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“反方向”從病性病位病時(shí)論小兒遺尿癥 中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒遺尿癥的認(rèn)識(shí)已有兩千多年的歷 史， 傳統(tǒng)論治方法已捉肘見襟， 臨床療效難以滿足臨床 需要 ?！胺捶较颉?不同于反治法: 治病求本、 針對(duì)疾病 本質(zhì)治療， 而是逆向思維， 采用與常規(guī)相反的方法， 從 而開闊遺尿癥臨證思維， 提高臨床治療效果。 1 病性: 寒熱虛實(shí)論治 1. 1 正方向( 傳統(tǒng)方向) : 虛寒立論 中醫(yī)對(duì)遺尿的認(rèn)識(shí)有兩千多年的歷史， 早在《靈 樞·九針論》 中就有對(duì)遺尿的文獻(xiàn)記載 ［1 ］ 。古今醫(yī)家 多認(rèn)為其病機(jī)以“虛 ” “寒” 為主， 是由于下元虛寒、 腎 氣不固， 肺脾氣虛等原因?qū)е掳螂撞患s而遺尿。臟腑 的虛寒包括多臟器， 肺、 脾、 膀胱、 腎等， 是說其臟腑功 能不足， 失于溫煦， 終致膀胱氣化功能失調(diào)， 不能制約 水道所致。 1. 1. 1 下元虛寒， 腎氣不足 主要包括腎與膀胱二臟， 文獻(xiàn)典籍多有論述。 《諸病源候論·小兒雜病諸候》 曰 : “遺尿者， 此由膀胱 有冷， 不能約于水故也……” ?！妒?jì)總錄·膀胱門》 云 : “膀胱者津液之府也， 氣化則能出矣， 其氣不足則 虛， 虛則寒氣乘之。致津液滑利， 不能制約， 故其證小 便利多 ……” ?！队卓祁愝汀ば”阒T證門》 言 : “腎與膀 胱俱虛， 而冷氣乘之， 故不能拘制， 其水出而不禁， 謂之 遺尿 ” ?！蹲C治匯補(bǔ)·遺溺》 道 : “睡則遺尿， 此為虛癥， 所以嬰兒脬氣未固， 老人下元不足， 皆有此患” 。《幼 幼集成·小便不利證治》 又云 : “睡中自出者， 謂之尿 床， 此皆腎與膀胱虛寒也” 。等等條文都從“虛” 或 “寒” 論述本病， 虛寒、 不足表現(xiàn)突出。 1. 1. 2 肺脾氣虛 明·張介賓 《景岳全書·遺溺》 曰 : “蓋水雖利于 腎， 而腎上連于肺， 若肺氣無權(quán)， 則腎水終不能攝。 ” 清·沈金鰲 《雜病源流犀燭·遺溺》 云 : “脾虛則不能 為氣化之主， 故溺不禁也。 ” 又云 : “緣肺主氣， 以下降 生水， 輸于膀胱， 肺不能為氣化之主， 故溺不禁也” 。 《金匱翼·小便不禁》 亦云 : “肺脾氣虛， 不能約束水道 而病不禁者……上虛不能制下者也” 。尿?yàn)樗啵?尿病就是水病。水津代謝失常， 出現(xiàn)尿頻、 遺尿的癥狀， 除腎與膀胱， 更與肺脾密切相關(guān)， 而肺脾二臟或虛 或寒或氣化不足， 均可累及膀胱， 出現(xiàn)遺尿。 1. 2 反方向: 火熱多， 實(shí)證亦不少 小兒遺尿的病因病機(jī)， 前人多從“虛” “寒” 論述， 實(shí)則是從小兒 “稚陰稚陽” 的生理特點(diǎn)入手論述的， 鮮 有從 “純陽” 之體， 從“陽熱偏旺， 熱病最多” 等生理病 理特點(diǎn)思考。 1. 2. 1 小兒的生理病理特點(diǎn) 小兒時(shí)期的生理特點(diǎn)， 既有“稚陰稚陽” 之說， 又 有 “純陽” 之論， 川派名醫(yī)肖正安先生以 “陰陽有多少” 進(jìn)行概括， 總認(rèn)為其是陽多陰少， 陽相對(duì)有余。由于陽 是以熱、 動(dòng)、 燥為特點(diǎn)， 所以發(fā)病容易出現(xiàn)陽、 熱、 實(shí)證。 葉天士在 《幼科要略》 中云 : “襁褓小兒， 體屬純陽， 所 患熱病最多 ” ?！缎鞣秸摗ば洪T》 亦云 : “大概小兒 病者純陽， 熱多冷少也。 ” 指出了小兒一旦患病， 病邪 易從熱化， 易陽熱偏旺， 熱病最多 ［2 ］ 。在臨床中不光特 指小兒生病易出現(xiàn)發(fā)熱， 而且指明了小兒生病， 辨證屬 熱證偏多。 小兒遺尿， 宋代以后兒科專著就將其病因病機(jī)引 向熱， 如《醫(yī)學(xué)心悟·遺尿》 云 : “火性急速， 逼迫而 遺 ” ; 《醫(yī)宗必讀》 言 : “在嬰兒挾熱者十居七八” ; 清代 《幼科釋鏈》 曰 : “遺尿不禁者……亦有熱客于腎部， 干 于足厥陰之經(jīng)， ……故液滲入膀胱， 而旋溺遺失， 不能 收禁也。 ” 等等經(jīng)典書籍提出了遺尿亦可由實(shí)證、 熱證 引起， 指出了火熱在遺尿中的影響。 1. 2. 2 飲食對(duì)小兒體質(zhì)的影響 科學(xué)技術(shù)、 工業(yè)化及全球化徹底改變了影響人類 健康與疾病的生存環(huán)境， 也改變了疾病譜系及人類的 體質(zhì)類型。體質(zhì)病理學(xué)認(rèn)為 ［3 ］ ， 改變?nèi)梭w體質(zhì)的動(dòng)因， 除體中早已存在的自發(fā)性內(nèi)因外， 更重要的是飲食、 起 居、 疾病等外因， 飲食和營(yíng)養(yǎng)對(duì)體質(zhì)的影響是明顯的、 肯定的。更有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí) ［4 ］ ， 不同性味的食物對(duì)病 理性體質(zhì)有明顯的調(diào)整作用， 這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)“藥食同 源” 的說法不謀而合。近年來隨著人們生活水平的提 高， 榴蓮、 桂圓、 芒果、 椰子肉、 荔枝等熱帶水果， 羊肉、 狗肉、 牛肉、 雞肉、 海魚、 蝦蟹等高熱量肉食不斷出現(xiàn)在 餐桌。長(zhǎng)期的飲食習(xí)慣與食物品種改變， 以及防腐劑、 色素等各種食品添加劑的濫用等不斷改變著小兒的體 質(zhì)， 引領(lǐng)疾病證型向著火熱方向轉(zhuǎn)化。 明清時(shí)期， 小兒遺尿已經(jīng)拓展了肝經(jīng)濕熱的病機(jī)， 近年來， 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)小兒遺尿更是不斷從火熱論治。 吳芳等 ［5 ］ 觀察到脾胃積熱所致實(shí)熱型遺尿的發(fā)生率有 顯著的上升， 認(rèn)為這與兒童的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的 改變有著密不可分的關(guān)系。徐正莉等 ［6 ］ 提出小兒濕熱 型遺尿在當(dāng)?shù)嘏R床中的常見性， 并主張從濕熱論治本 病。吳朝暉等 ［7 ］ 認(rèn)為五志過極， 心火內(nèi)熾不能下濟(jì)腎 水， 膀胱失約， 發(fā)為遺尿， 治療強(qiáng)調(diào)以心腎入手。何衛(wèi) 國(guó) ［8 ］ 重視心主神明在小兒遺尿中的作用， 提出心火偏 亢， 虛熱擾神; 肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 化火內(nèi)擾心神等心主神 明功能受礙引起的小兒遺尿癥亦不少見。 2 病位: 上下論治 2. 1 正方向: 下病治下 基于傳統(tǒng)虛寒立論， 歷代醫(yī)家辨治本病治則上多 遵 《靈樞·本輸》 “遺則補(bǔ)之， 閉癃?jiǎng)t瀉之” ， 以及《素 問·至真要大論 》 : “寒者熱之， 熱者寒之， 溫者清之， 清者溫之” 之意， 下元虛寒、 命門陽衰， 不能約束水液 者， 膀胱不藏， 乃至小便遺溺者。多溫固腎氣; 有脾肺 氣虛， 不能約束水道而病為不禁者， 多補(bǔ)中益氣， 而以 固澀之劑佐之。臨床常選用溫補(bǔ)腎陽、 補(bǔ)肺益脾、 滋腎 益氣等治法治療小兒遺尿。 2. 2 反方向: 下病治上， 下病上取 遺尿病位在膀胱， 與肺、 脾、 肝、 腎、 三焦及督脈相 關(guān)。當(dāng)溫腎固澀等方法臨床效微時(shí)， 諸多醫(yī)家逐漸認(rèn) 識(shí)到肺氣在本病中的重要性， 認(rèn)為治水者必先治氣， 治 氣者必先治肺。隨著認(rèn)識(shí)的發(fā)展， 又有醫(yī)家提出本病 的發(fā)生除肺外， 與心腦亦有相關(guān)， 如 《中醫(yī)病證治驗(yàn)條 辨》 認(rèn)為 : “肺腦閉塞， 督脈不通， 是為阻塞膀胱與腦之 間信息通道之主因， 膀胱不能受控于心腦， 故排尿不循 常規(guī)矣 ” ?！端貑枴の宄Ｕ笳摗?言 : “氣反者， 病在上， 取之下; 病在下， 取之上” 。肺喻為“華蓋” ， 腦為六陽 之首， 皆居上位， 膀胱、 腎臟位置居下， 上病亦可下治。 2. 2. 1 從肺論治 從肺論治遺溺， 前賢早有論及 ?！督饏T要略·肺 萎肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》 云 : “肺萎吐涎沫而 不咳者， 其人不渴， 多遺尿， 小便數(shù)， 所以然者， 上虛不 能制下故也 ……” 。《雜病源流犀燭·遺溺》 言 : “緣肺 主氣， 以下降生水， 輸于膀胱， 肺不能為氣化之主， 故溺 不禁也” 。都是肺氣虛弱， 通調(diào)無權(quán)， 上不制下， 膀胱 失約而致遺尿、 尿頻。肺朝百脈， 通調(diào)水道， 主治節(jié)。 近年來認(rèn)識(shí)到肺除呼吸功能之外， 還具有多種非肺呼 吸功能 ［9 ］ ， 如通過對(duì)前列腺素、 血管緊張素、 緩激肽、 5 － 羥色胺、 組織胺、 去甲腎上腺素、 心納素等活性物質(zhì) 生成、 激活或滅活作用， 調(diào)節(jié)血管舒縮、 血流量、 血液流 態(tài)、 肺臟局部及全身水液代謝。當(dāng)肺對(duì)這些功能的調(diào) 節(jié)一旦被破壞， 即可出現(xiàn)局部及全身水液代謝紊亂。 肺主氣又主行水 ， 《素問·靈蘭秘典論》 曰 : “肺 者， 相傅之官， 治節(jié)出焉” 。將肺形象的比作一國(guó)之 相， 以治節(jié)概括其生理特點(diǎn)。治節(jié)者， 治理調(diào)節(jié)也。指 各臟腑之所以依照一定規(guī)律活動(dòng)， 全依賴于肺的治理 與調(diào)節(jié)。從肺治節(jié)遺尿， 下病上取， 其理論支撐體現(xiàn)在 四個(gè)方面: 2. 2. 1. 1 肺主治節(jié)之一— — —肺主“氣” 肺主氣， 除 主要體現(xiàn)在氣的生成方面， 還體現(xiàn)于對(duì)全身氣機(jī)的調(diào) 節(jié)方面。張介賓云 : “肺主氣， 氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無所不 治， 故曰肺主治節(jié)” 。肺主一身之氣， 全身各臟腑組織 功能活動(dòng)皆有賴于肺氣的正常運(yùn)行， 有賴于肺的治理 調(diào)節(jié)， 肺氣運(yùn)行正常， 小便的產(chǎn)生、 排泄及調(diào)節(jié)的器官 才能正常發(fā)揮作用， 而維持小便正常。肺主治節(jié)之一， 實(shí)乃肺 “主氣” 之?dāng)U大， 肺通過對(duì)氣的治理調(diào)節(jié)， 進(jìn)而 調(diào)節(jié)全身各臟腑的功能， 最終膀胱開闔自如， 貯尿與排 尿自律。 2. 2. 1. 2 肺主治節(jié)之二— — —肺主“行水” 肺主治節(jié) 另一功能體現(xiàn)在肺主行水， 為水之上源 。《素問·經(jīng) 脈別論》 曰 : “飲入于胃， 游溢精氣， 上輸于脾。脾氣散 精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱。水精四布， 五經(jīng)并 行。 ” 肺通過宣發(fā)肅降對(duì)體內(nèi)水液的輸布、 運(yùn)行、 排泄發(fā)揮疏通和調(diào)節(jié)作用。肺之清肅下行， 才能使水道氣 機(jī)通暢， 將代謝產(chǎn)物及多余的水液下輸于腎和膀胱， 以 生成尿液， 排出體外。 2. 2. 1. 3 肺主治節(jié)之三— — —肺治節(jié)“腎” 體內(nèi)水液 的代謝必須保持相對(duì)的平衡， 這種調(diào)節(jié)水液平衡的功 能活動(dòng)， 與肺脾腎三焦膀胱等多臟腑相關(guān)， 其中肺腎關(guān) 系更為密切。腎為主水之臟， 肺為水之上源。肺腎相 互為用， 相互制約， 若肺陰充足， 輸精與腎， 則使腎陰充 盛; 腎陰為一身陰液的根本， 若腎陰充盛， 上調(diào)潤(rùn)肺， 則 使肺陰不虛。肺之與腎， 金水相生， 肺腎之陰液互相滋 養(yǎng)。故而肺臟失調(diào)， 水道失其通調(diào)， 則可病及與腎， 而 引起小便異常。故《景岳全書·雜證謨》 明確提出: “凡治小便不禁者， ……故治水者必須治氣， 治腎者必 須治肺” 。 2. 2. 1. 4 肺主治節(jié)之四— — —肺治節(jié)“膀胱” 肺為水 之上源， 能制約膀脫、 通調(diào)水道。肺與膀胱雖分屬于不 同經(jīng)脈， 然而肺與膀胱經(jīng)氣相通。肺布散衛(wèi)氣于全身， 膀胱經(jīng)氣統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)之氣行于體表， 肺與膀胱在布衛(wèi)輸津、 宣氣行水、 抵御外邪等生理作用方面緊密相連。在病 理上， 二者也相互關(guān)聯(lián)， 明代著名醫(yī)家李梴在 《醫(yī)學(xué)入 門·臟腑》 中轉(zhuǎn)引 《五臟穿鑿論 》 “臟腑互通” 說， 明確 指出肺與膀胱相通， 認(rèn)為治療時(shí) “肺病宜清利膀胱水， 后用分利清濁， 膀胱病宜清肺氣為主， 兼用吐法” ， 提 出膀胱病受制于肺， 應(yīng)從肺論治的觀點(diǎn)。 2. 2. 2 從腦論治— — —醒腦開竅立論 臨床中觀察到， 大量遺尿患兒具有白天興奮， 夜晚 沉睡不易喚醒， 或喚醒后神志朦朧的表現(xiàn)。這一現(xiàn)象 提示遺尿與腦機(jī)能失調(diào)密切相關(guān) ?！澳X為元神之腑” ， 人體的一切神氣活動(dòng)都受其所主 ; “腦又為髓之?！?， 五臟六腑之精皆上于腦， 又腦為諸陽之會(huì)， 特別是足太 陽膀胱經(jīng)脈在身體背部與督脈并行上通于腦( 《靈 樞·寒熱病 》 “足太陽有通項(xiàng)入于腦者” ) ， 從而使得膀 胱與腦有機(jī)的聯(lián)系在一起， 膀胱的開合氣化功能就與 腦相關(guān)。 小兒遺尿除有腦竅失靈之外， 腦與膀胱之間傳導(dǎo) 經(jīng)氣不暢也是重要病因， 而督脈與足太陽膀胱經(jīng)則是 聯(lián)絡(luò)腦與腎、 膀胱的重要通路。若肺腦閉塞， 督脈不 通， 膀胱與腦之間信息通道阻塞， 膀胱不能受控于心 腦， 則排尿不循常規(guī)， 遺尿于夜間 ［10 ］ ?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 本病的發(fā)生與睡眠— — —覺醒障礙密切相關(guān)， 而傳統(tǒng)醫(yī) 學(xué)亦持此論。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童大腦皮層發(fā)育延遲， 不能抑制脊髓排尿中樞， 在睡眠后逼尿肌出現(xiàn)無抑制 性收縮， 故而造成反射性排尿、 遺尿 ［11 ］ 。 中西參合， 醒腦通腦， 下病治上， 是治療本病又一 大法。臨床應(yīng)用除宣肺開郁、 醒腦開竅外， 還應(yīng)重視 “通” ， 打通經(jīng)脈阻塞， 使精氣上通于腦竅， 以調(diào)控膀 胱， 使之開闔有度， 尿出如常 ［12 ］ 。 3 病時(shí): 子午流注法 3. 1 正方向 臨床中觀察到， 多數(shù)患兒夜間睡眠過深， 不易被喚 醒。但是自古至今未有醫(yī)家對(duì)此重視， 治療遺尿無關(guān) 白天黑夜， 未將其與病時(shí)聯(lián)系起來論治。 3. 2 反方向 子午流注納子法揭示十二時(shí)辰對(duì)應(yīng)十二經(jīng)脈， 人 體氣血周流與自然界周期相配合， 有著興衰的變化規(guī) 律。人體日出而作， 日落而息， 白天精神飽滿， 夜間睡 眠酣暢， 機(jī)體 “晝精夜寐” 的這種生理節(jié)律與營(yíng)衛(wèi)循行 密切相關(guān) ［13 ］ 。當(dāng)衛(wèi)氣行于體內(nèi)時(shí)， 人便入睡; 當(dāng)衛(wèi)氣 出于體表時(shí)， 人便醒寤 。《雜病廣要》 云 : “凡人之陰 陽， 日入而陽氣盡則陰受氣， 至夜半陰陽大會(huì)， 氣交則 臥睡。小便者水液之余也， 從膀胱入于胞為小便。夜 臥則陽氣衰伏， 不能制于陰， 所以陰氣獨(dú)發(fā)， 水下不禁， 故于眠睡而不覺尿出也” 。明確指出小兒遺尿與時(shí) 間、 陰陽、 營(yíng)衛(wèi)關(guān)系密切。 小兒遺尿夜間凌晨多發(fā)， 而寅時(shí)( 3: 00 － 5: 00) 恰 為肺經(jīng)所主之時(shí)， 故而從子午流注理論來講， 亦可從肺 論治。再者， 遺尿小兒夜間深睡， 難以喚醒， 衛(wèi)氣的巡 行周流出現(xiàn)異常。而肺主治節(jié)， 主氣， 肺通過宣肅吐納 調(diào)節(jié)一身氣機(jī)的升降出入， 通過對(duì)衛(wèi)氣的制約影響小 兒寐晤， 進(jìn)而可治療遺尿。 4 小結(jié) 小兒遺尿癥病機(jī)十分復(fù)雜， 與許多臟腑功能活動(dòng) 相關(guān)， 遵循 《靈樞·本輸 》 “遺則補(bǔ)之， 閉癃?jiǎng)t瀉之” 的 治法適古并不一定適今。在臨床工作中， 除把握主證 或主要臨床表現(xiàn)外， 還應(yīng)八綱辨證分清寒熱虛實(shí)的病 性， 臟腑辨證辨別現(xiàn)階段的病位， 子午流注法確定時(shí)間 與治病的關(guān)系。雖至于此， 小兒遺尿癥的治法仍有待 完善， 臨床效果欠佳正行不通時(shí)， 我們當(dāng)反方向思考， 補(bǔ)充前人之不足， 以期達(dá)到最好的臨床療效。 來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：王衛(wèi)濤 孫香娟 ?？?div>   |
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