī)師為首診科室及首診醫(yī)師。首診醫(yī)師對患者的檢查、診治、搶救，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院負(fù)責(zé)，有權(quán)決定收住科室，任何科室和個人無權(quán)拒絕。

2、有點重，請上級一起看（三級醫(yī)師查房制度）

解讀

患者住院了，要三級醫(yī)師查房，副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少1次，住院醫(yī)師每日查房至少2次。

3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診管理制度）

解讀

會診類型（按時間分）：常規(guī)會診、急會診；其中常規(guī)會診要求24小時內(nèi)完成，急會診要求10分鐘內(nèi)完成。會診記錄書寫要求：會診申請單需明確申請會診目的；會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，如?？朴盟帯z查、治療等，及時簽名；會診單上的所有時間記錄均應(yīng)精確到時、分。

4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）

解讀

以下病例均應(yīng)當(dāng)組織進(jìn)行疑難病例討論：入院超過7天臨床診斷仍不明確；治療效果不確切；同日需請3個及以上非本專業(yè)科室會診的病例；病情危重或病情突然發(fā)生嚴(yán)重變化者。

5、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？（手術(shù)分級管理制度）

解讀

經(jīng)過討論認(rèn)為手術(shù)復(fù)雜，難度大，是個四級手術(shù)，需要高年資副主任醫(yī)師上臺，或低年資副主任醫(yī)師在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下開展，其他醫(yī)師沒有這個手術(shù)權(quán)限。

6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度）

解讀

開展四級手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，參加人員為本科室在班醫(yī)師、分管床位護(hù)士等，手術(shù)組醫(yī)師必須參加，涉及其他專業(yè)時請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，參加人員需具備會診醫(yī)師資格。必要時可請醫(yī)務(wù)科參加。

7、這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報醫(yī)務(wù)科審批（新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度）

解讀

主任確定這臺手術(shù)需要運用新技術(shù)項目，于是啟動《新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度》。申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)于副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技人員，須提出書面申請，經(jīng)科室討論，科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科。

8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）

解讀

開始準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前備血，為了更好地開展成分輸血，凡輸注全血一律要經(jīng)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師根據(jù)用血制度履行申報手續(xù)，由科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)（急診用血例外）。未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的輸血科不得發(fā)血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血（急救用血除外）。

9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）

解讀

醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

10、護(hù)士姐姐來做三查七對（查對制度）

解讀

至少同時使用兩種身份標(biāo)識核對患者身份：如姓名、年齡、住院號、床號等，并讓患者或其親屬陳述患者的姓名，或核對患者手腕帶信息，有疑問時應(yīng)及時澄清。禁止僅以房間或床號作為識別患者的唯一依據(jù)。

11、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等（手術(shù)安全核查制度）

解讀

手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份、手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士三方（以下簡稱三方）共同確認(rèn)簽字。

12、這個時候天亮了，交班了（值班和交接班制度）

解讀

工作日上午8時，在醫(yī)護(hù)辦公室，由科主任（或副主任）主持，全科醫(yī)務(wù)人員（包括本病房各級醫(yī)師、護(hù)士、進(jìn)修生、研究生和實習(xí)生）參加早交接班。

13、樓下護(hù)士打電話來了，這位患者，幾級護(hù)理啊？（分級護(hù)理制度）

解讀

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后，醫(yī)師通過評估，認(rèn)為該患者需重癥監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理。同時完善一些檢查項目。

14、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋。?strong>危急值報告制度）

解讀

護(hù)士接到危急值報告電話后，應(yīng)當(dāng)重復(fù)危急值報告信息，與醫(yī)技科室報告者確認(rèn)無誤并做好登記后于5分鐘內(nèi)將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。

15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救（急危重患者搶救制度）

解讀

雖然對危急值等進(jìn)行了積極處理，但由于疾病本身等因素，患者出現(xiàn)多器官功能衰竭。馬上進(jìn)行急危重患者的搶救工作，原則上由患者所在科室科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由專業(yè)技術(shù)職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者，必要時報告醫(yī)務(wù)科或行政總值班。

16、遺憾的是患者最后還是掛了（死亡病例討論制度）

解讀

經(jīng)過數(shù)小時的搶救，患者最終搶救無效死亡，醫(yī)生也有對生命無奈的時候。為了總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，需要進(jìn)行死亡病例討論，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時內(nèi)進(jìn)行討論。討論由科室主任或副主任主持，科室在班醫(yī)師、分管床位護(hù)士均應(yīng)參加，治療組醫(yī)師必須參加，涉及其他專業(yè)時請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，參加人員需具備會診醫(yī)師資格。必要時可請醫(yī)務(wù)科參加。

17、還得寫病歷（病歷管理制度）

解讀

要求及時完成病程記錄，3個工作日內(nèi)送交信息科歸檔保管。我院目前病歷屬于打印病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》等要求書寫病歷并及時打印簽字。

18、好不容易寫完病歷，突然有個患者來了要玩電腦......（信息安全管理制度）

解讀

計算機的使用應(yīng)為其合法授權(quán)者，未經(jīng)授權(quán)不得使用。醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)，接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件，并保證反病毒軟件實時升級。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向網(wǎng)絡(luò)中心提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后由網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)接入。

   集全院之智,

   舉全院之力,

   傾全院之心,

   爭創(chuàng)三甲醫(yī)院!