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溫成平教授， 博士生導(dǎo)師， 國家中醫(yī)藥免疫風(fēng) 濕病重點學(xué)科帶頭人， 國家 “百千萬工程人才” ， 浙 江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才， 擅長治療系統(tǒng)性紅斑狼 瘡（systemic lupus erythematosus， SLE） 、 類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)病、 痛風(fēng)等風(fēng)濕免疫病， 尤其在參與國家重大項目 “從毒瘀虛論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡的增效減毒方案構(gòu) 建與應(yīng)用” 的研究中， 結(jié)合經(jīng)典理論、 現(xiàn)代機制探索 及大型臨床研究， 積累了豐富的SLE臨證經(jīng)驗， 現(xiàn)總 結(jié)如下。 辨標本緩急，扶正祛邪，分期治療 SLE臨床癥狀紛繁復(fù)雜， 局部出現(xiàn)皮膚紅斑、 皮 疹或紫癜， 口或鼻黏膜潰瘍， 對稱性多關(guān)節(jié)發(fā)紅疼 痛、 腫脹， 全身癥狀多以發(fā)熱、 疲乏為主。 隨著病變 累及內(nèi)臟， 出現(xiàn)腎、 心、 肺、 血液系統(tǒng)、 消化系統(tǒng)等病 變表現(xiàn) [1]1341-1358 ， 臨床特點符合中醫(yī) “陰陽毒” “日曬 瘡” “溫病發(fā)斑” 等范疇。 溫教授認為SLE的發(fā)生主 要是素體腎陰虧虛， 致五臟精血生化乏源， 復(fù)因外在 毒邪侵襲， 或因情志內(nèi)傷、 勞倦過度、 飲食不節(jié)等致 內(nèi)生毒邪， 瘀血阻絡(luò)， 皮膚受損， 漸及關(guān)節(jié)、 筋骨和 臟腑。 就其病因病機而言， 其本在于腎虛陰虧， 其標 是熱毒、 血瘀 [2] 。 根據(jù)臨床表現(xiàn)， 分辨病證的標本緩 急， 診斷為病變的不同階段， 實施分期， 予以祛邪扶 正， 急性期則治其標， 結(jié)合激素與免疫抑制劑治療， 迅速控制病情， 阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害， 緩解期則治其 本， 糾正腎虛陰虧之偏， 鞏固療效， 減輕激素與免疫 抑制劑的不良反應(yīng)， 逐步撤減激素。 1. 急性期 熱毒熾盛為SLE急性活動期主要證 型， 多表現(xiàn)為熱毒熾盛， 發(fā)病急驟， 癥狀嚴重， 表現(xiàn) 邪實為主， 治療當(dāng)以祛邪治標為急。 熱毒在氣分， 蘊 蒸肌膚， 口舌黏膜潰瘍， 壯熱面赤， 煩渴引飲， 汗出惡 熱， 舌紅脈數(shù)者， 治以清熱解毒， 散結(jié)消腫， 方用五味 消毒飲合白虎湯加減。 熱毒流注關(guān)節(jié)肌肉， 見關(guān)節(jié)肌 肉酸痛紅腫， 治以清熱解毒， 活血止痛， 方用白虎湯 合用四妙勇安湯加減。 熱入營血， 氣營兩燔， 表現(xiàn)面 部斑疹紅赤如錦紋， 高熱， 煩燥， 面赤口渴， 或狂躁 譫語驚厥， 或尿血， 皮膚紫癜， 舌絳紅苔黃， 脈細數(shù)等。 治以清熱解毒， 清營涼血活血。 方用以清營湯合 犀角地黃湯為主， 合五味消毒飲等加減， 也可選用清 瘟敗毒飲加味。 伴見熱陷心包、 神昏譫語者， 配合安 宮牛黃丸同用。 陰虛內(nèi)熱亦可見于SLE急性活動期， 多表現(xiàn)為熱 毒灼傷真陰后出現(xiàn)的真陰虧虛、 余毒未除之證， 邪留 正虛并見， 治療當(dāng)以祛邪扶正相兼。 癥見斑疹色暗， 腰膝酸軟， 咽干口渴， 經(jīng)少或閉經(jīng)， 低熱、 脫發(fā)、 盜 汗， 舌紅或干， 苔薄或無苔， 脈細數(shù)。 治療當(dāng)以養(yǎng)陰透 熱， 解毒除蒸。 方用青蒿鱉甲湯加減， 也可選用知柏 地黃丸加減。 2. 緩解期 經(jīng)過祛邪治標及大劑量激素治療 后， SLE急性活動期的緊急病情相對能控制， 進入緩 解期。 由于SLE發(fā)病之本屬肝腎陰精不足， 又經(jīng)激素 治療， 更傷陰耗氣， 導(dǎo)致出現(xiàn)氣陰兩虛、 肝腎陰虛之 證， 陰虧日久， 陰損及陽， 出現(xiàn)脾腎陽虛證。 又因急性 期的熱毒未能完全肅清， 留有余毒， 且急性期伴隨熱 毒出現(xiàn)瘀血形成， 故緩解期的治療當(dāng)以補虛、 化瘀和 解毒。 氣陰兩虛多見于SLE緩解期激素減量治療時， 氣陰耗傷， 癥見神疲乏力、 心悸氣短， 動則加重， 腰 背酸痛， 脫發(fā)， 惡風(fēng)怕冷， 舌淡苔白， 脈細弱或細數(shù) 等。 治以益氣養(yǎng)陰。 方用四君子湯合六味地黃湯加 減。 瘀血阻絡(luò)多見于SLE后期， 伴有肝腎陰虛， 癥見 胸脅刺痛， 煩熱失眠， 口干咽燥， 腹脹納差， 舌質(zhì)紫 黯， 脈弦細等， 治以補益肝腎， 活血化瘀， 方以一貫煎 合血府逐瘀湯加減治療。 脾腎陽虛型多見于長期激 素維持治療， 陰損及陽， 脾不制水， 腎不主水， 陽虛 水泛， 癥見顏面及四肢浮腫， 腰膝酸軟， 形寒肢冷， 神疲倦怠， 心悸尿少， 舌體胖大， 質(zhì)淡， 苔薄白， 脈沉 細弱等。 治以溫腎健脾， 化氣行水。 方用腎氣丸加黃 芪、 菟絲子等。 審因論治，辨因選藥 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為， SLE的發(fā)生與遺傳因素、 紫 外線照射、 藥物作用、 過敏物質(zhì)、 EB病毒副流感病毒 等感染、 性激素紊亂等有關(guān)， 這些因素導(dǎo)致免疫學(xué) 異常， T淋巴細胞減少、 T抑制細胞功能降低、 B細胞 過度增生， 發(fā)生異常應(yīng)答， 持續(xù)產(chǎn)生大量的致病性自 身抗體引起組織損傷 [1]1309-1311 。 溫教授認為， 在辨證 選方的基礎(chǔ)上， 結(jié)合患者的病理病變環(huán)節(jié)， 加用具有 糾正病變的特異性中藥， 往往能起到事半功倍之效。 如青蒿有抗瘧疾作用， 青蒿琥酯對細胞免疫有促進 作用， 對體液免疫有抑制作用， 青蒿素衍生物能誘導(dǎo) 活化的病理性T細胞進入凋亡， 增加調(diào)節(jié)性T細胞的 比例， 并能促進固有免疫細胞分泌細胞因子IL-10， 抑制體液免疫。 雷公藤具有抗炎、 抑制體液和細胞 免疫、 擴張血管、 改善微循環(huán)和類激素樣作用。 麥芽 可抑制催乳素的分泌， 而催乳素與SLE發(fā)病有關(guān)， 因 此在育齡期的婦女患者可重用麥芽， 此外合歡皮冷 水提取物具有顯著的抗生育作用， 綠梅花、 郁金等藥 物均有條暢情志， 改善機體內(nèi)分泌失調(diào)作用。 蚤休、 白花蛇舌草清熱解毒， 藥理上具有抗病毒細菌感染 及抗炎作用， 可用于感染誘發(fā)的SLE。 滋陰與透邪并用 SLE發(fā)病基礎(chǔ)乃腎陰虧虛， 本病以女性患者為 多見， 特別好發(fā)于青春期及妊娠期婦女， 而女子以陰 為本， 多種生理活動， 如月經(jīng)、 妊娠、 哺乳等， 均可傷 及陰分， 且既病之后熱毒瘀血傷陰， 以陰虛證候為多 見， 因此發(fā)病全程都伴有不同程度的陰精不足， 尤 其以后期為重， 故滋陰是SLE重要治法。 毒邪是SLE 的重要發(fā)病因素， 急性期熱毒熾盛， 緩解期、 后期留 有余毒， 因勢利導(dǎo)、 引邪外出即為透邪， 透邪可以存 陰， 滋陰有助于透邪， 所謂 “瀉陽之有余， 即可以補 陰之不足” 。 SLE病情復(fù)雜多端， 容易反復(fù)， 系熱毒余 邪留伏陰分， 反復(fù)耗傷陰液， 在滋陰的同時需透邪外 出， 當(dāng)用兼有滋陰透邪功效的藥方， 如升麻鱉甲湯或 青蒿鱉甲湯。 升麻解毒透邪， 率諸藥上升外達， 《神 農(nóng)本草經(jīng)》謂升麻能 “解百毒， 辟溫疫瘴氣， 邪氣盎 毒” 。 鱉甲入血脈， 滋陰入絡(luò)搜邪。 當(dāng)歸辛溫走散， 可運行氣血， 助鱉甲行血和脈， 引升麻入血分而解 脈中之毒邪。 雄黃辛溫， 蜀椒辛熱， 生姜辛溫， 干姜 辛熱， 升陽散火， 因勢利導(dǎo)使邪從汗解。 青蒿芳香清 熱透絡(luò)， 導(dǎo)邪外出。 生地黃養(yǎng)陰清熱， 知母清熱生津 潤燥。 宜清補不宜溫補 SLE系熱毒瘡， 中醫(yī)認為其發(fā)病以肝腎陰虛為 本， 毒、 熱、 瘀為標， 當(dāng)以補陰為治本， 清熱解毒祛瘀 為治標， 溫補之品易助熱傷陰。 溫教授建議在SLE緩 解期及急性期的熱毒兼陰虛， 需使用鐵皮石斛、 麥 冬、 天冬、 玉竹、 黃精、 鱉甲、 龜甲等滋陰清熱的清補 之品， 既有補益陰精治本之義， 又有清熱透邪之功， 清而不涼， 補而不膩， 溫和調(diào)節(jié)機體免疫平衡。盡 量不用人參、 冬蟲夏草、 阿膠、 紫河車等大溫大補之 品， 以免加重陰虛陽亢， 使免疫功能更為亢進。 余邪 殘留陽分， 雄黃、 蜀椒、 生姜、 干姜等辛溫之品升陽散 火， 可短暫使用， 不宜久用。 后期脾腎陽虛證宜溫潤 補腎， 藥用菟絲子、 鹿角片、 牛膝等。 飲食上宜豬肉、 鴨、 甲魚等， 蔬菜， 水果宜蘋果、 梨等清補陰精， 忌芒 果、 荔枝等性溫之品助熱傷陰。 顧護先后天之本 SLE的治療西醫(yī)常用到非甾體類抗炎藥、 抗瘧 藥、 糖皮質(zhì)激素、 免疫抑制劑 [3] ， 這些藥物會引起消 化道不適、 應(yīng)激性潰瘍、 肝功能損傷， 傷及脾胃運化 吸收功能， 急性期的中醫(yī)藥治療常用到清熱解毒苦 寒藥物， 易敗傷胃氣， 緩解期滋陰藥物易滋膩礙脾， 治療過程的每個環(huán)節(jié)的藥物均有可能損傷脾胃， 影 響脾胃的運化和吸收功能。 為此， 溫教授特別強調(diào)在 SLE治療中需時時顧護胃氣。 如急性期使用大量激 素， 可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、 胃脘痙攣疼痛， 精神亢奮， 可 加芍藥甘草湯緩急止痛， 斂陰安神， 同時還能酸甘化 陰以治本。 服用抗瘧藥或苦寒中藥清熱解毒導(dǎo)致惡 心納差， 可加用小半夏湯溫胃降逆， 胃脘脹滿不適加 佛手、 陳皮理氣和胃。 在緩解期滋補陰精的同時不忘 醒脾助運， 避免滋膩礙胃， 可選用山藥、 炒薏苡仁、 茯 苓、 白術(shù)等。 SLE本虛即腎陰虧虛， 毒熱傷津， 累及腎 陰虛甚。 SLE患者25%-50%在臨床早期就有腎臟功 能的異常， 而晚期患者可達90%出現(xiàn)腎臟功能損害； SLE患者是骨質(zhì)疏松因素高發(fā)人群， 糖皮質(zhì)激素、 免 疫抑制劑的應(yīng)用， 可加重骨質(zhì)疏松的發(fā)生， “腎主骨 生髓” ， 骨質(zhì)疏松屬腎陰精不足， 因此腎陰不足貫穿 SLE發(fā)生發(fā)展始終， 滋陰護腎當(dāng)是重要治則。 滋補腎 陰， 首選地黃。 邪毒熱甚時用生地黃， 本虛腎虧為主 用熟地黃。 除地黃外， 滋補腎陰還可選用天冬、 石斛、 女貞子、 枸杞子、 山茱萸等。 病程日久， 陰損及陽， 另 外大劑量或長期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑也可 導(dǎo)致腎陽虛衰， 病情發(fā)展到陽虛氣衰， 治當(dāng)溫潤補 腎， 藥用菟絲子、 鹿角片、 牛膝、 桑寄生等。 以平為期 SLE發(fā)病的免疫學(xué)基礎(chǔ)是體液免疫亢進、 細胞 免疫失衡的紊亂， 中醫(yī)病機即是陰陽不調(diào)。 治療目的 在于調(diào)節(jié)免疫的平衡， 促成陰平陽秘， 以平為期。 熱 毒亢盛以清熱解毒祛其邪， 血熱妄行以涼血散瘀， 正 氣不足補其虛， 均是調(diào)整陰陽平衡的治法。 溫教授除 了藥物的干預(yù)和治療外， 對SLE患者及家屬的情緒調(diào) 整、 家庭環(huán)境、 生活起居、 飲食調(diào)養(yǎng)等方面的指導(dǎo)也 是強調(diào)平和。 告知患者及家屬SLE病情復(fù)雜， 遷延反 復(fù)， 經(jīng)過定期檢查及合理的治療， 能得到緩慢的治 愈。 家屬宜給予溫馨的養(yǎng)病和治病環(huán)境， 患者遵從 醫(yī)囑， 戒急于求成， 保持情緒平穩(wěn)， 放松平靜， 忌大 起大落和多愁善感。 多聽輕音樂， 環(huán)境寬松， 生活規(guī) 律， 活動期注意休息， 緩解期適當(dāng)鍛煉。 避免感染、 日照、 勞累、 不恰當(dāng)停藥等發(fā)病誘因。 飲食忌喝咖啡 等烈性飲料， 避免可誘發(fā)SLE的食物： 如芹菜、 無花 果、 蘑菇、 煙熏食物、 苜蓿類種子和豆莢等。 病案舉隅 患者某， 女， 30歲， 2012年8月16日初診。 自2012 年8月初， 無明顯誘因發(fā)熱， 體溫最高可達40.5℃， 伴面部紅斑、 關(guān)節(jié)痛、 口腔潰瘍。 2012年8月15日就 診于某省級醫(yī)院， 查： 抗核抗體1： 320， 抗ds-DNA （+++） ， 抗心磷脂抗體（+++） ， 抗可溶性核蛋白抗 體（+） ， 抗Sm（+） ， 抗RNP（+） ， 抗SSA （-） ， 刻診： 高熱， 面部紅斑， 皮膚紫斑， 口腔潰瘍， 煩躁口渴， 關(guān) 節(jié)肌肉疼痛， 納可， 舌質(zhì)紅、 苔薄黃， 脈細數(shù)。 西醫(yī)診 斷： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性發(fā)作期。 中醫(yī)診斷： 陰陽毒 熱毒熾盛型。 治法： 清熱解毒， 涼血消斑。 處方： 生 地黃15g， 赤芍12g， 牡丹皮12g， 水牛角 （先煎） 20g， 升麻 6g， 制鱉甲 （先煎） 12g， 金銀花15g， 凌霄花10g， 七葉一 枝花15g， 炒白芍15g， 益母草20g， 知母10g， 青蒿10g， 苦參15g， 甘草5g。 7劑， 水煎服， 每日1劑， 同時予醋酸 潑尼松片 （強的松） 口服， 每次20mg， 每日3次。 二診（2012年8月22日 ） ： 發(fā)熱已退， 面部紅斑及 皮膚紫斑顏色略淡， 煩躁口渴好轉(zhuǎn)， 仍有口腔潰瘍及 關(guān)節(jié)肌肉酸痛， 膝關(guān)節(jié)不適， 胃脘不舒， 舌紅、 苔薄白， 脈細。 上方去知母、 凌霄花， 炒白芍改為30g， 加牛膝 12g， 桑寄生12g， 生麥芽30g。 14劑， 水煎服， 日1劑。 三診（2012年9月3日 ） ： 胃脘不適好轉(zhuǎn)， 面部紅斑 及皮膚紫斑已消退， 輕度口渴， 便秘， 前方去水牛角、 金銀花， 加石斛12g， 火麻仁10g。 14劑， 水煎服， 日1 劑。 強的松逐步減量口服， 每周減量10%。 四診（2012年10月4日 ） ： 諸癥穩(wěn)定， 略感身體疲 乏， 腰膝軟， 前方去青蒿、 苦參， 加太子參15g， 川牛 膝10g， 炒杜仲10g。 14劑， 水煎服， 日1劑。 2012年10月18日復(fù)查抗核抗體1： 160， 抗ds-DNA （++） ， 抗心磷脂抗體（++） ， 抗可溶性核蛋白抗體 （+） ， 抗Sm（+） ， 抗RNP（+） ， 抗SSA （-） 。 12個月后 患者停服激素， 堅持中藥治療至今， 癥情穩(wěn)定。 來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：匡唐洪 溫成平   |
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來自： 子孫滿堂康復(fù)師 > 《紅斑狼瘡》
