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類風濕關節(jié)炎 ( rheumatoid arthritis，ＲA) 是 一種以侵蝕性多關節(jié)炎為主要病變的全身性自身免 疫疾病，具有較高的致殘和致畸性 ［1 ］ ，是我國危 害最為廣泛、最為嚴重的慢性病之一 ［2 ］ 。ＲA 屬于 中醫(yī)學 “痹證”范疇，中醫(yī)學以其獨特的辨證論 治體系在 ＲA 的治療中取得了較好的療效。由于復 雜多樣的關節(jié)癥狀是 ＲA 的主要臨床表現(xiàn)，而關節(jié) 功能喪失給患者帶來的負擔也較其他系統(tǒng)病變更為 嚴重 ［3 ］ 。因此我們認為，在臨床辨證中不僅要從 整體上分析病情，還需要考慮局部與整體的關系， 即關節(jié)病變與其發(fā)生的內外環(huán)境之間的關系。整體 與局部辨證是 ＲA 辨證中兩種不同的視角，希望通 過對上述兩種辨證在 ＲA 辨證中關系的梳理與分 析，進一步加深對 ＲA 辨證的理解與認識，提高臨 床診療水平。 1 ＲA 的整體辨證 整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學的核心與特點， 整體辨證是二者的有機結合。整體辨證是將患者體 質類型、周圍環(huán)境 ( 自然環(huán)境與社會環(huán)境) 、生活 習性與疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律綜合考慮的一種診斷方 法，可以使醫(yī)生從整體化、動態(tài)性、個體化角度對 疾病在某一階段的本質作出分析與判斷，充分體現(xiàn) 了 “司外揣內”的中醫(yī)學基本的辨證理論。ＲA 作 為一種發(fā)病率較高的風濕免疫病，目前認為其發(fā)病 是內外因共同作用的結果，歷代醫(yī)家多運用整體辨 證思路，通過臟腑、氣血津液、六淫、衛(wèi)氣營血等 辨證方法論治本病，并取得了較好的療效 ［ 4 ］ 。但由 于 ＲA 患者體質類型存在差異，感受病邪性質不一， 病情轉歸各異，因此 ＲA 整體辨證包括以下內容。 1. 1 患者的體質類型 中醫(yī)體質學說認為，體質是人體在先天遺傳及 后天獲得基礎上所表現(xiàn)出來的形態(tài)結構、生理機 能、心理狀態(tài)等方面相對穩(wěn)定的特質 ［5 ］ 。不同的 體質類型不僅決定著所患疾病種類、發(fā)病時間、病 邪的演變，也是疾病預后的關鍵因素，如 《素問 遺篇·刺法論》云 : “正氣存內，邪不可干” ; 《素 問·評熱病論》云 : “邪之所湊，其氣必虛” ?，F(xiàn) 代研究亦證實，與非 ＲA 患者相比，ＲA 患者具有 明顯 的 基 因 易 感 性，A- DＲB、TIM- 3、PTPN22、 TＲAF1/C5、CCＲ5、PADI4、STAT4、FCGＲ2A 等 基因的突變都可能會影響 ＲA 的病情發(fā)展和轉歸 ［ 6 ］ 。 ＲA 患者體質寒熱屬性不同，決定了病邪的轉化，即 《素問·痹論》所提出的 “其寒者，陽氣少，陰氣 多，與病相益，故寒也; 其熱者，陽氣多，陰氣 少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱” 。在遣方用藥方 面，ＲA 患者的體質類型也是需要考慮的問題，如 素體虛寒者，雖有實熱證，其苦寒藥的運用也需中 病即止; 素體實熱者，雖感受風寒，運用辛溫藥治 療也需警惕其化熱之弊。此外，ＲA 整體辨證中還 需考慮性別涉及的特殊體質類型，如女子以血為先天，素體多虛多瘀，同時女性的情感脆弱、細膩， 波動性大，易出現(xiàn)氣機郁滯 ［7 ］ ，因此，女性 ＲA 患 者較男性患者氣血瘀滯更加明顯。 1. 2 不同病情階段的機體狀態(tài) 根據病情發(fā)展程度及癥狀特點，臨床上可將 ＲA 分為早期、中期、晚期，或急性進展期、慢性 進展期、穩(wěn)定期等不同階段，而患者機體也會隨病 程呈現(xiàn)出不同的反應狀態(tài)。研究 ［8 ］ 顯示，ＲA 發(fā)病 初期關節(jié)癥狀雖不嚴重，但患者機體已出現(xiàn)肝血不 足的病理變化，此時若不加以治療，進一步會傷及 脾胃，影響運化功能，導致機體津液代謝失常，有 產生痰瘀的風險，ＲA 病情也隨之進入進展期; 而 在 ＲA 晚期，患者機體臟腑功能失調、氣血津液運 行紊亂，所產生的代謝產物不能被排出體外，進而 導致瘀血、痰濁，甚至毒邪等病理產物的出現(xiàn)，加 重病情。 1. 3 特殊外環(huán)境 風、寒、濕本是自然界的正常氣候類型，但若 出現(xiàn)在不恰當?shù)臅r間就可演變?yōu)椴⌒?，參與 ＲA 的 發(fā)病，正如 《素問·痹論》所曰 : “風、寒、濕三 氣雜至，合而為痹也” ; “所謂痹者，各以其時重 感于風、寒、濕之氣也” 。ＲA 病情活動具有明顯 的季節(jié)性特點，這已得到現(xiàn)代醫(yī)學研究的證實 ［9 ］ 。 除季節(jié)因素外，地域因素、社會環(huán)境也是 ＲA 整體 辨證中需要考慮的因素。張從正在 《儒門事親》 中提出 ，“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月 九月，太陽寒水用事之月，故草枯水寒為甚，或瀕 水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風雨，寢處津 濕，痹從外入” 。現(xiàn)代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn)，廣西地區(qū) ＲA 患者以濕熱阻絡證多見，遼寧地區(qū) ＲA 患者以 寒濕痹阻證多見，青島地區(qū) ＲA 患者以風濕痹阻證 多見 ［10 ］ 。此外，人在紛繁復雜的社會環(huán)境中經歷 著各種得失變化，產生不同的心理狀態(tài)，若不良情 緒不能及時排解及梳理，即成內傷七情，影響機體 臟腑生理功能的正常運行，進而導致 ＲA 的發(fā)生或 病情加重，正如 《中藏經·五痹》所云 : “氣痹 者，愁、憂、思、喜、怒過多，則氣結于上，…… 則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行，攻 于左則左不遂，沖于右則右不仁” 。因此，在 ＲA 整體辨證中還要兼顧患者所處的自然環(huán)境、氣候狀 況、社會環(huán)境及患者情緒狀態(tài)等方面因素。 2 ＲA 的局部辨證 相對于整體辨證而言，局部辨證是圍繞病變部 位、病理產物等進行辨證的方法。當某些疾病局部 病變表現(xiàn)突出，如皮膚病皮損、外科瘡瘍等，或全 身癥狀不典型，舌脈亦無異常時，通過局部辨證分 析判斷疾病的病因病機、病情進展就顯得尤為重 要。ＲA 局部辨證主要是臨床醫(yī)生通過對關節(jié)病變 特點臨床意義的辨析，進而獲得病情資料。如以上 肢關節(jié)病變?yōu)橹髡?，多提示風寒偏盛; 以下肢關節(jié) 病變?yōu)橹髡?，多提示寒濕偏盛。若關節(jié)疼痛以游走 性為主，多屬風邪偏盛; 以冷痛為主，遇寒加重， 得溫緩解，多屬寒邪偏盛; 以腫痛為主，則屬濕邪 偏盛，即 《素問·痹論》所云 : “其風氣勝者為行 痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹” 。而以濕 邪偏盛為主者還可根據伴隨癥狀進一步辨析其寒熱 屬性，如關節(jié)腫痛伴皮膚色紅、溫度高者，多屬濕 熱，伴皮膚青紫色暗、溫度偏低者，多屬寒濕。若 病變關節(jié)畸形、強直，無腫脹或持續(xù)性輕度腫脹， 多提示病久痰瘀滯留關節(jié)局部; 若伴局部肌肉廢痿 不用者，多提示肝、脾、腎不足，氣血虧虛，筋骨 失養(yǎng)。臨床還可見到病程長久者關節(jié)腫痛并不明 顯，也無異常全身癥狀，而以關節(jié)肌肉麻木不仁為 主要表現(xiàn)，此時患者病變關節(jié)周邊皮膚顏色多暗 淡，溫度正常或偏低，皮膚深、淺感覺減弱，此時 多提示病邪由表入里，深入血分，氣血運行不暢且 氣血已虛，是病情加重的早期表現(xiàn) ［11 ］ ，即 《素 問·痹論》所云 : “痛者寒氣多也，有寒故痛也。 其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經絡時 疏，故不通，皮膚不營，故為不仁” 。 3 ＲA 整體辨證與局部辨證的關系 3. 1 整體辨證是基礎，局部辨證包含于整體辨證 之內 整體辨證是 ＲA 辨證的基礎，在整體辨證的指 導下，歷代醫(yī)家運用多種辨證方法、從不同角度對 ＲA 病因病機進行逐漸深入的探討，并因人、因 時、因地制宜，創(chuàng)立了眾多行之有效的治療方法。 局部辨證是 ＲA 辨證的一部分，包含于整體辨證之 內，不能脫離整體辨證單獨存在。首先，盡管 ＲA 是以關節(jié)病變?yōu)橹鞯募膊?，多樣的關節(jié)癥狀常常會 吸引臨床醫(yī)生的注意力，從而降低對患者整體異常 的敏感性和分辨力，但需要注意的是，關節(jié)雖遠居 外周，但與臟腑功能、經絡氣血運行息息相關。 “肝主筋 ”“腎主骨 ” “脾主肌肉” ，關節(jié)也是經絡 循行及氣血匯聚之處，健康的關節(jié)是人體臟腑功能 正常、經絡氣血充沛流暢的表現(xiàn)，而關節(jié)病變則是體內臟腑功能失衡、經絡氣血澀滯在外因作用下于 關節(jié)上的顯現(xiàn)。其次，ＲA 局部辨證所采用的辨證 方法也是整體辨證體系下的產物。如在 ＲA 局部辨 證中，需要辨寒熱、虛實、表里、病因等，所采取 的辨證方法即八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證 等。再次，ＲA 局部辨證結果還應與整體辨證結果 相結合，才能保證對病情把握的準確性。如存在關 節(jié)腫痛、皮膚溫度高、色暗紅的 ＲA 患者，僅通過 局部辨證可能認為由邪熱阻絡而致，治療當以清熱 為原則，但若結合面色 白、肢體倦怠、畏寒肢 冷、少汗、口渴喜熱飲、小便清長、大便溏、舌青 紫、苔白、脈沉細等全身表現(xiàn)，辨證應屬陽虛不得 溫散寒邪，寒邪久蘊化熱，治療應以溫陽散寒為主。 3. 2 局部辨證是補充，是?？铺厣孀C的體現(xiàn) 不可否認的是，整體辨證也存在其局限性。首 先，整體辨證體系下的各辨證方法形成于不同的歷 史時期，其內容特點、適用范圍等都不盡相同，具 體到某種辨證方法時，其臨床應用范圍就會有所欠 缺。其次，整體辨證在其形成中還受到中國古代哲 學、儒家、道家學說的影響，而臨床辨證過程中對 病情的解釋和分析又不可避免地夾雜著醫(yī)家個人主 觀見解，因而通過四診所搜集的資料有時并不能真 正反映疾病的本質。再次，整體辨證還會遺漏一些 隱匿的、無整體異?？杀娴募膊。?ＲA 早期關節(jié) 癥狀不典型，僅表現(xiàn)為短時間晨僵、一過性腫痛 等，而無全身異常表現(xiàn)，舌脈也多正常; 再如 ＲA 慢性進展期，可僅有關節(jié)長時間處于輕度腫痛狀態(tài) 而無全身異常表現(xiàn)，但實際上存在血沉、C 反應蛋 白升高，若不加治療病情可能會加重。此時，就需 要臨床醫(yī)生結合局部辨證，通過探究關節(jié)病變特點 以準確把握 ＲA 的病情變化，補充整體辨證的不 足。此外，局部辨證還是中醫(yī)風濕病?？铺厣孀C 的體現(xiàn)，符合中醫(yī)學對風濕性疾病癥狀特點的認 識，是 “司外揣內”辨證理論的體現(xiàn)，也是中醫(yī) 風濕病專科特色辨證的發(fā)展方向。 綜上所述，在 ＲA 辨證中整體辨證是基礎，局 部辨證做補充，局部辨證包含于整體辨證中，二者 密不可分。臨證中不能單純依賴整體辨證，亦不能 單純依賴局部辨證，需在整體中預測局部，從局部 中推斷整體，二者有機結合才能保證 ＲA 辨證的正 確性和客觀性。 來源：中醫(yī)雜志 作者：韋尼 陳自佳 李蘇茜 朱躍蘭   |
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來自： 子孫滿堂康復師 > 《風濕關節(jié)炎》
