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一、患者信息及影像 患者：女性，49歲。 主訴 : 發(fā)現(xiàn)左耳下包塊1年。 現(xiàn)病史： 1年前患者無意中發(fā)現(xiàn)左耳下一包塊，約蠶豆大小，無紅腫熱痛，外院考慮“淋巴結(jié)炎”，予以抗炎治療，效果欠佳。近1年來，該包塊逐漸增大，深壓痛，無耳鳴、聽力下降，無口角麻木、閉眼不全等不適。為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)來我院就診，門診以“左側(cè)頸部包塊”收治入院。自發(fā)病以來，精神飲食可，大小便正常，體重?zé)o下降。 既往史： 既往體健。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。 實驗室檢查： 無。 超聲： 腮腺區(qū)彩超提示：左側(cè)腮腺大小約2.0×3.3cm，形態(tài)飽滿，偏后可見一大小約為1.6×1.4cm的稍低回聲區(qū)，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲分布不均勻，以液性暗區(qū)為主，CDFI示周邊可見點狀血流信號。 CT/MRI掃描： 掃描范圍自外耳道平面至下頜角以下，常規(guī)掃描層厚為0.9mm、層間隔0.9mm，電壓120kV，管電流280mA，矩陣512×512；經(jīng)右肘靜脈團(tuán)注法增強(qiáng)掃描，非離子碘對比劑80ml，流速4ml/s，動脈期25s掃描，靜脈期60s掃描。如圖1-4。 二、病例問答挑戰(zhàn) 此病變在平掃的基礎(chǔ)上，還需要做以下哪項檢查更有價值？（單選） A 腮腺X線拍片 B 腮腺超聲檢查 C 腮腺MRI檢查 D 腮腺CT增強(qiáng)掃描 答案解讀：D 本病例從CT平掃片示病變?yōu)樯愿卟≡睿吔缜宄?，形態(tài)規(guī)則，位于腮腺淺葉后部，定性診斷需要了解病變血供及其特點，因此應(yīng)做CT強(qiáng)化掃描，如圖3~4。 根據(jù)以上臨床資料與CT表現(xiàn)特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選） A 腮腺混合瘤 B 腮腺腺淋巴瘤 C 腮腺基底細(xì)胞腺瘤 D 腮腺癌 答案解讀：C 手術(shù)所見：分離皮下組織，暴露腮腺組織，可見包塊位于腮腺淺葉，大小約為3.0×2.0cm，，包膜完整，沿其被膜，仔細(xì)分離周圍之，解剖并保護(hù)面神經(jīng)各分支及總干，將包塊完整切除，切口褥式縫合。 病理所見：灰白灰黃色組織，大小5.0×3.5×1.5cm，切面灰黃灰白色，質(zhì)中，部分有包膜。鏡下見圖5~6 病理診斷：符合左側(cè)腮腺基底細(xì)胞腺瘤。 三、診斷分析思路 CT平掃可見左側(cè)腮腺后部卵圓形稍高密度病灶，大小為3.2cm×2.4cm，邊界清晰，邊緣尚光整，其內(nèi)密度均勻， CT值14HU；CT增強(qiáng)后，左側(cè)腮腺病變呈欠均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀較明顯強(qiáng)化灶，動脈期強(qiáng)化區(qū)CT值23HU，靜脈期CT值26HU，提示該病變的血供不豐富，應(yīng)該考慮良性腫瘤病變，腮腺基底細(xì)胞腺瘤和腮腺多形性腺瘤不易鑒別。  （１）發(fā)現(xiàn)病變與認(rèn)證：本病例CT掃描發(fā)現(xiàn)起源于左側(cè)腮腺較為容易，但要觀察病變供血情況，CT增強(qiáng)掃描十分必要，易于顯示病變供血情況，觀察有無囊變區(qū)。本病例基本征象為卵圓形、邊緣清晰、密度較均勻、呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化之腫塊，內(nèi)見小結(jié)節(jié)強(qiáng)化灶。 （２）定位診斷：對于本病例來說，病灶位于左側(cè)腮腺內(nèi)，呈現(xiàn)腫塊影，本病例的定位診斷較容易，但需要與淋巴結(jié)病變區(qū)別。 （３）定性診斷：本病例特點為臨床上49歲中老年女性，無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，無紅腫熱痛，病史約1年，邊界清楚，不考慮惡性腫瘤和感染性病變，惡性病變生長迅速，邊界不清，強(qiáng)化明顯，一般有淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移；感染性病變一般有疼痛、發(fā)熱等不適癥狀。本病變主要是多形性腺瘤鑒別。多形性腺瘤是腮腺良性腫瘤最常見之病變，常為單發(fā)，邊界清楚；腮腺基底細(xì)胞腺瘤為單形性腺瘤，其部分可囊變，有壁結(jié)節(jié)，實質(zhì)性者與多形性腺瘤鑒別困難。 四、診斷與鑒別診斷 本病例的特點為中老年女性患者，腮腺無痛性腫物。CT平掃及強(qiáng)化呈欠規(guī)則卵圓形，邊界清楚，輕度強(qiáng)化，內(nèi)可見強(qiáng)化之小結(jié)節(jié)影，由于腮腺密度為脂肪性腺體，故囊性病變顯示為高密度影，與鄰近結(jié)構(gòu)界限均清楚，周圍無腫大淋巴結(jié)。結(jié)合臨床、超聲示內(nèi)為液性暗區(qū)及CT強(qiáng)化特點，考慮腮腺基底細(xì)胞腺瘤可能性大。 （1）腮腺多形性腺瘤：多見于40歲左右中年女性，密度或信號不均勻，增強(qiáng)掃描延遲時強(qiáng)化，具有相對特征性。 （2）腮腺腺淋巴瘤：中老年男性多見，與吸煙有關(guān)，病灶位于腮腺后下極，可為多灶性或雙側(cè)發(fā)病，貼邊血管征及貼邊血管淺分葉為其特征CT表現(xiàn)。 （3）低度惡性腫瘤：呈浸潤性生長，包膜不完整。表現(xiàn)為邊界清楚時難以鑒別。 病例供稿：西安市中心醫(yī)院 鄔小平 腮腺腫瘤定位、定量容易，定性難，最終定性診斷多數(shù)需要依靠病理診斷。CT檢查對腮腺腫瘤的定位和定量有很大幫助，當(dāng)發(fā)生于該區(qū)的腫瘤與腮腺深葉有脂肪間隔帶時，為腮腺深葉外腫瘤; 腮腺脂肪影消失或腫瘤相對緣殘留腮腺脂肪影和咽腔壁隆起光滑時，為腮腺 腫瘤。腮腺淺葉位于下頜支和咬肌后份淺面，深葉位于下頜后窩內(nèi)。面神經(jīng)腮腺段是腮腺淺、深葉分界的解剖學(xué)標(biāo)志，但是在CT上不宜顯示，因此，在CT上，通過下頜后靜脈的最背側(cè)點與同側(cè)頸椎附件的最背側(cè)點連線（“U”形線），該“U”形線外側(cè)為淺葉，內(nèi)側(cè)為深葉。 本例病變?yōu)樽髠?cè)腮腺后部淺葉孤立性腫塊，邊界清楚，密度均勻，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，具有良性腫瘤特征，影像學(xué)檢查能夠幫助臨床提供一個可能的定性診斷，但是現(xiàn)有手段尚不能區(qū)分基底細(xì)胞腺瘤和多形性腺瘤。 點評專家：青島大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科 郝大鵬 醫(yī)看 參考文獻(xiàn)： 1. Paker I, Yilmazer D, Arikok AT, et al. Basal cell adenoma with extensive squamous metaplasia and cellular atypia: a case report with cytohistopathological correlation and review of the literature[J]. Diagn Cytopathol, 2012, 40(1): 48-55. 2. 張維文,呂靜榮,向明亮. 腮腺基底細(xì)胞腺瘤22例臨床病例分析[J]. 中國眼耳鼻喉雜志， 2015,15(2):108-111. 3. Yerli H, Teksam M, Aydin E, et al. Basal cell adenoma in the parotid gland: dynamic CT and MRI findings[J]. Br J Radiol, 2005, 78(4): 642-645. 4. 全麗娟,徐明民,金惠紅,等. 腮腺多形性腺瘤與基底細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)的比較[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版),2014,11(4):67-68. 5. 李旭丹,王明杰,陳淑艷,等. 腮腺基底細(xì)胞腺瘤的CT診斷[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 24(12): 2197-2199. |
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