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非霍奇金淋巴瘤 ( non － Hodgkin' s lymphoma， NHL) 是一類由于淋巴系統(tǒng)惡變， 侵犯淋巴結(jié)或結(jié)外 淋巴組織的疾病， 而原發(fā)胃腸道非霍奇金淋巴瘤( pri- mary gastrointestinal non － Hodgkin's lymphomas， PGI － NHL) 是一組原發(fā)于淋巴結(jié)結(jié)外部位即胃腸道的非霍 奇金淋巴瘤， 是最常見的結(jié)外淋巴瘤， 占結(jié)外 NHL 的 30% ～40% ［1 ］ 。PGI － NHL 可起源于消化道的任何部 位， 以胃和腸道高發(fā)， 腸道中多見于盲腸 ［2 ］ 。NHL 是 一類對化療敏感的腫瘤， 但化療后不良反應(yīng)較多。其 中， 結(jié)腸潰瘍是一個較為嚴(yán)重的并發(fā)癥， 以腹瀉、 黏液 膿血便、 腹痛和里急后重為主要臨床表現(xiàn) ［3 ］ ?，F(xiàn)代醫(yī) 學(xué)對結(jié)腸潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明， 可能 與多種因素有關(guān)， 包括自身免疫、 變態(tài)反應(yīng)、 遺傳、 感染 等。西醫(yī)治療結(jié)腸潰瘍常應(yīng)用抗菌藥物、 糖皮質(zhì)激素、 免疫抑制劑等， 但是服用療程較長， 且具有嚴(yán)重的不良 反應(yīng)， 嚴(yán)重影響患者的身心健康。近年來， 中醫(yī)藥治療 結(jié)腸潰瘍療效得到肯定， 中醫(yī)學(xué)采取辨病與辨證相結(jié) 合的方法， 隨證靈活加減， 突出整體觀念與個體化治 療， 在治療結(jié)腸潰瘍方面取得顯著進(jìn)展。本文就劉敬 霞教授治療 NHL 化療后結(jié)腸潰瘍的經(jīng)驗介紹如下。 1 病因病機(jī) NHL 化療后結(jié)腸潰瘍以腹痛、 腹瀉、 黏液膿血便、 里急后重為主要臨床表現(xiàn)， 屬中醫(yī)“泄瀉” “久痢” 和 “腸癖” 等范疇 ［4 ］ 。主要發(fā)病原因包括外感時邪、 飲食不節(jié)、 情志內(nèi)傷、 素體脾腎不足等， 飲食不調(diào)常是發(fā)病 的主要誘因， 脾虛失健是本病形成的基本病機(jī)， 濕滯寒 凝是影響潰瘍愈合的主要因素。本病病位在大小腸， 與肝、 脾、 腎關(guān)系密切， 尤以脾胃為甚， 病性屬本虛標(biāo) 實(shí)， 虛實(shí)夾雜。 1. 1 脾虛是 NHL 化療后結(jié)腸潰瘍形成的基本病機(jī) 《素問·臟氣法時論》 云 : “脾病者， ……虛則腹?jié)M腸 鳴， 饗泄， 食不化 。 ”《景岳全書》 曰 : “泄瀉之本， 無不 由于脾胃 。 ” “凡里急后重者……其病本則不在腸， 而 在脾腎。 ” 又有 《醫(yī)宗必讀·痢疾》 中云 : “痢之為證， 多 本脾腎， 脾司倉廩……腎主蟄藏……二臟皆根本之 地。 ” 現(xiàn)代醫(yī)家顧慶華 ［5 ］ 認(rèn)為 : “本病的病機(jī)為脾虛夾 滯， 脾虛為本， 邪滯為標(biāo)， 而滯又可分為食滯、 氣滯、 寒 濕、 瘀血等， 腎虛不能溫煦脾土， 陰寒內(nèi)生， 下關(guān)不固， 清濁不分， 水谷混雜而下導(dǎo)致滑泄不止。 ” 陳治水教 授 ［6 ］ 認(rèn)為 “脾胃虛弱， 免疫功能失調(diào)” 是其主要發(fā)病機(jī) 制， 脾腎虛弱， 納化腐熟無能， 氣機(jī)升降失調(diào)和濕、 熱、 瘀、 毒壅滯大腸， 大腸傳導(dǎo)失職所致。脾、 胃居于中焦， 具有升清降濁、 受納腐熟水谷之能。若患者素體脾虛， 或因飲食不節(jié)、 外感寒濕、 七情內(nèi)傷致脾胃受損， 運(yùn)化 無權(quán)， 水反為濕， 谷反為滯， 合污而下， 壅塞大腸， 使其 傳化失司， 故而出現(xiàn)腹瀉、 里急后重等癥狀。若脾氣虛 弱久不愈， 可致脾腎陽虛， 中寒水濕不化凝結(jié)于腸， 以 致長期遷延難愈。因此， 劉教授認(rèn)為脾虛是 NHL 化療 后結(jié)腸潰瘍形成的基本病機(jī)， 并貫穿于本病的各個階 段。 1. 2 濕滯寒凝是影響潰瘍愈合的主要因素 從大便 的性狀判斷 NHL 化療后結(jié)腸潰瘍的病性及病損程度 最為客觀。本病病位在胃腸， 陽明易熱易實(shí)， 大腸易實(shí) 易滯， 故疾病早期或發(fā)作期以濕熱滯腸居多， 表現(xiàn)為黏 液膿血便， 此為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸， 熱盛化腐成膿、 邪傷腸 絡(luò)血溢， 膿與血相混， 治宜清化濕熱， 涼血化瘀。但病 情遷延日久， 導(dǎo)致脾氣不足， 脾陽不運(yùn)， 谷食不化， 日久 脾病及腎， 導(dǎo)致脾腎陽虛， 邪可從寒化， 出現(xiàn)大便赤白 黏凍， 或清稀便溏， 或便后點(diǎn)滴白凍者， 此為陽氣不運(yùn)， 寒濕凝滯大腸 ?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》 曰 : “濕勝則 濡瀉。 ” 指出濕邪為患可導(dǎo)致本病的發(fā)生。葉天士在 《外感溫?zé)崞?中云 : “濕勝則陽微也。 ” 指出濕邪過勝 則傷陽氣 ?！毒霸廊珪ば篂a》 云 : “腎為胃關(guān)， 開竅于 二陰， 所以二便之開閉， 皆腎臟之所主， 腎中陽氣不足， 則命門火衰， 而陰寒獨(dú)盛， 故令人洞瀉不止 。 ” 《醫(yī)學(xué)衷 中參西錄》 中指出 : “熱毒侵入腸中肌膚， 久至腐爛， 亦 猶湯水傷人肌膚至潰爛也……腸中脂膜腐敗， 由腐敗 而致潰爛， 是以純下血水雜以脂膜， 即所謂腸潰瘍 也。 ” 這些記載均描述了濕邪為結(jié)腸潰瘍的病理因素， 也是影響潰瘍愈合的主要因素。劉教授臨證時治宜溫 運(yùn)脾陽， 化寒濕而導(dǎo)腸滯， 標(biāo)本同治以防復(fù)發(fā)。 2 劉敬霞教授從脾虛濕滯寒凝肉腐論治 NHL 化療 后結(jié)腸潰瘍 2. 1 健脾化濕以防潰瘍復(fù)發(fā) 劉教授認(rèn)為潰瘍病病 變在于大小腸， 但與脾胃關(guān)系密切， 涉及肝、 腎、 肺， 病 初在經(jīng)屬氣， 病久入絡(luò)屬血， 基本病機(jī)為脾虛失健， 病 性為本虛標(biāo)實(shí)， 活動期以標(biāo)實(shí)為主， 主要為濕熱蘊(yùn)腸， 氣滯血瘀; 緩解期則以本虛為主， 主要為正虛邪戀， 運(yùn) 化失健， 且本虛多為脾虛。因此， 健脾化濕的思想必須 貫穿于整個疾病的治療中。同時， 劉教授發(fā)現(xiàn)患者多 表現(xiàn)有情緒不穩(wěn)、 緊張不安、 心慌心悸、 焦慮失眠等心 脾兩虛的癥狀。而歸脾湯是一首治療心脾兩虛、 氣血 虧損、 脾失統(tǒng)血的著名方劑， 所以劉教授在臨床中通過 辨證論治以歸脾湯隨癥加減防治結(jié)腸潰瘍的復(fù)發(fā)。 歸脾湯由黨參、 白術(shù)、 黃芪、 當(dāng)歸、 茯苓、 酸棗仁、 木 香、 龍眼肉、 遠(yuǎn)志、 甘草 10 味藥物組成， 用于治療思慮 過度， 勞傷心脾， 健忘怔忡。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》 曰: “凡治血證， 前后調(diào)理， 須按三經(jīng)用藥。心主血， 脾統(tǒng) 血， 肝藏血， 歸脾湯一方， 三經(jīng)之方也” 。方中黨參、 白 術(shù)、 茯苓、 甘草四君子湯益氣健脾， 養(yǎng)胃止瀉， 同時黨參 可抑制幽門螺旋桿菌感染， 調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動; 甘草可緩解 胃腸平滑肌痙攣， 抑制胃酸分泌， 抗炎、 抗細(xì)菌; 黃芪補(bǔ) 脾氣， 利水濕， 生肌托毒， 提高機(jī)體免疫力 ， 《日華子本 草》稱其 “治腸風(fēng)……， 止赤白痢” ; 龍眼肉甘溫補(bǔ)益 心脾， 養(yǎng)血安神; 當(dāng)歸助龍眼肉養(yǎng)血補(bǔ)心; 木香理氣醒 脾， 與益氣健脾藥配伍， 既能助中焦運(yùn)化之功， 又能防 大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃， 使補(bǔ)而不滯， 滋而不膩， 《本草綱目》 謂“木香乃三焦氣分之藥， 能升降諸氣” ; 酸棗仁、 遠(yuǎn)志安心神， 益心脾兼調(diào)氣機(jī); 生姜具有抗菌、 鎮(zhèn)吐、 抗?jié)兊淖饔茫?可促進(jìn)分泌消化液， 保護(hù)胃黏膜; 配龍骨、 牡蠣鎮(zhèn)心神、 止驚悸， 降低內(nèi)臟神經(jīng)興奮性， 改 善機(jī)體內(nèi)環(huán)境， 有利于炎癥消除， 促進(jìn)潰瘍愈合。現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)研究證實(shí) ［7 ］ ， 歸脾湯具有激活老齡動物腦內(nèi)功能 低下的膽堿能神經(jīng)作用， 能改善學(xué)習(xí)記憶功能， 增強(qiáng)免 疫力， 調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)， 促進(jìn)造血， 同時還兼抗休克、 鎮(zhèn) 靜、 降血壓、 改善脂質(zhì)代謝等作用。 2. 2 止血化瘀以減輕結(jié)腸損傷 中醫(yī)認(rèn)為 NHL 化療 后結(jié)腸潰瘍由于感受外邪， 或為飲食、 情志所傷， 以致 濕熱、 寒凝之邪留滯腸道， 正邪相爭， 氣血相搏， 以致腸 絡(luò)受損， 導(dǎo)致氣血凝滯， 運(yùn)行不暢， 瘀而化毒， 從而導(dǎo)致 毒瘀互結(jié)， 氣血不通， 發(fā)為本病。由此可見， 瘀血與結(jié) 腸潰瘍之間有著密切聯(lián)系， 瘀血既是結(jié)腸潰瘍的病理 產(chǎn)物， 又是結(jié)腸潰瘍的一個重要致病因素。陳治水 等 ［8 ］ 對 595 例結(jié)腸潰瘍患者治療前血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn) 行檢測， 發(fā)現(xiàn)其紅細(xì)胞壓積、 全血黏度、 血漿黏度、 纖維 蛋白原含量和血沉均明顯高于正常值， 提示結(jié)腸潰瘍 患者存在高凝狀態(tài)， 血液黏稠度增高。血液流變學(xué)是 中醫(yī) “血瘀證” 的一個重要實(shí)驗指標(biāo)， 結(jié)腸潰瘍患者反 映血液濃稠性、 聚集性、 黏滯性增高， 這與中醫(yī)的血瘀 證是相一致的。《傷寒標(biāo)本心法類萃》 劉教授認(rèn)為瘀血在結(jié)腸潰瘍的發(fā)生發(fā)展中起著重 要的作用， 瘀血不去， 新血不生， 氣血難續(xù)， 正氣欲虛， 腸道更失所養(yǎng)， 則病情反復(fù)， 經(jīng)久難愈， 運(yùn)用活血化瘀 法以減輕結(jié)腸損傷。自擬活血化瘀方: 制大黃 15 g， 丹 參 20 g， 赤芍 15 g， 當(dāng)歸 20 g， 牡丹皮 15 g， 桃仁 12 g， 木香 9 g， 仙鶴草 20 g， 薏苡仁 30 g， 三七粉 6 g， 諸藥合 用， 共奏活血化瘀、 祛濕通絡(luò)之功。劉教授在治療結(jié)腸 潰瘍時尤其重視四炭( 茜草炭、 艾葉炭、 蒲黃炭、 藕節(jié)炭) 的應(yīng)用。茜草炭是由中藥茜草經(jīng)炒炭炮制而成， 臨床主要用于治療由瘀血阻滯而引起的吐血、 崩漏、 外 傷出血等出血癥 ［9 ］ 。單鳴秋等 ［10 ］ 研究發(fā)現(xiàn)茜草炭可 以降低大鼠的全血黏度、 血漿黏度、 血栓素( TXB2) 含 有量， 并升高 6 － keto － PGF1α 的含量， 從而達(dá)到化瘀 止血的目的。艾葉炭是由艾葉炮制而成， 艾葉炒炭后， 辛散之性減弱， 增強(qiáng)了溫經(jīng)止血的功效 ［11 ］ 。蒲黃炭長 于收斂止血， 兼有活血化瘀之功， 有止血而不留瘀的特 點(diǎn)， 臨床常用于治療各種出血證 ［12 ］ ?？紫轾i等 ［13 ］ 通過 實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)蒲黃炭能明顯降低血瘀大鼠全血高切黏 度、 血沉等， 同時， 蒲黃炭能明顯縮短血瘀大鼠凝血酶 原時間。藕節(jié)炭可散可收， 具有收斂止血、 散瘀之功 效， 收斂之中兼能活血化瘀， 止血而無留瘀之特點(diǎn)， 臨 床用于治療吐血、 衄血等多種出血證 ［14 ］ 。孫付軍等 ［15 ］ 研究發(fā)現(xiàn)， 藕節(jié)炭的止血活性部位為醋酸乙酯部位和 水提取部位， 3 － 表白樺脂酸可能是藕節(jié)炭止血作用的 有效成分之一。此外， 劉教授在治療結(jié)腸潰瘍時善用 海螵蛸和瓦楞子， 劉教授認(rèn)為礦物中藥海螵蛸和瓦楞 子的主要成分均為碳酸鈣， 能中和胃酸， 可以治療和緩 解消化性潰瘍和慢性胃炎等引起的胃酸過多。海螵蛸 能有效地減輕應(yīng)激性腸黏膜損傷的形成和促進(jìn)潰瘍的 愈合; 瓦楞子具有消痰軟堅、 化瘀散結(jié)、 制酸止痛之功 效。劉教授在臨床中運(yùn)用活血化瘀方配伍四炭治療結(jié) 腸潰瘍療效顯著， 同時對結(jié)腸起到明顯的保護(hù)作用。 2. 3 托毒生肌以促進(jìn)潰瘍愈合 NHL 化療后結(jié)腸潰 瘍實(shí)則為結(jié)腸黏膜之潰爛， 可謂廣義之腸癰。劉教授 認(rèn)為本病病位在結(jié)腸局部， 常有黏膜充血水腫及炎癥 細(xì)胞浸潤， 腸黏膜局部潰瘍或糜爛的病理變化與外科 瘡瘍實(shí)為相似。因此， 治療中應(yīng)重視托毒生肌以促進(jìn) 潰瘍愈合。臨證時重用生黃芪 60 g 以補(bǔ)中益氣， 托毒 生肌; 黃連 15 g， 敗醬草 40 g， 白頭翁 30 g 以清熱燥濕 解毒; 三七粉 9 g， 地榆 15 g， 紅花 12 g 以活血止血; 白 及粉 15 g 以止血斂瘡生肌， 同時對腸黏膜潰瘍、 糜爛 有促進(jìn)愈合的作用。 3 病案舉例 馬某某， 男， 51 歲， 教師， 2016 年 5 月 25 日初診。 主訴: 腹痛腹瀉 6 個月余?，F(xiàn)病史: 患者自訴 6 個月前 無明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便， 大便不成形， 1 ～ 3 次/d， 每 次持續(xù)約 2 ～ 3 d 后可自行緩解， 腹痛， 腹瀉， 瀉后痛 減。2016 年 3 月 3 日就診于西 消化科， 行電子結(jié)腸鏡提示: 回盲瓣及回腸末端近端可 見半環(huán)形黏膜凹陷， 底部凹凸不平， 覆薄白苔， 周圍黏 膜不規(guī)則隆起， 充血水腫不明顯， 取材質(zhì)脆; 距肛門 5cm 以下可見片狀黏膜充血， 余所見黏膜光滑柔軟， 血 管紋理清晰， 皺襞排列整齊， 腸管擴(kuò)張度好， 未見隆起 及凹陷性病變。內(nèi)鏡診斷: 回盲瓣潰瘍; 直腸炎。結(jié)腸 鏡病理提示: ( 回腸末端) 黏膜慢性炎急性活動伴潰瘍 形成。診斷為非霍奇金淋巴瘤， 遂給予患者 CHOP 化 療方案及止血、 抑制腸液分泌及對癥支持治療， 癥狀略 有緩解， 但不能維持。2016 年 5 月 20 日再次行電子 結(jié)腸鏡檢查示: ①回腸末端、 回盲瓣多發(fā)潰瘍; ②結(jié)腸 黏膜病變。遂于 2016 年 5 月 25 日就診與本院門診。 刻下癥: 腹痛、 腹瀉， 瀉后痛減， 5 ～ 7 次/d， 為膿血便， 伴頭暈眼花、 神疲乏力、 自汗盜汗、 形寒肢冷、 腰膝酸 軟、 胃脘脹痛、 惡心欲吐， 尤以進(jìn)食生冷為甚， 睡眠差， 舌質(zhì)淡， 苔薄白， 脈沉細(xì)。診為泄瀉( 脾胃虛弱， 脾腎 陽虛證) ， 治宜溫陽益氣， 健脾化濕， 活血止血。 主方 以歸脾湯加減化裁: 炙黃芪 30 g， 生黃芪 60 g， 黨參 20 g， 炒白術(shù) 20 g， 當(dāng)歸 20 g， 茯苓 15 g， 吳茱萸 15 g， 炮姜 10 g， 肉桂 15 g， 制附子( 先煎) 10 g， 補(bǔ)骨脂 15 g， 木香 15 g， 茜草炭 15 g， 蒲黃炭 15 g， 海螵蛸 20 g， 瓦楞子 20 g， 仙鶴草 30 g， 桃仁 9 g， 白芍 30 g， 酸棗仁 10 g， 甘 草 10 g。上方 10 劑， 水煎服， 1 劑/d， 分 3 次溫服， 囑 患者忌生冷刺激性食物， 生活規(guī)律。二診: 腹痛、 腹瀉 明顯好轉(zhuǎn)， 無膿血便， 大便次數(shù)減少， 3 ～ 4 次/d， 質(zhì)稍 稀， 頭暈、 乏力等癥狀亦明顯緩解， 續(xù)前方加炒麥芽 15 g， 雞內(nèi)金 20 g， 胡黃連 15 g， 治療 10 d。三診: 患者自 訴腹痛、 腹瀉消失， 大便成形， 1 ～ 2 次/d， 頭暈乏力等 癥狀消失， 睡眠佳。電子結(jié)腸鏡檢查示: 回盲部淋巴 瘤， 未見黏膜潰瘍。劉教授囑其戒煙酒、 適飲食、 強(qiáng)營 養(yǎng)以調(diào)理， 后隨診未在復(fù)發(fā)。 按 NHL 化療后結(jié)腸潰瘍病屬中醫(yī)“泄瀉” “久 痢” 等范疇。病變主要發(fā)生于脾胃與大小腸， 而脾虛 濕滯是本病發(fā)生的主要病機(jī)與影響因素， 病勢日久， 遷 延難愈， 濕多從寒化。上述病例患者為中年男性， 腹 痛、 腹瀉， 瀉后痛減， 胃脘脹痛， 惡心欲吐， 尤以進(jìn)食為 甚， 形寒肢冷， 腰膝酸軟， 此為典型的脾胃虛弱， 脾腎陽 虛之證; 進(jìn)食生冷易胃脹腹瀉， 舌質(zhì)淡， 苔薄白， 脈沉 細(xì)， 進(jìn)一步說明患者脾氣下陷， 中陽失運(yùn); 頭暈眼花， 神 疲乏力， 自汗盜汗， 這實(shí)乃氣血不足， 血虛發(fā)熱。故以 歸脾湯靈活化裁， 以溫陽益氣， 健脾化濕。隨癥加減: 濕滯胃腸者加木香、 砂仁以行滯化濕; 腹痛甚者加白 芍、 甘草以緩急止痛; 腹瀉不止者加烏賊骨、 訶子、 五倍 子以固澀止瀉; 便血者加當(dāng)歸、 白及粉、 茜草炭、 艾葉 炭、 蒲黃炭、 藕節(jié)炭以收斂止血、 消腫生肌， 活血止血、 祛瘀生新; 潰瘍遷延不愈者加生黃芪以補(bǔ)中益氣、 托毒 生肌。若患者脾腎陽虛俱甚， 臨證時以補(bǔ)骨脂與制附 子合用補(bǔ)腎助陽， 加甘草以調(diào)和諸藥， 并奏緩急止痛之 功。 來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：顧玉寶 劉敬霞   |
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