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雖然抗生素適當(dāng)使用時(shí)可以挽救生命，但抗生素也會傷害孩子。 作者丨廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新 來源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道 一 娃又雙叒叕病了 “我家娃由于體質(zhì)差，幾乎每個(gè)月都要生病一次?！睂殝尠⒀嗾勂疬@事，深深嘆了口氣。 “醫(yī)生經(jīng)常都會處方抗生素。由于從事醫(yī)療相關(guān)工作，深知抗生素的危害。但對臨床知識相對欠缺，對于醫(yī)生處方的抗生素，心里一直很糾結(jié)——吃，擔(dān)心藥物副作用和耐藥；不吃，又怕娃病情加重……” 筆者相信，糾結(jié)是否使用抗生素的不止阿燕一個(gè)，許多寶爸寶媽也會在孩子生病吃藥上糾結(jié)不已。其實(shí)，不僅老百姓糾結(jié)，有時(shí)候醫(yī)生自己都會糾結(jié)這個(gè)問題。 二 抗生素每年導(dǎo)致美國7萬次兒科急診 近日，美國疾控中心（CDC）在兒科感染病雜志（J Pediatric Infect Dis Soc）報(bào)道稱，兒童的抗生素藥物不良事件導(dǎo)致美國近7萬次/年的急診科就診，占所有藥物不良反應(yīng)事件的46.2%。2/5的抗生素副作用發(fā)生于2歲及以下的兒童，86.1%為藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢或血管性水腫。 圖一：兒童抗生素藥物不良事件導(dǎo)致美國每年7萬次急診科就診 研究報(bào)告主要撰寫人美國CDC的Lovegrove說，“對于父母和其他照顧孩子的人來說，這些發(fā)現(xiàn)提醒他們，雖然抗生素在適當(dāng)使用時(shí)可以挽救生命，但抗生素也會傷害孩子，只能在必要時(shí)使用。” 同時(shí)，“對于醫(yī)療服務(wù)提供者來說，這些發(fā)現(xiàn)提醒我們，抗生素的副作用是很常見的，而且對兒科患者來說具有臨床意義和影響?！?/span> 研究人員發(fā)現(xiàn)： 2歲及更小的兒童發(fā)生藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)最高； 阿莫西林是9歲及以下兒童最常使用的抗生素，其藥物不良事件的發(fā)生率也最高；2歲及以下，阿莫西林的藥物不良事件發(fā)生率最高； 磺胺甲惡唑/甲氧芐啶是10~19歲兒童最常見的藥物不良事件； 除了磺胺甲惡唑/甲氧芐啶之外，所有抗生素不良事件均為隨著年齡的增長，發(fā)生率下降。 圖二：美國不同年齡處方抗生素構(gòu)成 早在本次報(bào)道之前，抗生素的濫用就已引起多方關(guān)注。 無論是兒科門急診，還是住院部，抗生素都是最常用的藥物之一。美國有研究顯示至少1/3以上的抗生素處方是不必要的。此前的研究，主要集中在減少抗生素的耐藥性上。然而，該研究表明，當(dāng)臨床醫(yī)生決定治療方案時(shí)，這些長期的社會風(fēng)險(xiǎn)（耐藥等）并不總是優(yōu)先考慮的。 Lovegrove坦言，“通過考慮對個(gè)體患者、臨床醫(yī)生、家長和護(hù)理人員的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，可以更好地權(quán)衡抗生素治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。” 圖三：2011~2015年，美國兒童抗生素不良事件至急診科就診的研究報(bào)道原文 研究人員指出，該研究無法確定哪些抗生素處方是不必要或不合適的，因?yàn)闆]有關(guān)于抗生素適應(yīng)癥、劑量和治療時(shí)間的數(shù)據(jù)。同時(shí)，由于該研究只包含“導(dǎo)致去急診科就診的藥物不良事件”，可能會低估了兒童因抗生素產(chǎn)生的不良事件的發(fā)生率，因?yàn)橛幸恍┎涣际录灰欢▽?dǎo)致患者到急診科就診。 三 我國抗生素使用情況怎么樣呢？ 2004年8月，國家衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)健委）頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出：我國抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示：每年約有三萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上為氨基糖甙類藥物。 抗菌藥物的濫用還導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費(fèi)，1998年的一個(gè)統(tǒng)計(jì)表明，僅不合理使用第3代頭孢這一項(xiàng)，就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元。 湖北省15所三級甲等醫(yī)院常見病原菌部分監(jiān)測資料表明：一些細(xì)菌的耐藥率已從1996年的1%上升到2002年的19%。 浙江省省級醫(yī)院1997~2000年間患者的調(diào)查研究，一些細(xì)菌的耐藥率已從4年前的14%上升到44.3%，而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對亞胺培南的耐藥率已從93%上升到100%。 圖四：兒科常見抗生素濫用引起的藥物不良反應(yīng) 2010年，顧覺奮等對我國2004~2009年兒童使用抗生素的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，我國兒童抗生素平均使用率高達(dá)84.5%，明顯高于衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中規(guī)定的抗菌藥物使用率應(yīng)控制在小于50%的；我國住院患者抗生素使用中位數(shù)79%，與歐美國家20%~30%的差距十分明顯。 由于抗生素的使用，需要考慮患兒年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度、血象、感染指標(biāo)、影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)等多方面知識來判斷，目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來確定是否使用抗生素。而不同的醫(yī)生，還受到其臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，有些醫(yī)生經(jīng)常處方抗生素，有些醫(yī)生則用得很少。 多數(shù)醫(yī)院兒科門診應(yīng)用抗生素的途徑多為靜脈滴注給藥，抗生素占兒童輸液量的97.3%。主觀上，醫(yī)院和家長雙方對濫用注射劑的危害均認(rèn)識不足，習(xí)慣把靜脈給藥作為首選。但事實(shí)上，許多抗生素，如兒童常用的β內(nèi)酰胺類抗生素更適合于口服，因?yàn)榭诜站徛?，有利于維持有效的血藥濃度。 四 如何減少兒童抗生素的濫用？ 抗生素的濫用，應(yīng)該從國家及衛(wèi)健委、醫(yī)院、醫(yī)生及患者四個(gè)層面來努力。 ■ 國家及衛(wèi)生管理部門 國家可效仿歐洲的藥品管理模式，要求藥品上市許可持有者提交試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)，并關(guān)注其上市許可的評價(jià)和變更，對于兒童等特殊病人，應(yīng)特別注明兒科使用安全性相關(guān)信息的申請條款。 由于許多藥物缺乏兒童相關(guān)數(shù)據(jù)，兒科醫(yī)生用藥很多時(shí)候只是效仿成人的用法，缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)，造成用藥劑量、療程的差異，產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，建議把兒科用藥開發(fā)計(jì)劃納入藥物發(fā)展計(jì)劃。加強(qiáng)對藥物的監(jiān)測和宣傳教育，對新生兒、年幼兒及患有特殊疾病的兒童的用藥選擇，應(yīng)給出官方的指導(dǎo)。 ■醫(yī)院設(shè)立藥師監(jiān)督制度 醫(yī)院應(yīng)充分利用藥師資源，藥劑師介入、核實(shí)處方是否符合兒科抗生素使用規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)藥物過敏性，藥品的相互作用和超劑量等問題。由藥師和質(zhì)量控制人員不定期抽查醫(yī)生的病歷和處方，定期公布不合理用藥，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)。此外，醫(yī)院應(yīng)建立完善的抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則，并嚴(yán)格實(shí)施。 ■醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征 醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素相關(guān)的法律法規(guī)（如《藥品管理法》、《藥品管理實(shí)施條例》等法律法規(guī)），及國家衛(wèi)生部門頒發(fā)的抗生素使用指導(dǎo)準(zhǔn)則（如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》）。 努力做到：能用抗生素，也可以不用抗生素，就不用；能使用非限制級抗生素，就不使用更高級的抗生素；能用一種抗生素治療的，就不聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素；能口服抗生素，就不使用靜脈滴注用抗生素。 ■加強(qiáng)家長的宣傳教育 臨床上，經(jīng)常遇到有些患者要求使用抗生素，甚至認(rèn)為，生病了不輸液就不會好，不使用“消炎藥”（抗生素）就不會好。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過不同途徑，進(jìn)行健康教育，宣傳合理使用抗生素，告知抗生素濫用的危害，減少家長對抗生素的依賴，使其對醫(yī)生的合理施治予以配合。 抗生素的濫用，已然成為一個(gè)全球性問題。近年來，我國越來越重視抗生素的規(guī)范使用，臨床上也嚴(yán)格限制抗生素的使用指征，并根據(jù)不同等級的抗生素授權(quán)予不同級別的臨床醫(yī)生，大大降低抗生素的濫用。盡管如此，由于各種原因，抗生素的不規(guī)范使用依然很常見，抗生素的規(guī)范用藥任重而道遠(yuǎn)。 參考文獻(xiàn) 1. Maribeth C. Lovegrove. US Emergency Department Visits for Adverse Drug Events From Antibiotics in Children, 2011–2015. J Pediatric Infect Dis Soc.2018 Aug 23 2.http://www./news/649-antibiotic-side-effects-in-kids-lead-to-nearly-70-000-er-visits-in-the-u-s-each-year.html 3.王蕓，顧覺奮。我國兒童抗生素濫用現(xiàn)狀概述。藥學(xué)與臨床研究，2010 Jun;18(3)
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