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小兒汗證指小兒在安靜狀態(tài)下， 以全身或局部汗 出過(guò)多為主要臨床表現(xiàn)的病癥， 為兒科臨床常見(jiàn)病之 一 [1] 。北宋兒科大家錢(qián)乙 《小兒藥證直訣》列 23 則 醫(yī)案， 卻專(zhuān)門(mén)將汗證列為一則， 論述導(dǎo)致小兒汗證的 3 種不同病機(jī) [2] ， 由此可見(jiàn)多見(jiàn)及多變。現(xiàn)代研究表 明汗液中含有鈉、 鉀等電解質(zhì)， 長(zhǎng)期汗出過(guò)多、 大汗淋 漓， 可使小兒體液中電解質(zhì)紊亂， 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗， 導(dǎo)致 兒童機(jī)體免疫力下降， 易感他疾。因而積極防治本病 與小兒的生長(zhǎng)發(fā)育、 營(yíng)養(yǎng)健康等關(guān)系十分密切。桂金 貴主任醫(yī)師從事中醫(yī)兒科臨床工作多三十余年， 深諳 小兒生理、 病理特點(diǎn)， 辨證靈活、 用藥精簡(jiǎn)， 對(duì)汗證有 獨(dú)到見(jiàn)解， 臨床巧用經(jīng)方黃芪桂枝五物湯加減進(jìn)行辨 證治療， 效果明顯， 筆者有幸跟師學(xué)習(xí)， 受益頗多， 現(xiàn) 將導(dǎo)師辨治小兒汗證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 辨治思路 汗為陽(yáng)氣蒸化津液所得， 是人體五液之一。汗出 本為機(jī)體自我調(diào)節(jié)的生理反應(yīng)， 受到個(gè)人體質(zhì)、 環(huán)境 及飲食等因素影響。導(dǎo)師指出， 由于小兒形氣未充、 藩籬疏薄， 加之生機(jī)旺盛、 清陽(yáng)發(fā)越， 在入睡后背部或 額頭有少量汗出， 若其汗出不濕衣、 枕， 飲食、 睡眠、 精 神活動(dòng)正常， 則視為生理性汗出， 不需加以干預(yù)； 若因 炎熱、 進(jìn)食、 穿著過(guò)厚、 劇烈運(yùn)動(dòng)等引起的出汗， 而無(wú) 其他疾苦， 則不屬病態(tài)， 不作汗證論治， 故治療時(shí)不應(yīng) 見(jiàn)汗即止汗。? 小兒汗證多發(fā)生在小兒體質(zhì)虛弱或大病后， 常稱(chēng) 為 “虛汗” ， 亦有因飲食積滯或濕熱內(nèi)蒸等導(dǎo)致的 “實(shí) 汗” 。虛汗又常分為自汗、 盜汗， 寐時(shí)汗出， 醒后汗止 者稱(chēng) “盜汗” ； 不分醒寐、 動(dòng)輒汗出者稱(chēng) “自汗” 。傳 統(tǒng)理論認(rèn)為自汗為陽(yáng)虛、 盜汗為陰虛， 治療上常墨守 補(bǔ)陽(yáng)、 補(bǔ)陰之法， 根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)， 導(dǎo)師認(rèn)為小兒汗 證常見(jiàn)自汗與盜汗并存， 虛實(shí)同在， 因此小兒汗證治 療不應(yīng)僅拘泥于自汗與盜汗之分， 或者家長(zhǎng)所訴種種 “虛” 像， 而單純補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)陰， 應(yīng)結(jié)合小兒病理生理特點(diǎn)， 詳詢(xún)更多的其他癥狀， 同時(shí)更應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代生活環(huán)境對(duì) 小兒的影響， 要因時(shí)因人， 審證求因， 審因論治。 臟腑關(guān)系 1 心 心主血， 汗血同源， 心在液為汗， 《醫(yī)宗金鑒 · 幼科 心法要訣》 認(rèn)為 “汗乃人之津液， 存于陽(yáng)者為津， 存于 陰者為液， 發(fā)泄于外者為汗” [3] ， 若心氣不足， 失于固攝 津液， 導(dǎo)致心液過(guò)度外泄而發(fā)為汗證； 若心陽(yáng)過(guò)亢， 蒸 化津液過(guò)多亦為汗證。根據(jù)小兒 “心常有余” 的生理 特點(diǎn)， 心氣不足之汗證少見(jiàn)。 2 肺 肺主氣， 主皮毛， 天地之寒熱邪氣傷人時(shí)， 肺先受 之， 正邪交爭(zhēng)于肌表時(shí)， 津液需載正氣覆布于肌表抗邪， 此時(shí)汗液亦隨正氣外出， 若汗出過(guò)多， 則成汗證； 小兒素為 “肺臟嬌嫩” ， 肺氣虛弱， 則無(wú)以固攝皮毛， 玄 府開(kāi)合失司， 即見(jiàn)汗出不止。此類(lèi)患兒平素多體虛、 易感外邪。 3 脾 脾主運(yùn)化水谷津液， 為機(jī)體氣血津液的化生提供 來(lái)源。 《素問(wèn) · 評(píng)熱病論篇》 中記載 “人所以汗出者， 皆 生于谷， 谷生于精” [4] ， 從根本上指出了汗液來(lái)源于脾 胃運(yùn)化的水谷精微和津液， 脾胃的正常運(yùn)化使汗出有 源得到保證； 脾胃又可化生氣血津精滋養(yǎng)五臟六腑， 讓臟腑發(fā)揮正常生理作用， 共同協(xié)作， 方可使汗出適 宜； 同時(shí)脾具有固攝津液不使其肆意外泄的作用， 脾 固攝職能正常方可汗出有度。小兒素有 “脾常不足” 的特點(diǎn)， 故臨床上汗證小兒常兼見(jiàn)納食不香、 面黃形 瘦、 神疲肢倦、 大便偏稀等脾虛、 脾失健運(yùn)癥狀。?? 4 肝 肝主疏泄， 調(diào)節(jié)全身氣機(jī)， 氣順則氣血流暢， 臟腑 和調(diào)。肝臟生理特點(diǎn)為體陰而用陽(yáng)， 若肝血不足， 不 能正常發(fā)揮疏泄之職， 則汗出無(wú)度； 小兒 “肝有余” ， 故 而肝氣易偏亢， 常致氣機(jī)逆亂， 津液代謝失常， 亦發(fā)為 汗證。臨床上多見(jiàn)于脾氣急躁易怒患兒。? 5 腎 腎藏精， 《素問(wèn) ·逆調(diào)論》曰： “腎者水臟， 主津 液” [4] ， 小兒 “腎常虛” ， 若腎陽(yáng)不足， 氣化功能紊亂， 體 內(nèi)津液代謝失衡， 則汗液外出失控； 若腎陰虧虛， 陰虛 不能涵陽(yáng)， 則陽(yáng)亢而蒸津液于外。腎陰虛多以盜汗為 主， 兼見(jiàn)五心煩熱； 腎陽(yáng)不足以自汗為多， 兼見(jiàn)畏寒肢 冷。此型多見(jiàn)于病久體虛的小兒。 五臟皆可令人汗出。導(dǎo)師認(rèn)為隨著衛(wèi)生知識(shí)的普 及和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 小兒久病而致腎虛不足所致汗 證漸少， 臨床以肺脾肝病變所致汗證為多， 以肺脾氣 虛最常見(jiàn)。 病因病機(jī) 小兒汗證病因不外乎虛實(shí)兩端。虛者， 因機(jī)體虛 弱， 失于固攝閉藏， 導(dǎo)致津液外泄所致， 如衛(wèi)氣失固、 營(yíng)衛(wèi)失和及各臟腑陰陽(yáng)氣血的虧虛。實(shí)者， 因?qū)嵭梆?阻， 內(nèi)有郁熱迫津外泄所致， 包括食積化熱、 邪熱里熾 及瘀血阻滯等。小兒汗證臨床上以虛者為多， 尤以肺 脾氣虛、 衛(wèi)外不固， 導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)者常見(jiàn)。 《小兒衛(wèi)生總微論方 · 汗論》 曰： “營(yíng)衛(wèi)相隨??以 營(yíng)周于身， 環(huán)流不息， 營(yíng)陰有阻， 虛則津液泄越， 衛(wèi)虛 則不能固密， 固喜汗出而遍身” ， 指出小兒營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所 致汗證的病機(jī)。導(dǎo)師認(rèn)為汗出與衛(wèi)氣和營(yíng)陰關(guān)系最 為密切： 其一， 衛(wèi)氣為水谷精微中的剽悍滑利之氣所 化生， 行于脈外， 晝行于陽(yáng)， 夜行于陰， 具有司腠理開(kāi) 合、 調(diào)節(jié)汗孔的功能， 而汗孔是人體出汗的重要途徑， 故衛(wèi)氣的異常常致汗出的異常。當(dāng)衛(wèi)氣虛弱時(shí)， 調(diào)控 汗孔不力， 津液外泄而成自汗； 當(dāng)衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱時(shí)， 衛(wèi)陽(yáng)之 氣蒸發(fā)營(yíng)陰外泄亦可導(dǎo)致自汗 [5] 。其二， 若人體內(nèi)陰 陽(yáng)失衡， 陰不能制約陽(yáng)， 致陽(yáng)氣相對(duì)亢盛， 虛火內(nèi)擾， 迫汗外出， 尤其夜臥之時(shí)， 衛(wèi)氣本應(yīng)入于陰， 然因陰虛 不能斂陽(yáng)， 使衛(wèi)陽(yáng)游行于外， 既可出現(xiàn)失眠之癥， 又可 見(jiàn)因迫津外泄而成之盜汗。所以無(wú)論自汗、 盜汗均與 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)機(jī)理有關(guān)。 辨治經(jīng)驗(yàn) 根據(jù)小兒生理、 病理特點(diǎn)， 結(jié)合當(dāng)代生活背景， 導(dǎo) 師在臨床治療中尤重視調(diào)補(bǔ)脾肺以益氣固表、 調(diào)和營(yíng) 衛(wèi)使汗不妄泄， 但并不拘于單純補(bǔ)虛， 常輔以條達(dá)肝 氣、 調(diào)脾助運(yùn)之法， 效果顯著， 分述如下。? 1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)， 益氣固表止汗 《景岳全書(shū) · 汗證》 曰 “汗發(fā)于陰而出于陽(yáng)， 此其根 本則由陰中之營(yíng)氣， 而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣” [6] ， 表 明汗以營(yíng)陰為根本， 衛(wèi)陽(yáng)為外用， 二者陰陽(yáng)平衡， 營(yíng)衛(wèi) 調(diào)和， 則津液內(nèi)斂、 外泄協(xié)調(diào)， 汗出有度。故針對(duì)小兒 汗證特點(diǎn)， 臨證治療時(shí)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)， 益氣固表止汗為 大法， 方用黃芪桂枝五物湯， 該方出自張仲景 《金匱要 略 · 血痹虛勞病脈證并治》 篇 [7] ， 原為主治血痹病的重 癥， 該方具有振奮陽(yáng)氣， 溫通血脈， 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。 方中黃芪性甘溫， 歸肺、 脾經(jīng)， “入肺補(bǔ)氣， 入表實(shí) 衛(wèi)， 為補(bǔ)氣諸藥之最” ， 外可固表實(shí)衛(wèi)止汗， 內(nèi)可大補(bǔ) 肺脾之氣； 桂枝性辛溫， 白芍性酸苦， 二者相伍， 散斂 結(jié)合， 于透表中寓斂汗養(yǎng)陰之意， 斂陰之中有調(diào)衛(wèi)散 邪之功， 如是則營(yíng)衛(wèi)和而汗泄有度。姜棗合用， 滋脾 胃助汗化有源， 又可協(xié)桂枝、 白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。全方補(bǔ) 收結(jié)合， 使得肺脾氣足而肌表固， 營(yíng)衛(wèi)和調(diào)而津不妄 泄， 故可達(dá)止汗之目的。氣虛甚加黨參、 甘草， 陽(yáng)虛重 加大桂枝用量； 對(duì)于口干喜飲、 手足心熱、 舌紅苔少或 花剝苔、 脈細(xì)弱、 夜間汗出明顯者， 加太子參、 麥冬、 五 味子以益氣養(yǎng)陰； 有煩躁不安， 小便色黃， 舌質(zhì)紅、 苔 黃厚者， 可加龍膽草、 黃芩清熱利濕。??? 2 顧護(hù)脾胃， 兼以培土生金 肺主皮毛， 肺氣虛， 表虛不固， 故汗出不止。中醫(yī) 五行理論認(rèn)為， 脾臟屬土， 肺臟屬金， 土能生金。肺需 靠脾胃運(yùn)化的水谷精微充養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理活動(dòng)， 因此， 脾胃的強(qiáng)弱在很大程度上影響肺氣的盛衰。脾 胃運(yùn)化有力， 氣血充足， 上輸于肺， 衛(wèi)氣才能發(fā)揮其充皮膚、 實(shí)腠理的作用； 若脾胃虛弱， 肺衛(wèi)失養(yǎng)， 肺衛(wèi) 不足， 營(yíng)陰不守， 腠理疏松， 衛(wèi)外失固， 則汗出。故導(dǎo) 師認(rèn)為， 治療小兒汗證應(yīng)謹(jǐn)察脾胃之氣的盛衰， 在治 療中兼顧脾胃之氣， 后天之本固則氣血津液可得以充 養(yǎng)、 肺衛(wèi)表實(shí)， 如此才汗化有源、 汗出有度。遂在臨床 用藥時(shí)， 酌加健運(yùn)脾胃之品， 如脾胃素虛者， 可加白 術(shù)、 黨參等補(bǔ)益脾胃之氣； 乏力倦怠、 舌苔厚膩者， 加 陳皮、 砂仁、 厚樸行氣運(yùn)脾， 使脾健脾運(yùn)， 則人體之氣 充足調(diào)達(dá)， 氣之固攝、 溫煦、 推動(dòng)功能才能正常發(fā)揮。??? 3 佐以理肝， 不忘清熱消積 臨床小兒汗證多屬單純虛證或虛實(shí)夾雜之證。 汗證小兒雖有食欲減退、 納食不香、 精神不佳等 “虛” 象， 但常伴脾氣急躁易怒、 咽干舌燥、 口渴喜飲、 腹脹 不適、 大便秘結(jié)等實(shí)證， 結(jié)合現(xiàn)代生活環(huán)境可知， 大多 子女平日嬌縱任性， 易躁易怒， 使肝臟疏泄失常， 樞機(jī) 不利， 津液輸布不循經(jīng)隧， 流于脈外而汗出異常； “飲 食自倍， 腸胃乃傷” [8] ， 小兒脾常不足， 平素飲食不知節(jié) 制， 或偏食肥甘厚味， 致積滯內(nèi)生， 郁而化熱， 里熱郁 蒸， 津液外泄肌表而汗出， 此猶如旺火燒水， 水氣蒸騰 而出， 正如汪昂 《醫(yī)方集解》 云： “隨其陽(yáng)氣所在之處而 生津， 亦隨其火擾所在之處泄而為汗” [9] 。如癥見(jiàn)汗出 膚熱， 伴有口臭、 腹脹納差， 此時(shí)單用補(bǔ)虛斂汗之品常 無(wú)顯效， 治宜酌加消積助運(yùn)之品， 可加用建曲、 谷芽、 麥芽消食化積， 黃連消郁積之熱等， 使氣機(jī)升降有序、 水津輸布正常， 達(dá)熱息汗止之功； 同時(shí)多汗常夜臥不 安， 碾轉(zhuǎn)反側(cè)， 甚有夜驚、 夜啼， 平素脾氣急躁， 輔以疏 肝涼肝之品， 則夜寐可寧， 每獲良效。 典型病例 患 某， 女， 5 歲， 2015 年 11 月 20 日 初 診。 其 母 代訴： 自幼汗多、 容易感冒?，F(xiàn)來(lái)診： 素體偏弱， 極易 出汗， 汗出較同齡者多， 天氣寒冷亦時(shí)有汗出， 頭面頸 背尤甚， 頭發(fā)、 衣服常濕透， 不分寤寐， 活動(dòng)后尤甚， 形 體無(wú)明顯消瘦， 神倦乏力， 面色少華， 納食欠佳， 無(wú)惡 心嘔吐， 夜寐不寧， 喜翻身， 睡中齘齒， 大便偏稀， 日解 1 ～ 2 次， 小便調(diào)。查體： 神志清， 精神一般， 咽腔 （-） ， 心肺腹 （-） ， 舌淡紅， 苔薄白， 脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷： 汗證； 證屬肺衛(wèi)不固， 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)； 治當(dāng)益氣固表， 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)， 方用黃芪桂枝五物湯： 炙黃芪 10g， 桂枝 3g， 炒白芍 6g， 炒白術(shù) 8g， 煅牡蠣 20g， 浮小麥 15g， 炒谷芽 10g， 炒 麥芽 10g， 鉤藤 5g。上方中藥顆粒劑水沖服， 1 劑 /d， 連服 7 劑， 囑家長(zhǎng)注意養(yǎng)護(hù)， 合理增減衣被， 防止汗出 受風(fēng)。二診汗出明顯減少， 納食較前增多， 精氣神足。 故效不更方， 繼續(xù)服用 2 周， 諸癥消失。 按?蓋衛(wèi)陽(yáng)行于脈外， 司固外、 玄府開(kāi)闔之權(quán)， 營(yíng) 陰行于脈中， 行濡養(yǎng)五臟六腑之職， 營(yíng)衛(wèi)配合密切、 協(xié) 調(diào)， 即稱(chēng)營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。本案患兒體質(zhì)偏虛， 衛(wèi)外不固， 時(shí) 常外感， 病久傷及脾胃正氣， 內(nèi)不能濡養(yǎng)臟腑， 外不能 充實(shí)營(yíng)衛(wèi)， 故見(jiàn) “時(shí)常汗出、 神倦乏力、 面色少華、 納食 欠佳” 等諸癥。方中黃芪補(bǔ)肺健脾， 益氣固表； 桂枝溫 經(jīng)解肌， 白芍和營(yíng)斂陰， 兩藥合用， 一散一收， 調(diào)和營(yíng) 衛(wèi)； 白術(shù)健脾益氣， 加強(qiáng)黃芪益氣固表之力， 并可培土 生金； 佐以牡蠣、 浮小麥斂陰止汗； 在上方中加入炒谷 芽、 炒麥芽消食開(kāi)胃以增加患兒食欲； 患兒睡中不寧 喜翻身， 故加鉤藤清熱涼肝助兒安眠。諸藥合用， 使 補(bǔ)中兼疏， 散中有收， 營(yíng)衛(wèi)調(diào)和， 氣旺表實(shí)， 則汗不外 泄， 邪亦不易內(nèi)侵， 效果顯著。 體 會(huì) 小兒汗證無(wú)明顯 “自汗” “盜汗”之分， 常虛實(shí)夾 雜， 但治療時(shí)無(wú)論應(yīng)用何法， 或補(bǔ)或疏， 或疏補(bǔ)兼施， 總以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為本， 陰平陽(yáng)秘則汗出可止； 臨證巧用 黃芪桂枝五物湯加減， 效果顯著， 故導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)， 經(jīng)方不 拘泥于一證， 抓住病機(jī)， 靈活運(yùn)用。 參考文獻(xiàn) [1] ? 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