——國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才班授課稿
1、真武湯吳茱萸湯合潛陽(yáng)丹治療血管性頭痛
驗(yàn)案舉隅--6：
周某，男，67歲，退休教師，1997年7月26日初診：
患者身體素好，多年來(lái)經(jīng)常頭部冷痛，終年不能脫帽，即使大熱天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次檢查，三年前確診為血管性頭痛?；颊咦栽V頭部疼痛劇烈，發(fā)冷發(fā)緊，得熱稍舒，口不渴，大便干結(jié)，每頭痛時(shí)，即頭部大量出冷汗，血壓升高，眼珠發(fā)紅，持續(xù)半小時(shí)左右，頭痛消失，眼珠紅色消退，血壓也恢復(fù)正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白膩，脈浮緊，時(shí)值夏天，仍然頭戴絨帽，取帽以后，觸摸其頭部，感到頭皮發(fā)，冷汗粘手。此為陽(yáng)虛寒凝，當(dāng)溫陽(yáng)散寒，處以真武湯合吳茱萸湯加減：
附片10克 白術(shù)10克
茯苓10克 白芍10克
生姜10克 半夏10克
黨參10克 炙甘草10克
白芥子10克 麻黃5克
細(xì)辛5克 吳茱萸15克
砂仁20克 龜板各15克
地龍30克
紅糖30克（同煎） 五劑。
1997年8月5日二診：服上方后，疼痛完全緩解，精神好轉(zhuǎn)。仍用原方5劑，吳茱萸改為5克，每劑加雪蓮花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大約兩個(gè)半月之后，疼痛不再，至今未發(fā)，冬天也無(wú)須帶帽。
組方解讀：
本案屬于寒證頭痛，有陽(yáng)氣虛寒、虛陽(yáng)上浮、寒濕凝聚三種病機(jī)，故一診選用真武湯合吳茱萸湯、潛陽(yáng)丹三方合方?；颊哒诎l(fā)病，疼痛劇烈，因而吳茱萸之用,超過(guò)常量，加紅糖同煎，是出自蒲輔周先生的經(jīng)驗(yàn)，可以減緩大量用吳茱萸帶來(lái)的溫燥之弊，再加麻黃、細(xì)辛、白芥子，以通陽(yáng)、溫寒、化痰，增強(qiáng)止痛的作用，其中暗合麻黃附子細(xì)辛湯于中。患者又見(jiàn)舌苔白膩、脈浮緊，頭痛發(fā)作時(shí)，每每額上冷汗，眼珠發(fā)紅，血壓升高，這揭示了另外一種病機(jī)，即為寒濕內(nèi)盛、逼陽(yáng)上浮所致，原方不能完全解決，故加大量砂仁溫陽(yáng)化濕，龜板、地龍潛陽(yáng)，合用了鄭欽安先生的潛陽(yáng)丹。
仲景治療各種陽(yáng)虛寒濕的方劑，都以溫陽(yáng)、通陽(yáng)、滲利為法，沒(méi)有芳香化濕。葉天士云“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，首創(chuàng)芳香化濕之法，徐靈胎評(píng)曰：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”。但葉天士的芳香化濕，是針對(duì)濕熱交纏而設(shè)的，而清末四川名醫(yī)鄭欽安則針對(duì)寒濕內(nèi)盛、逼陽(yáng)上浮的病機(jī)，創(chuàng)制了一首“潛陽(yáng)丹”，藥僅四味：附子24克溫陽(yáng)，龜板6克潛陽(yáng)，甘草15克和中，砂仁30克化濕，砂仁量大如此，其辛溫芳香之性，既可入脾，溫化寒濕，又可入腎，納氣歸原。如此病機(jī)闡釋，如此組方思維，無(wú)疑對(duì)仲景學(xué)說(shuō)，是一大貢獻(xiàn)。因?yàn)榛颊呙}浮緊、舌苔白膩、額上冷汗，血壓升高，病機(jī)與寒濕內(nèi)盛、逼陽(yáng)上浮相符，故合用潛陽(yáng)丹以芳化潛陽(yáng)，并加地龍一味，取其咸寒潤(rùn)下，既可監(jiān)制全方，不使其過(guò)于辛熱，又有降壓通便的作用，防止變生它證。
2、柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散治療身體疼痛
驗(yàn)案舉隅--7：
周某，女，62歲，農(nóng)民，2010年4月24日初診
患者四肢疼痛酸脹多年，遇到天氣變化或勞累加重，時(shí)發(fā)時(shí)愈，做過(guò)各種檢查，類風(fēng)濕因子不高，有輕度腰椎骨質(zhì)增生，飲食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動(dòng)稍舒，躺下尤劇，以致心煩不眠，舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。處以柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散：
柴胡10克 桂枝10克
白芍30克 炙甘草10克
黃芩10克 黨參15克
半夏10克 生姜10克
大棗10克 黃柏10克
蒼術(shù)10克 蜈蚣1條
全蝎10克 七劑
2010年5月2日二診：
服上方后，臀部及小腿脹痛顯著好轉(zhuǎn)，全身酸痛也有改善，頸部不適，精神疲倦，舌淡，脈弦細(xì)。原方加減：
柴胡10克 桂枝10克
白芍30克 炙甘草10克
黃芩10克 黨參15克
半夏10克 生姜10克
大棗10克 黃柏10克
蒼術(shù)10克 葛根30克
黃芪30克 七劑
2010年5月10日三診：
服上方后，頭頸部及上身疼痛全部緩解，精神亦好轉(zhuǎn)，僅臀部留有酸脹感，脈舌同前，仍然用原方加減：
柴胡10克 桂枝10克
白芍30克 炙甘草10克
黃芩10克 黨參15克
半夏10克 生姜10克
大棗10克 黃柏10克
蒼術(shù)10克 木瓜30克
懷牛膝15克 薏仁30克
黃芪30克 當(dāng)歸10克 七劑
服后臀部的酸脹感也消失，一如常人
組方解讀：
經(jīng)方中治療因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱導(dǎo)致周身疼痛的方劑不少，大多數(shù)以溫陽(yáng)散寒利濕清熱為治，如烏頭湯、白術(shù)附子湯、麻黃杏仁薏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯等等。臨床治療，習(xí)慣于用經(jīng)方者，常常根據(jù)辨證論治的需要，選取以上方劑。然而柴胡桂枝湯的立意卻與以上方劑有顯著的不同?！秱摗返?51條云“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睆淖C候來(lái)分析，“支節(jié)煩疼”是指四肢煩勞酸疼，雖不劇烈，但纏綿不已；從方劑的組合來(lái)分析，是由小柴胡湯與桂枝湯合方，兩方都以“和法”為治療原則，而不是以祛風(fēng)、散寒、去濕、止痛為目的。這種病痛，最常見(jiàn)于中老年或體質(zhì)比較虛弱的患者，最容易在勞累過(guò)后、天氣變化、季節(jié)更替時(shí)發(fā)生，各種檢查都顯示不出有嚴(yán)重疾病，用藥偏涼、偏溫患者都感覺(jué)到不適。這是身體虛弱或年齡趨于衰老，肌肉筋骨不勝勞累，不能適應(yīng)溫差、濕度變化所致，這種因?yàn)樯眢w不能和調(diào)而出現(xiàn)的病痛，不能當(dāng)做風(fēng)濕一類病來(lái)治療，應(yīng)當(dāng)視為“亞健康狀態(tài)”，采用“和法”調(diào)治，故以小柴胡湯與桂枝湯合用，和陰陽(yáng)，和表里，和營(yíng)衛(wèi)，和氣血。全方藥性平和，不偏溫，不偏涼，具有調(diào)補(bǔ)與治療兼施的特點(diǎn)，故在中老年人和亞健康人群中運(yùn)用很廣。疼痛是因?yàn)闅夂蜃兓鸬?，如開(kāi)春季節(jié)濕熱萌生，則合用二妙散，即加蒼術(shù)、黃柏；如屬勞累所致，則合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，煩疼而致睡臥不安，再加雞血藤、酸棗仁、茯神；如疼痛以臀部腿部為甚者，則合用四妙散，即二妙散加懷牛膝、苡米；如疼痛牽涉到頸部，則合用葛根湯，即加葛根；如疼痛劇烈，則合用止痙散，即加蜈蚣、全蝎等。
3、桂枝茯苓丸合黃連解毒湯、五味消毒飲、犀角地黃湯治療痤瘡
驗(yàn)案舉隅--8：
尚某，女，27歲，2010年6月15日初診：
臉上長(zhǎng)痤瘡幾年，色紅密集，擠壓時(shí)疼痛，有白色分泌物，每月經(jīng)前加重。4月份未行經(jīng)，5月份行經(jīng)2次，六月份尚未來(lái)月經(jīng)，常經(jīng)期紊亂，經(jīng)色暗，經(jīng)量較少，偶爾有血塊，腹不痛，大便難解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮膚油重，舌暗紅苔黃膩，脈弦細(xì)。處以桂枝茯苓丸合黃連解毒湯、仙方活命飲加減：
肉桂10克 茯苓10克
丹皮10克 桃仁10克
赤芍10克 大黃10克
梔子10克 黃連10克
黃芩10克 黃柏10
連翹15克 乳香5克
沒(méi)藥5克 花粉10克
浙貝10克 皂刺5克
炮甲5克 三劑為蜜丸，每日2次，每次10克，飯后開(kāi)水送服，大約可以服一個(gè)半月。
2010年8月3日二診：
上方服完后，手足冷、大便秘結(jié)顯著改善，臉上痤瘡不再發(fā)作，但月經(jīng)仍然不對(duì)期，原方繼續(xù)服一料，并以加味逍遙散調(diào)治，數(shù)月而愈。
劉某，女，24歲，2009年10月5日初診：
從18歲起開(kāi)始長(zhǎng)痤瘡，延綿不斷，天熱時(shí)痤瘡變紅、變大，甚至化膿，觸之疼痛，月經(jīng)提前、量多，大便偏干結(jié)。察之面色紅，舌苔薄黃，脈沉澀。處以桂枝茯苓丸合犀角地黃湯、五味消毒飲：
桂枝10克 茯苓10克
丹皮10克 桃仁10克
赤芍10克 大黃炭10克
黃連10 黃芩10
水牛角15克 生地30
銀花30克 連翹15克
蒲公英15克 野菊花15克
紫花地丁15克 天葵子10 克
三劑為蜜丸，大約可以吃兩個(gè)多月，每日2次，每次10克
2009年12月7日二診：
服上方后，痤瘡開(kāi)始好轉(zhuǎn)，月經(jīng)提前、量多的情況改善，大便通暢，脈舌如前，仍然用原方為蜜丸繼續(xù)吃三個(gè)月，后以原方去五味消毒飲加凌霄花、茜草、藏紅花為蜜丸消除痤瘡留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、發(fā)物及油炸食品
組方解讀：
痤瘡為青年男女易患的疾病，現(xiàn)今中年人發(fā)病的亦復(fù)不少，除了西醫(yī)認(rèn)為的雄激素過(guò)高容易導(dǎo)致之外，日常油脂、蛋白攝入過(guò)多，抽煙、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中醫(yī)一般從火毒熾盛或濕熱蒸熏兩途入手治療，用五味消毒飲、仙方活命飲、黃連解毒湯等煎劑，有時(shí)有效，有時(shí)無(wú)效，爆發(fā)期有效，慢性期無(wú)效，長(zhǎng)期服用則患者感到全身乏力，食欲下降，此為過(guò)用寒涼所致。臨床報(bào)道桂枝茯苓丸加大黃可以治療痤瘡，通過(guò)通陽(yáng)活血的途徑使郁火消散，痤瘡平息，患者多有手足冷、大便不暢等證候。但較為嚴(yán)重的痤瘡，此方則效果不理想。以上說(shuō)明痤瘡的治療，需要通陽(yáng)活血與清熱解毒兩者結(jié)合。我常以桂枝茯苓丸加大黃為主，痤瘡散大、紅腫為甚者，則合用五味消毒飲；痤瘡硬結(jié)、分泌物多者，則合用仙方活命飲；痤瘡密集、油脂較多者，則合用黃連解毒湯。患者明顯有手足冷、舌質(zhì)暗的，桂枝改用肉桂，加強(qiáng)其通陽(yáng)的作用；大便稀溏的，去大黃，酌加少量干姜；月經(jīng)提前量多色紅的，合用犀角地黃湯涼血；皮膚油脂特多的，加豬牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于緩圖，長(zhǎng)期服用，以避免湯劑的寒涼過(guò)度。配合得當(dāng)，臨床效果頗佳。
4、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝茯苓丸合百損丸、陽(yáng)和湯治療股骨頭壞死
驗(yàn)案舉隅--9：
胡某，女
65歲，農(nóng)民2009年11月10日初診：
患腰腿疼痛十多年，從去年開(kāi)始，出現(xiàn)左側(cè)臀部以下骨頭疼痛流脹，跛行，不能任力，每走十余步即須休息，怕冷，飲食二便尚可。西醫(yī)診斷有腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)突出，左側(cè)股骨頭壞死。察之面色不華，舌暗淡，脈沉緩無(wú)力。擬用麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝茯苓丸、百損丸、陽(yáng)和湯加減：
麻黃8克 附子10克
細(xì)辛5克 肉桂3克
丹皮10克 桃仁10克
赤芍10克 白芥子10克
炮甲5克 蜂房10克
鹿角膠10克 炮姜5克
土鱉蟲(chóng)10克 三七片10克
雞血藤30克 七劑
2009年11月20日二診：
上方服后，療效顯著，流脹基本消失，痛稍減，擬用原方為蜜丸常服： |
