中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)?院睡眠醫(yī)學(xué)科 北京 100053劉艷驕

夜間周期性腿動，又稱為夜間周期性肢體運(yùn)動障礙（Periodic Limb Movement Disorder PLMD）睡眠中四肢陣發(fā)性運(yùn)動(Periodic Limb Movement During Sleep PLMS)常與不寧腿綜合征同時存在。

睡眠中四肢陣發(fā)性運(yùn)動最初稱為夜間肌陣攣，表現(xiàn)為大腳趾有節(jié)律地伸展而踝部背曲，每隔20-40秒頻繁發(fā)作一次，每次運(yùn)動持續(xù)0.5-5.0秒。呈現(xiàn)周期性發(fā)作，每個發(fā)作周期持續(xù)幾分鐘到幾個小時，而且主要發(fā)生在前半夜。如果發(fā)作次數(shù)過于頻繁，會導(dǎo)致喚醒或醒后不能睡眠。輕微的發(fā)作一般不會影響睡眠。[1]

一、 概念和歷史

睡眠時四肢異常運(yùn)動病是一組以睡眠中肢體異常運(yùn)動為主要表現(xiàn)的疾病。以夜間四肢或軀體出現(xiàn)異常的不隨意運(yùn)動為主要表現(xiàn)，常影響正常睡眠。包括周期性四肢運(yùn)動障礙（periodic limb movement disorder, PLMD）、節(jié)律性運(yùn)動障礙（rhythmic movement disorder RMD）、夜間發(fā)作性肌肉張力障礙(nocturnal paroxysmal dystonia)。

二、流行病學(xué)

    夜間周期腿動常與不寧腿綜合征同時存在，常拌有失眠。根據(jù)加拿大一份1205人的問卷調(diào)查，10%的人不同程度的存在這一癥狀，其中半數(shù)癥狀明顯。任何年齡均可以發(fā)病，但以45-65歲發(fā)病較多，老年人多見，男性多于女性，兒童較為少見。[2]Guilleminault等發(fā)現(xiàn)在慢性失眠患者140例中有16例（11.4%）患者被確診為PLMs。Coleman等人通過多中心的共同研究，在接受北美睡眠中心的檢查，經(jīng)過PSG檢測的失眠患者1214例中有148例（12.2%），相同的嗜睡癥患者1983例中有70例（3.5%）被診斷為PLMD（含RLS）它在失眠癥中占第4位，嗜睡癥侯群的第7位，顯示PLMD作為睡眠障礙的原因顯示很高的發(fā)病率。特別是在高齡人群中其發(fā)生率高。通過Coleman的研究，65歲以上的老年人83人中有18%的人是PLMD（含RLS）久留米大學(xué)睡眠障礙臨床中心統(tǒng)計，被診斷為PLMD的病例中，失眠癥患者352例中僅有4例（1.1%），在嗜睡癥侯群中43例中有1例。我們的外來干涉睡眠障礙全部患者中被診斷為PLMD的患者有6例（2.4%）比歐美的發(fā)病率低。[3]中國目前尚沒有臨床流行病學(xué)的統(tǒng)計分析。

三、發(fā)病病因和病理生理

目前尚沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致夜間周期性腿動明確的病因。有文獻(xiàn)報道的病因主要有：

⑴神經(jīng)系統(tǒng)疾病：脊髓損傷、脊髓囊腫等。

⑵軀體疾病：雷諾病、缺鐵性貧血、尿毒癥等。

⑶精神疾?。豪夏晷园V呆、輕微腦功能障礙。

⑷藥物影響：長期使用抗抑郁藥物。

⑸睡眠呼吸疾?。喝?a style="text-decoration-line: none;" target="_blank">睡眠呼吸暫停綜合征。

本病的病理生理尚不完全明了。主要有兩種學(xué)說：

⑴腦干中樞學(xué)說  Briellman對19名患者，使用了反射中樞位于腦干的瞬目反射進(jìn)行檢查，并與年齡、體重指數(shù)和睡眠通氣指數(shù)相匹配的18名正常人進(jìn)行對比。發(fā)現(xiàn)在顏面給以刺激后，早成分的R1和晚成分的R2反射潛伏期與正常無差異。但第一次刺激后相隔500ms給予第二次刺激時，則第二次刺激時的59.5%，遠(yuǎn)較對照組的18.8%為高，P<0.001。因此，認(rèn)為周期性腿動的控制中樞可能位于腦干；而多巴胺藥物可以明顯地抑制本病，還可能與紋狀體和蒼白球有關(guān)。 Bink根據(jù)半數(shù)患者2期睡眠紡錘波有減少現(xiàn)象。進(jìn)一步認(rèn)為是由于丘腦皮質(zhì)通路對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的抑制作用受損所致，因?yàn)榧忓N波的產(chǎn)生與丘腦皮質(zhì)通路有關(guān)。[2]

⑵脊髓中樞學(xué)說 有的作用根據(jù)周期性腿動可見于脊髓橫貫性損害，且足指背屈伴膝髖屈曲類似巴賓斯基征，認(rèn)為其中樞位于脊髓腰骶段。此外，腿動發(fā)生的間期長短與睡眠深淺無關(guān)。因此，進(jìn)一步認(rèn)為其產(chǎn)生是由于睡眠時脊髓以上運(yùn)動通路的抑制解除所致。[2]

四、臨床表現(xiàn)

1癥狀 主要是失眠，白天嗜睡，肢體不舒服。

2體征 患者的配偶或與患者睡一床的人會發(fā)現(xiàn)患者在夜間睡眠中肢體在不斷地運(yùn)動。四肢肌肉重復(fù)運(yùn)動，大腳趾和踝關(guān)節(jié)向后彎，同時膝蓋、臀部部分彎曲。

3多導(dǎo)睡眠圖檢查可見：不斷重復(fù)的肌肉收縮，間隔0.5-5.0秒，中間有典型的20-40秒的分割。同時清醒過程或醒來伴有身體運(yùn)動。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

1診斷

美國睡眠醫(yī)學(xué)研究會的睡眠障礙國際分類中周期性肢體運(yùn)動障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977年）[1]

1患者主訴有失眠或白天過度睡意，患者也可能無癥狀，但別人可以觀察到其肢體運(yùn)動。

2重復(fù)相同的肢體肌肉運(yùn)動動作，特征性表現(xiàn)是大腳趾和踝關(guān)節(jié)向后彎，同時膝蓋、臀部部分彎曲。

3多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查有以下臨床表現(xiàn)：

⑴出現(xiàn)重復(fù)的肢體肌肉收縮，持續(xù)0.5-5.0秒，中間間隔為20-40秒。

⑵喚醒或醒覺伴隨有運(yùn)動。

4患者的原發(fā)性主訴不能用內(nèi)科和精神科障礙的證據(jù)解釋。

5可以存在其他睡眠障礙，但不能解釋這種運(yùn)動障礙。

最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：1+2

嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：

⑴輕度：輕微的失眠或輕微的白天睡意，典型的患者周期性肢體運(yùn)動指數(shù)為25，但少于50。

⑵中度：中度的失眠或中度的白天睡意，典型的患者周期性肢體運(yùn)動指數(shù)為25或超過25，但少于50。

⑶重度：嚴(yán)重的失眠或嚴(yán)重的白天睡意，典型的患者周期性肢體運(yùn)動指數(shù)為50或超過50。

病程診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴急性期：1個月以內(nèi)。

⑵亞急性期：超過1個月，但6個月以內(nèi)。

⑶慢性期：6個月以上。

2鑒別診斷：

⑴睡眠痙攣 睡眠中因?yàn)槭軟龌蚱渌虺霈F(xiàn)肌肉一過性痙攣，醒覺以后經(jīng)過按摩大多數(shù)可以緩解。

⑵癲癇性肌肉痙攣  夜間發(fā)作的癲癇，常在睡眠中發(fā)生，癲癇的癥狀并不明顯，而以睡眠中肌肉痙攣為主，有的人發(fā)生短暫性記憶喪失。伴有偏頭痛。

⑶睡眠呼吸障礙 有些睡眠呼吸暫停的患者，在夜間憋醒前會出現(xiàn)周期性腿動，這種腿動往往導(dǎo)致患者覺醒。

⑷入睡抽動  也稱為“睡眠驚動（hypnic jerks）“。剛?cè)胨瘯r在覺醒/睡眠移行期發(fā)生的肢體或全身的突發(fā)抽動，僅一次，常伴有夢境或有跌落感，使入睡終止而醒轉(zhuǎn)，是朦朧入睡條件下，軀體對微弱外界刺激引起的一種較強(qiáng)運(yùn)動反應(yīng)。約半數(shù)的正常人有此現(xiàn)象，為正常生理現(xiàn)象。

⑸節(jié)斷性肌陣攣  一側(cè)上肢或下肢或肢體的一部分肌肉出現(xiàn)重復(fù)的有節(jié)律的抽動，并可以在夜間入睡時發(fā)生。系由脊髓外傷、腫瘤、缺血、動靜脈畸形、脊髓炎、多發(fā)性硬化、硬脊膜外麻醉等引起，也稱為“脊髓性肌陣攣”。偶爾因?yàn)樯窠?jīng)根或神經(jīng)叢病變所致。與周期性腿動鑒別的關(guān)鍵是本病主要發(fā)生在白天，并不一定以足趾和腳踝的背曲抽動為主，并有明確的脊髓或神經(jīng)根-神經(jīng)叢損害的病史和體征。

⑹片斷性肌陣攣  由Sahota首先提出，共報道30例。系睡眠中身體各處短暫而細(xì)小的肌肉扭動，此起彼伏，即呈現(xiàn)明確的肌搐溺（myokemia）表現(xiàn)。其中少數(shù)患者也伴有典型的周期性腿動。本病可發(fā)生在任何年齡，男女之比約為5：1，60%伴有睡眠呼吸暫停綜合征和睡眠增多，并可并發(fā)高血壓、心臟病、周圍血管病、糖尿病、腎病、周圍神經(jīng)病、精神病以及軀體疼痛等。

⑺不寧腿綜合征 本病常與夜間周期性腿動同時存在，但本病多發(fā)生在白天，夜間加重。以四肢不停地陣發(fā)性運(yùn)動為主，休息時有感覺遲鈍，而在運(yùn)動、活動時肢體運(yùn)動緩解。常有不愉快的身體感覺，伴有失眠、白晝磕睡等。多導(dǎo)睡眠圖顯示病人在睡眠時有肢體運(yùn)動表現(xiàn)。

六、治療

⑴苯二氮卓類藥物：通常首選氯硝安定，對改善肌肉和四肢運(yùn)動有明顯的作用。但常有藥物依賴和耐藥性。有時會對老年人產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用或延長藥物的鎮(zhèn)靜作用。

⑵阿片類藥物：阿片類藥物對肌肉痙攣、身體不安和睡眠質(zhì)量下降有輕度和中度的治療作用。但總體上，阿片類藥物在鎮(zhèn)靜方面不如苯二氮卓類藥物，在身體運(yùn)動方面不如多巴胺類藥物。常用藥物有：可待因、右丙氧吩和氧可酮。其副作用有便秘、口干、藥物依賴、耐藥性。

⑶多巴胺藥物：左旋多巴胺是多巴胺的前體，可以增加神經(jīng)多巴胺的合成和釋放。臨床主要選擇左旋多巴和脫羧酶抑制劑作用快，口服30-60分鐘起作用，一般只適用于對阿片類藥物和苯二氮卓類藥物產(chǎn)生依賴的患者使用。其副作用主要表現(xiàn)為惡心、頭暈、夜間驚醒、偶爾會產(chǎn)生意識昏亂。

⑷其他藥物：維生素E和鈣劑也有一定的改善作用。

⑸中醫(yī)藥治療：舒筋通絡(luò)，緩急止痛。白芍30-60g，川斷15g，生甘草15-30g，元胡10g，夜交藤15-30g，遠(yuǎn)志10g，五味子15g，水煎服。伴有肢冷的患者可用陽和湯治療。

⑹行為治療：注意睡眠衛(wèi)生，如定時起床、運(yùn)動和曬太陽等；使用改善微循環(huán)的被褥；治療睡眠障礙。

七、預(yù)后

本病經(jīng)過治療，預(yù)后良好。一般不產(chǎn)生功能障礙，恢復(fù)以后大多不會復(fù)發(fā)。

八、研究進(jìn)展（略）

參考文獻(xiàn)：

[1]潘集陽.睡眠障礙臨床診療.華南理工大學(xué)出版社，2001：133-134.

[2]游國雄，竺士秀，張可經(jīng).失眠與睡眠障礙疾病.人民軍醫(yī)出版社，2000：199-204.

[3]日本睡眠學(xué)會編.睡眠學(xué)ハンドプック.朝倉書店.1998：219-228.