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劉海起教授是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授， 國家中醫(yī)藥 管理局首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派之華山正骨學(xué)術(shù)流派傳承工 作室?guī)ь^人， 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承推 廣基地特邀專家， 中華中醫(yī)學(xué)術(shù)流派聯(lián)盟骨傷分盟理 事長， 遼寧省孫華山骨傷研究院院長， 遼寧省手法診療 研究會(huì)會(huì)長。劉老從醫(yī) 40 余載， 有著豐富的臨床經(jīng) 驗(yàn)， 擅長治療骨傷科各類疾病， 尤其在腰椎間盤突出癥 ( 腰突癥) 有獨(dú)到見解。現(xiàn)將劉海起教授診療腰突癥 的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。 1 腰突癥的中醫(yī)病名范疇 腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床常見的疾病之一， 多發(fā)生于 30 ～50 歲的青壯年， 由于椎間盤變性、 外力 作用纖維環(huán)破裂， 髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)血管組織 而引起一組臨床綜合癥， 主要表現(xiàn)為腰腿疼痛， 最常見 為坐骨神經(jīng)痛， 即中醫(yī)之周痹 。《靈樞·周痹篇》 記載 “周痹者， 在于血脈之中， 隨脈以上， 隨脈以下， 不能左 右， 各當(dāng)其所” ［1 ］209 。劉老認(rèn)為祖國醫(yī)學(xué)提到的血脈， 并非單純指血管而言， 它常泛指血管、 神經(jīng)、 肌鍵、 韌帶 一類軟組織。所以上述之周痹是一種沿肢體神經(jīng)走行 方向的神經(jīng)痛， 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的坐骨神經(jīng)痛， 頗相符 合， 而腰椎間盤突出癥多數(shù)臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛、 下 肢痿痹、 活動(dòng)受限、 麻木不仁、 行走困難等表現(xiàn)， 故劉老 認(rèn)為腰椎間盤突出癥應(yīng)歸為中醫(yī) “痹癥” ［2 ］ 。 2 腰突癥的病因病機(jī) 在病因病機(jī)方面， 巢元方《諸病源候論·腰背痛 諸候》 對(duì)此病的論述較為全面 : “凡腰痛病有五: 一曰 少陰， 少陰腎也， 十月萬物陽氣傷， 是以腰痛。二曰風(fēng) 痹， 風(fēng)寒著腰， 是以痛。三曰腎虛， 役用傷腎， 是以痛。 四曰臂腰， 墜墮傷腰， 是以痛。五曰寢臥濕地， 是以 痛。 ” ［3 ］25 ， 描述了腰腿痛的 4 個(gè)病因， 歸納如下: 腎陽虧 虛， 命門火衰， 不能溫煦腰府， 故腰痛; 外感風(fēng)寒濕邪， 三氣雜合為痹， 凝聚腰府則腰痛; 年事已高， 腎精虧耗， 髓不充骨， 骨質(zhì)疏松則易受損; 跌撲損傷， 腰部積血， 經(jīng) 絡(luò)不通， 不通則痛。劉老通過對(duì)古籍的讀閱， 與自身臨 床實(shí)踐相結(jié)合， 提出其對(duì)腰突癥的病因機(jī)認(rèn)識(shí)。劉老 認(rèn)為， 本病肝腎虧虛， 氣血不足為內(nèi)在主因， 風(fēng)寒濕熱 癖， 跌撲損傷為外在誘因， 無論是內(nèi)因還是外因， 病機(jī) 多為腰絡(luò)血瘀， 所以臨床以補(bǔ)虛為主， 祛瘀為輔。劉老 將其歸為五個(gè)臨床證型， 即肝腎虧虛、 氣血不足、 氣滯 血瘀、 風(fēng)寒濕痹、 風(fēng)濕熱痹?；颊呋蛞蚋文I不足， 精不 生髓， 髓?？仗?， 筋骨失養(yǎng)， 不榮則痛， 正虛易感外邪， 內(nèi)外相合為痹; 或因痹證日久， 正氣不足， 氣血虧虛， 氣 虛血不行， 血虛氣不生， 氣血津液生化不及又運(yùn)行遲 滯， 形成癖血， 不通則痛; 或因跌打損傷， 經(jīng)脈受損， 脈 為血道， 脈絡(luò)損傷， 氣血壅滯不行， 或成離經(jīng)之血， 而成 癖血痹癥; 或因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲， 聚于腰府， 三氣雜 合為痹， 氣血運(yùn)行不暢， 不通則痛。即使腰突癥病因較 多， 但劉老在治病求本的同時(shí)注重抓住血瘀病機(jī)變化， 活血化瘀常貫穿診療過程， 認(rèn)為血行之道若不宣散， 癖 積不散， 腫痛難消。 3 腰突癥的中醫(yī)分型辨治經(jīng)驗(yàn) 劉海起教授根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)， 將其分為五型: ①肝腎虧虛; ②氣血不足; ③氣滯血瘀; ④風(fēng)寒濕痹; ⑤ 風(fēng)濕熱痹。 肝腎虧虛 : 《內(nèi)經(jīng)·脈要精微論》 云 : “腰者腎之 府， 轉(zhuǎn)搖不能， 府將憊矣。 ” 首提腰與腎的關(guān)系 ［4 ］120 ， 《素 問·陰陽應(yīng)象大論》 云 : “年四十， 而陰氣自半也， 起居 衰也。 ” ［1 ］47 說明隨著年齡增長， 陰精虧耗， 腎虛是在所 難免的， 而 《仁齋直指方·腰痛方論》 曰 : “腎氣一虛， 凡沖風(fēng)受濕， 傷冷蓄熱， 血瀝氣滯， 水積墮傷， 與夫失志 勞作， 種種腰痛疊見而層出矣。 ” ［5 ］464 指出先有腎虛而 后有受濕， 傷冷傷熱， 積水血瘀一說， 所以腎虛是臨床 常見的原因。癥見: 腰膝酸軟， 腰部隱痛， 喜溫喜按， 面 色 白 光 白， 耳鳴耳聾， 健忘， 頭暈眼花， 遇勞加重。舌淡苔 薄白， 脈沉細(xì)。治法: 補(bǔ)益肝腎， 強(qiáng)筋建骨。處方: 八味 丸加減。藥用: 川巴戟、 高良姜、 川楝子、 山萸肉、 葫蘆 巴、 山藥、 茯苓、 香附子、 乳香、 沒藥、 牛膝、 杜仲、 砂仁。 氣血虧虛 : 《素問·逆調(diào)論》 曰 : “營氣虛則不仁， 衛(wèi)氣虛則不用， 營衛(wèi)俱虛， 則不仁而不用。 ” ［4 ］235 不仁即 麻木不仁， 不用即痿弱不用， 皆因氣血不足， 不能充盈 血脈而致。癥見: 腰膝酸軟， 腰部隱痛， 喜按， 雙下肢麻 木， 痿軟無力， 面色無華， 唇甲淡白， 肌膚枯槁， 頭暈?zāi)?眩， 神疲乏力， 少氣懶言， 舌淡， 苔薄白， 脈沉細(xì)弱。治 法: 益氣養(yǎng)血， 補(bǔ)腎強(qiáng)腰。處方: 八味丸加減。藥用: 川 巴戟、 高良姜、 川楝子、 山萸肉、 葫蘆巴、 山藥、 茯苓、 香 附子、 黨參、 黃芪、 當(dāng)歸、 牛膝、 杜仲、 乳香、 沒藥。 氣滯血瘀 : 《醫(yī)學(xué)心悟·腰痛》 云 : “若因閃扭挫傷 跌仆， 癖邪于內(nèi)， 轉(zhuǎn)側(cè)若刀錐之刺， 大便黑色， 脈澀， 癖 血也 …… 走 注 刺 痛， 或 聚 或 散， 脈 弦 急 者， 氣 滯 也。 ” ［6 ］150 提出氣滯血瘀多與跌撲挫傷相關(guān)， 說明病史 的詢問對(duì)疾病的辨證診斷有重要的作用， 并列舉刺痛， 脈澀為特殊臨床表現(xiàn)。癥見: 腰痛如刺， 痛有定處， 痛 處拒按， 日輕夜重， 輕則俯仰不利， 重則不能轉(zhuǎn)側(cè)， 疼痛 處膚色紫黯， 肌膚甲錯(cuò)， 舌紫或有瘀斑， 苔薄白， 脈弦 澀。多數(shù)患者常有跌撲挫傷病史。治法: 活血化瘀、 舒 筋活絡(luò)。處方: 血府逐瘀湯加減。藥用: 當(dāng)歸、 川芎、 牛 膝、 熟地、 延胡索、 赤芍、 枳殼、 甘草、 杜仲、 柴胡、 乳香、 地龍、 沒藥。 風(fēng)寒濕痹 : 《內(nèi)經(jīng)·痹論》 有“風(fēng)寒濕三邪雜合而 為痹” ［4 ］283 之說， 描述風(fēng)邪盛為行痹， 寒邪盛為痛痹， 濕 邪盛為著痹的不同痹癥表現(xiàn) ， 《類證治裁·痹證論治》 則更加具體描述了風(fēng)寒濕邪誘發(fā)腰突癥的表現(xiàn)， 曰: “風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵……久而成痹， 或肌肉麻頑， 或肢節(jié) 攣急， 或半體偏枯， 或偏身走注疼痛。 ” ［7 ］269 癥見: 腰部 冷痛重著， 屈伸不能， 轉(zhuǎn)側(cè)不利， 肌肉攣急， 疼痛可有游 走性， 逐漸加重， 或有半身不遂， 四肢不溫， 麻木沉重， 靜臥休息亦不能緩解， 遇陰冷雨天則加重， 舌淡， 苔白 膩， 脈遲緩。治法: 散寒行濕， 溫經(jīng)通絡(luò)。處方: 甘姜苓 術(shù)湯加減。藥用: 甘草、 白術(shù)、 干姜、 茯苓、 川烏、 獨(dú)活、 桑寄生、 威靈仙、 地龍、 細(xì)辛、 三七、 當(dāng)歸、 川芎、 乳香、 沒 藥。 風(fēng)濕熱痹 : 《癥因脈治·熱痹 》 : “熱痹之因， 陰血 不足， 陽氣偏旺 …… 脈滿而痛。此熱痹之所由生 也。 ” ［8 ］102 陽盛則熱， 熱痛是其重要臨床表現(xiàn)之一。癥 見: 腰部疼痛， 重著而熱， 痛處紅腫， 膚溫上升， 拒按， 俯 仰轉(zhuǎn)側(cè)不利， 遇暑濕陰雨天氣加重， 活動(dòng)后減輕， 伴有 咽干口渴， 胸悶心煩， 身體重著， 小便短赤， 大便黏膩不 爽， 舌紅， 苔黃膩， 脈濡數(shù)。治法: 清熱利濕， 舒筋活絡(luò)。 處方: 四妙丸加減。藥用: 防己、 秦艽、 蒼術(shù)、 牛膝、 黃 柏、 薏苡仁、 桑枝、 赤芍、 丹皮、 川芎、 乳香、 沒藥、 當(dāng)歸。 4 用藥經(jīng)驗(yàn) 劉老在治療腰突癥時(shí)重視辨證選方， 靈活用藥。 經(jīng)驗(yàn)用藥有 3 點(diǎn): ①認(rèn)為肝腎虧虛， 氣血不足乃其根本 內(nèi)因， 他精研內(nèi)經(jīng)， 十分強(qiáng)調(diào) : “邪之所湊， 其氣必虛; 正氣存內(nèi)， 邪不可干 ” “風(fēng)雨寒熱不得虛， 邪不能獨(dú)傷 人” 的機(jī)理。因此臨床以扶正為主， 并且認(rèn)為肝腎虧 虛與氣血不足經(jīng)常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)， 肝腎同源， 腎藏精， 精 生血， 血儲(chǔ)肝， 肝調(diào)血， 肝腎虧虛， 精血的先天生化無 源， 血為氣母， 血虛則氣虛， 所以肝腎虧虛常伴有氣血 不足， 而氣血不足， 不能濡養(yǎng)五臟， 同樣會(huì)加重肝腎虛 損。善用八味丸加減， 補(bǔ)益肝腎及補(bǔ)益氣血同用， 山 藥、 山萸肉、 熟地、 牛膝、 杜仲補(bǔ)益肝腎， 益精填髓， 提高 損傷組織的再生能力， 抑制組織退變; 砂仁、 茯苓、 澤瀉 健脾行氣， 利水滲濕， 可使離開解剖位置的髓核脫水減 張， 促進(jìn)髓核重新復(fù)位 ［2 ］ 。氣血不足常用參芪大補(bǔ)元 氣， 當(dāng)歸補(bǔ)血活血， 滋陰潤燥， 氣血雙補(bǔ)。②劉老用藥 過程慣用乳香、 沒藥等活血化瘀之品， 無論在那種證型 均可見到， 其認(rèn)為腰突癥病因有內(nèi)外之分， 病情有虛實(shí) 之別， 但后期易產(chǎn)生血滯經(jīng)脈的病理變化， 氣血運(yùn)行不 暢易生它變， 或積水， 積熱， 積痰， 應(yīng)參透病機(jī)， 及時(shí)活 血祛瘀， 以防它變， 在疾病早期即開始啟用活血化瘀之 品。③劉老認(rèn)為腰突癥病情有寒熱之別， 臨床辨別寒 熱， 對(duì)證選藥尤為重要， 同樣是風(fēng)濕引起腰痛， 寒熱性質(zhì)不同， 臨床表現(xiàn)各異， 這時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)， 對(duì)癥選 藥， 臨證加減， 風(fēng)寒濕痹多用干姜、 白術(shù)、 獨(dú)活、 川烏等 溫?zé)嵘⒑?通經(jīng)活絡(luò)之品， 而風(fēng)濕熱痹則多用防己、 黃 柏、 秦艽、 桑枝、 絡(luò)石藤等祛風(fēng)通絡(luò)， 涼血消腫之品。 5 手法經(jīng)驗(yàn) 劉老乃遼寧華山正骨流派傳承人， 師從孫華山先 生， 一直沿襲流派手法診療技術(shù)， 遵從 《醫(yī)宗金鑒·正 骨心法要旨》 正骨八法“摸、 接、 端、 提、 推、 拿、 按、 摩” ［9 ］802 ， 然其認(rèn)為正骨八法雖有必要發(fā)揮和衍化， 更 要注重提煉歸納。劉老首重摸法 ［10 ］ ， 認(rèn)為摸法是貫穿 診療全程， 摸法不僅有診斷作用， 還有治療及療效判斷 作用。先用摸法了解疾病情況， 包括疼痛性質(zhì)、 部位、 程度， 腰椎側(cè)突的部位及程度， 及周圍軟組織的損傷情 況， 腫脹范圍及程度等， 做到知其病情， 心中有數(shù)。疾 病若在急性期則強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息， 止動(dòng)止痛， 待病情 緩解， 疼痛減輕， 適時(shí)牽引， 牽引時(shí)注重持續(xù)緩慢， 力度 不宜過大， 為腰椎纖維環(huán)的修復(fù)和愈合提供時(shí)間保證， 阻斷牽引期間腰椎回縮的不良循環(huán) ［11 ］ ?！夺t(yī)宗金鑒· 正骨心法要旨》 曰 : “有筋急而動(dòng)搖不利或骨節(jié)微有錯(cuò) 落不合縫者， 惟宜推拿以通經(jīng)絡(luò)氣血也。 ” ［9 ］803 所以緩 解期氣滯血瘀， 多用手法治療， 活血通絡(luò)， 如理順經(jīng)脈， 拔伸按壓， 推腰扳腿， 斜扳法等傳統(tǒng)手法， 結(jié)合病情把 握時(shí)間及力度， 疏解腰、 臀、 腿部等的肌肉， 肌腱， 神經(jīng)， 血管等組織， 緩解肌肉張力， 解除肌肉痙攣， 恢復(fù)血液 暢通 ， 《素問·舉痛論》 指出 “按之則氣血散， 故按之痛 止。 ” ［4 ］262 通過推拿手法活血化瘀， 促進(jìn)血流暢通， 修復(fù) 腰椎周圍軟組織， 有利于腰椎間盤突出的恢復(fù)， 緩解疼 痛?；謴?fù)期強(qiáng)調(diào)功能鍛煉， 并強(qiáng)調(diào)自主運(yùn)動(dòng)， 鼓勵(lì)患者 多下地活動(dòng)或借助儀器運(yùn)動(dòng)， 適當(dāng)腰部后伸、 轉(zhuǎn)側(cè)， 抬 腿壓腿等， 積極行腰背肌功能鍛煉。臨床病愈期仍用 摸法判斷療效， 隨時(shí)調(diào)整治療方案。全程中藥口服外 用， 充分體現(xiàn)劉老“辨證施治” “動(dòng)靜結(jié)合” “內(nèi)外兼 治” 的診療特點(diǎn)。且劉老提倡腰突癥能用非手術(shù)傳統(tǒng) 保守治療時(shí)絕對(duì)不選擇手術(shù)， 原因有幾點(diǎn): ①能減輕病 患的費(fèi)用負(fù)擔(dān); ②能減少病患的手術(shù)恐懼感， 減少不必 要的痛苦; ③減少手術(shù)并發(fā)癥; ④對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)療法的自 信。 6 病案舉例 林某， 男， 43 歲， 已婚， 建筑工人， 2015 年 10 月 14 日初診。半年前因彎腰扛貨物， 體位不當(dāng)， 遂出現(xiàn)劇烈 腰痛， 腰部活動(dòng)受限。在當(dāng)?shù)卦\所診療， 效果不佳， 拖 延半年之久， 經(jīng)人介紹， 遂來就診。 主訴: 反復(fù)左腰部疼痛半年， 伴左下肢麻木， 加重 1 周?；颊呔裆锌?， 反復(fù)腰痛部刺痛， 痛有定處， 痛 處拒按， 左腰痛處膚色紫黯， 日輕夜重， 轉(zhuǎn)側(cè)不利， 左下 肢麻木， 納可， 二便調(diào)。舌紫或有瘀斑， 苔薄白， 脈弦 澀。X 線示: L4/L5 椎間盤突出( 左側(cè)型) 。摸法: 腰部 左側(cè)稍腫脹， 脊柱左側(cè)彎， 腰椎生理弧度消失。查體: 脊柱左側(cè)旁壓痛腰， 腰部活動(dòng)受限， 左直腿抬高試驗(yàn)及 加強(qiáng)試驗(yàn)( + ) 。中醫(yī)診斷: 腰痛( 氣滯血瘀) ， 西醫(yī)診 斷: 腰椎間盤突出癥。 處方: 血府逐瘀湯加減。藥用: 桃仁 10 g， 當(dāng)歸 10 g， 紅花 10 g， 川芎 10 g， 柴胡 10 g， 桔梗 10 g， 赤芍 10 g， 枳殼 10 g， 牛膝 15 g， 熟地 15 g， 杜仲 15 g， 乳香 6 g， 沒藥 6 g， 甘草 6 g。每日 1 劑， 分兩次口服。因患者病 情不屬急性期， 不需制動(dòng)， 遂行腰部牽引， 后用推、 拿、 扳、 壓等手法緩解局部疼痛， 囑患者稍作休息。同時(shí)與 鹿角 10 g， 桑白皮10 g， 土鱉蟲10 g， 地龍10 g， 乳香10 g， 沒藥 10 g 用蕎面及陳醋制成膏藥外敷， 每日 1 次。 1 周后患者腰部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 囑繼續(xù)以上 治療方案， 中藥口服外用， 腰部理療， 2 周后患者訴無 明顯腰部疼痛， 下肢麻木感減輕， 囑自主活動(dòng)腰部， 加 強(qiáng)腰部功能鍛煉及下肢運(yùn)動(dòng)， 中藥口服， 3 周后患者訴 腰部疼痛， 下肢麻木等癥狀基本消失。 按 患者因扛貨不慎扭傷腰部而致腰腿疼痛， 腰 絡(luò)損傷， 血益脈外， 成離經(jīng)之血， 日久血滯經(jīng)脈， 不通則 痛， 故見腰痛如刺， 痛處拒按， 膚色紫按; 血行不暢， 不 能濡養(yǎng)周身四肢筋脈關(guān)節(jié)， 故見肢體麻木， 關(guān)節(jié)活動(dòng)受 限， 轉(zhuǎn)側(cè)不利; 血為陰， 入夜陰行于外， 陽斂于內(nèi)， 陰主 靜， 陽主動(dòng)， 入夜則加重血液滯留， 故見日輕夜重。故 以活血化瘀為首選治法， 桃仁、 紅花、 川芎活血祛瘀; 枳 殼行氣， 乳香、 沒藥破血消癥; 瘀久易化熱， 赤芍涼血， 柴胡清熱; 痹證日久暗耗陰血， 當(dāng)歸補(bǔ)血; 腰痛內(nèi)因?yàn)?肝腎不足， 牛膝、 熟地、 杜仲補(bǔ)益肝腎， 再配合中藥外敷 及手法疏通經(jīng)絡(luò)， 以達(dá)活血祛瘀， 通絡(luò)止痛之效。 7 結(jié)語 腰突癥臨床表現(xiàn)多為腰腿痛， 中醫(yī)證型繁多， 劉老 將之歸納為 5 型: 肝腎虧虛、 氣血不足、 氣滯血瘀、 風(fēng)寒 濕痹、 風(fēng)濕熱痹， 臨床善于辨證選方， 用藥靈活， 適時(shí)抓 住病機(jī)變化， 及時(shí)活血祛瘀， 配合手法， 加強(qiáng)療效。上 述一案患者疼痛癥狀 1 周后明顯改善， 可見劉老臨證 經(jīng)驗(yàn)豐富， 效果顯著。劉老不僅醫(yī)術(shù)精湛， 醫(yī)德更是高 尚， 他崇尚中醫(yī)傳統(tǒng)療法， 不僅是對(duì)中醫(yī)療法的自信， 更是從患者角度考慮， 處處為患者著想， 筆者有幸聆聽 教誨， 甚感欽佩。岐黃之術(shù)貴在實(shí)踐， 岐黃之德貴在傳 承， 岐黃之學(xué)貴在堅(jiān)持， 我們需要更多像劉老一樣醫(yī)德 高尚、 醫(yī)風(fēng)端正、 醫(yī)術(shù)精湛的岐黃學(xué)者。 來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：黃哲真 劉海起 曾密 湛志婧 刁遠(yuǎn)明 賀振泉 |
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