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郁仁存教授是首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院中 西醫(yī)結合腫瘤專家， 熟讀經典， 潛心研習和臨床實踐中 西醫(yī)結合治療惡性腫瘤 50 余年， 學驗俱豐， 中西皆通， 臨證遣方用藥有許多獨到的見解和創(chuàng)新之處， 因療效 卓著深受廣大患者及行業(yè)同仁的信賴和推崇。 肝癌是最常見的惡性腫瘤之一， 包括肝細胞癌和 肝膽管細胞癌， 有癌中之王之稱， 據報道 ［1 ］ ， 80% ～ 90% 的肝癌由慢性肝炎所致。我國是肝癌大國， 2012 年全世界新發(fā)的肝癌患者 78. 2 萬余， 死亡 74. 5 萬余， 其中我國的發(fā)病率和死亡率占全世界的 50% ［2 ］ 。隨 著治療技術的不斷發(fā)展， 手術、 局部消融、 血管栓塞、 放 化療等都取得了一定的進展 ［3 ］ ， 中醫(yī)藥在控制肝癌病 情發(fā)展、 改善患者生存質量等方面具有獨特的優(yōu)勢， 已 經被廣泛應用于肝癌治療的各個階段中 ［4 ］ 。筆者有幸 隨師侍診， 受益良多， 現(xiàn)將郁老治療肝癌的辨證思路及 其臨床經驗歸納總結如下。 1 病因病機發(fā)揮 肝癌， 在中國古代文獻中并沒有明確記載， 現(xiàn)代大 多根據其主要相關癥狀的描述將其歸屬于“癥瘕 ” “積 聚 ” “脾積 ” “肝積 ” “臌脹 ” “黃疸 ” “脅痛” 等 ［5 ］ 。古人 最早對肝癌的認識是上腹部腫大 ， 《難經》 就有記載: “肝之積名曰肥氣， 在左脅下， 如覆杯 。 ” 《諸病源候論 ·積聚病諸候》 中也有記載 : “診得肝積， 脈弦而細， 兩 脅下痛。 ” 劉完素在 《河間六書》 中描述到 : “癥， 腹中堅 硬， 按之應手， 謂之癥也， 癥瘕， 腹中雖硬， 而忽聚忽散， 無有常準。 ” 此外， 對于黃疸、 腹水等肝癌的并發(fā)癥， 古 代醫(yī)書也有所記載 ?！鹅`樞·水脹》 中記載 : “鼓脹何 如?” 岐伯曰 : “腹脹， 身皆大， 大與腹脹等也。色蒼黃， 腹筋起， 此其候也。 ” 現(xiàn)代學病因研究發(fā)現(xiàn) ［6 ］ : 肝癌的發(fā)病是 HBV、 HCV、 Hp 感染、 生活飲食、 遺傳、 環(huán)境等因素相互作用 的結果， 但主要是由于乙型和丙型病毒性肝炎 ［7 －8 ］ ， 遷 延日久轉變?yōu)楦斡不?繼而發(fā)展為肝癌 ［9 ］ 。對于肝癌 發(fā)病的中醫(yī)病因病機， 各大醫(yī)家也有不同的認識， 孫桂 芝教授 ［10 ］ 認為肝癌的病機在于正虛于內， 邪毒凝結，以益氣活血軟堅解毒為主要治法?；▽毥鸾淌?［11 ］ 認 為肝癌發(fā)病主要是由于氣機升降失調導致血瘀、 痰濁 逐漸形成毒邪所致。郁老主張衷中參西， 綜合分析， 其 在繼承歷代醫(yī)家學術思想的基礎上， 結合自己的臨床 實踐， 提出了腫瘤發(fā)病的“內虛學說” ［12 ］ ， 指出肝癌發(fā) 病主要是由于正氣虧虛、 外感疫毒， 引發(fā)機體陰陽失 衡， 氣血不和， 加之情志失調， 肝失疏泄， 氣滯血瘀， 積 聚于脅下， 從而最終發(fā)為癌毒。 2 郁老臨證辨治特色 2. 1 治法治則 郁老在多年的臨床實踐中， 根據中醫(yī) 辨證論治的原則， 大致將肝癌分為以下四個基本類型: ①肝郁氣結證型， 臨床癥狀多見脅肋脹痛， 急躁易怒， 胸悶不適， 舌黯紅， 苔薄白， 脈弦或脈弦細。常以柴胡 疏肝散、 小柴胡湯、 逍遙散加減。肝郁尤甚者加萊菔 子、 八月扎、 厚樸、 厚樸花以疏肝理氣; 血虛者多加白 芍、 山萸肉以養(yǎng)血柔肝; 此外， 見肝之病， 知肝傳脾， 當 先實脾， 故而也常常加用白術、 茯苓、 山藥健脾和胃， 以 防肝氣不舒克犯脾土。②氣滯血瘀型， 臨床癥狀多見 脅肋刺痛， 夜間尤甚， 脅肋下可觸及腫塊， 舌黯紅， 有瘀 斑或瘀點， 苔白， 脈弦或弦澀。常以膈下逐瘀湯加減。 疼痛固定明顯者多加用延胡索、 白屈菜、 徐長卿以止 痛; 瘀血久不去者， 加土鱉蟲活血攻瘀。③濕毒熱結 型， 臨床癥狀多見頭目黃染， 煩躁易怒， 口干口苦， 脅肋 脹痛， 皮膚瘙癢， 舌紅或黯紅， 苔黃， 脈弦滑或脈滑數(shù)。 常以自擬肝癌方( 小葉金錢草、 姜黃、 丹皮、 梔子、 茵 陳、 柴胡、 八月扎、 五味子、 板藍根) 加減。腹脹有腹水 者加澤瀉、 白術、 茯苓、 豬苓、 車前子、 車前草、 肉桂以利 水消腫， 同時加用木香、 厚樸理氣藥以氣行水亦行; 毒 甚者， 加用草河車、 白花蛇舌草、 白英、 龍葵、 蛇莓等清 熱解毒。④肝腎虧虛型， 臨床多見面色黧黑， 低熱汗 出， 口燥咽干， 脅肋隱痛， 五心煩熱， 或腹脹如鼓， 舌紅 少苔， 脈弦細滑或弦細數(shù)。常以一貫煎、 青蒿鱉甲湯加 減。陰虛明顯者加生地黃、 熟地、 山茱萸以補肝腎; 氣 虛明顯者加用生黃芪、 白術、 山藥益氣不傷陰; 虛熱明 顯者加地骨皮、 銀柴胡以養(yǎng)陰清虛熱。在中醫(yī)辨證論 治過程中， 肝氣郁結、 氣滯血瘀臨床上多見于早期、 中 期肝癌患者， 氣滯血瘀、 濕毒熱結常常見于中晚期， 肝 腎虧虛則多見于晚期患者， 但是臨床上往往復雜多變， 各種證型之間又相互交叉， 所以郁老在辨證論治中也 常常教導不可拘泥于理論， 應該學會靈活變通， 抓住主 要矛盾， 對癥治療。 2. 2 加減用藥 對于肝癌， 臨床變證、 并發(fā)癥很多， 郁 老針對其不同的病機， 采用不同的辨證加減用藥， 現(xiàn)舉 黃疸、 腹水如下: ①黃疸: 黃疸是由于癌瘤進一步發(fā)展 瘀阻膽道， 體內膽汁排出不暢所致。郁老結合古代醫(yī) 家的經驗及臨床實踐發(fā)現(xiàn)， 不論是陽黃還是陰黃， 茵陳 蒿湯都是其退黃的首選方， 早在 《本草述鉤元》 中也有 記載 : “黃證濕氣勝， 則如熏黃而晦， 熱氣勝， 則如橘黃 而明， 濕固蒸熱， 熱亦聚濕， 皆從中土之濕毒以為本， 所 以茵陳皆宜。 ” 此外， 陽黃多加小葉金錢草、 龍膽草、 姜 黃、 虎杖等清肝利膽; 陰黃多用附子， 干姜等溫補脾腎; ②腹水: 肝癌患者晚期常常出現(xiàn)頑固性腹水， 對此西醫(yī) 往往采用細胞毒性藥物腹腔灌注化療以及穿刺外引流 以緩解癥狀， 但是大多患者體質虛弱， 往往腹水常在短 期內再次積聚。郁老認為肝癌患者晚期由于積聚阻滯 氣機， 加之氣血不足， 水液代謝運行受阻， 從而形成腹 水， 臨床上以四苓散利水的同時常常加用木香、 厚樸花 等理氣藥， 取其氣行水自行之意。根據其臨床表現(xiàn)又 分為陰水和陽水， 陰水癥見腹水的同時， 兼有納少便 溏、 四肢不溫等脾腎陽虛癥狀， 郁老喜用肉桂、 真武湯 加減以溫陽利水。陽水癥見腹水兼有口干、 大便秘結、 小便短赤等實證， 郁老常以己椒藶黃丸加減以瀉熱逐 水、 通利二便。 3 病案舉例 患者， 男， 57 歲， 肝癌術后 6 年余， 介入射頻治療 后， 2015 年復發(fā)， 氬氦刀術后。既往乙肝 20 余年， 未 系統(tǒng)治療?；颊哂?2015 年 5 月初診， 輔助檢查: AFP: 32. 44 μg/L， CA199: 58. 8 μg/L， CEA: 9. 73 μg/L， ALT: 80. 8 U/L， AST: 160. 1 U/L， 腹部 MＲI 示: 肝右前 葉局部膽管擴張， 肝硬化， 食管胃底靜脈曲張。時癥 見: 肝區(qū)偶脹痛， 腹脹， 乏力， 納可， 眠差， 二便調。脈沉 弦細， 舌淡黯尖紅， 薄白苔。辨證: 肝郁脾虛， 癌毒未 盡。治則: 疏肝健脾、 解毒抗癌。藥用: 柴胡 10 g， 姜黃 15 g， 八月扎15 g， 虎杖15 g， 延胡索15 g， 白英30 g， 龍 葵 20 g， 蛇莓 15 g， 草河車 15 g， 白花蛇舌草 30 g， 女貞 子 15 g， 枸杞子10 g， 炒棗仁30 g， 首烏藤30 g， 遠志10 g， 茯神 10 g， 生黃芪 30 g， 黨參 15 g， 焦三仙 30 g， 焦雞 內金 10 g， 砂仁 10 g， 30 劑， 水煎服， 早晚飯后服用。 二診患者自訴脹痛、 乏力較前好轉， 仍時有肝區(qū)隱痛不 適， 睡眠仍差， 舌黯紅苔薄少， 脈沉細弦。復查: AFP: 14. 6 μg/L， CA199: 36. 7 μg/L， CEA: 8. 63 μg/L， ALT: 38. 6 U/L， AST: 43. 5 U/L。方在前方的基礎上加用赤 芍 10 g， 雞血藤 30 g， 小葉金錢草 15 g， 五味子 10 g， 30 劑， 水煎服， 早晚飯后服用。三診患者復查肝功和腫瘤 標記恢復正常， 腹脹乏力消失， 睡眠好轉， 繼續(xù)以此方 加減服用至今， 患者未見復發(fā)轉移征象。 來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：馬云飛 孫旭 楊永 孟慧 于明薇 王笑民   |
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