俠醫(yī)世家導(dǎo)讀：我們學(xué)《傷寒論》不能死記硬背里面的藥方和病癥，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對(duì)癥組方的思維邏輯，只有領(lǐng)悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫(yī)。

原文：

247 趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。

麻仁丸方

麻仁 二升  芍藥 半斤  枳實(shí) 半斤（炙）  大黃 一斤（去皮）  厚樸 一尺（炙，去皮）  杏仁 一升（去皮尖，熬，別作脂）

上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

注解：

趺陽(yáng)脈是指足背部的脛前動(dòng)脈。古人號(hào)脈所謂“三部九侯”，三部指的就是寸口（腕部橈動(dòng)脈），趺陽(yáng)，人迎（頸總動(dòng)脈）。現(xiàn)在只有寸口脈，古醫(yī)術(shù)在傳承過(guò)程中的流失由此可見(jiàn)。

這里也是以脈論病。趺陽(yáng)脈是足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)脈，對(duì)于脾胃的問(wèn)題反應(yīng)較為清晰。趺陽(yáng)脈浮說(shuō)明胃氣強(qiáng)；澀說(shuō)明津液虛，這個(gè)津液虛就是小便數(shù)造成的，此所謂“澀則小便數(shù)”。浮和澀合在一起，大便就會(huì)硬結(jié)。這里硬結(jié)是胃氣過(guò)強(qiáng)，津液輸布太過(guò)，則脾就要來(lái)制約，所以稱之為脾約。

這種情況用麻仁丸來(lái)治。這個(gè)方子里的大黃，枳實(shí)，厚樸是小承氣湯。說(shuō)明是偏熱結(jié)，這里的情況和小承氣湯證不一樣的是有津液虛，于是用麻仁做主藥，麻仁富含油質(zhì)，潤(rùn)腸道的作用很強(qiáng)。杏仁能下氣能潤(rùn)腸，這里熬作油脂來(lái)用，是取其滋潤(rùn)腸道的作用，芍藥是斂津液，其寒收之性也能制約胃之功能太過(guò)。

同樣是熱性的便秘，于三個(gè)承氣湯之外又有這個(gè)麻仁丸，體現(xiàn)出經(jīng)方用藥的核心精神，以津液的盛衰為原則來(lái)加減組合。

原文：

248 太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。

注解：

發(fā)汗而不解，說(shuō)明病不在太陽(yáng)。“蒸蒸發(fā)熱”是指從里面往外蒸的發(fā)熱，說(shuō)明熱在里，所以說(shuō)這是屬于腸胃里面的問(wèn)題，可以用調(diào)胃承氣湯。

原文：

249 傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

注解：

腹脹滿也有一種可能是胃虛而氣滿，屬于厚樸生姜半夏甘草人參湯方證。這里用調(diào)胃承氣湯，說(shuō)明是里有實(shí)熱的脹滿。

原文：

250 太陽(yáng)病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之，愈。

注解：

太陽(yáng)病，汗吐下之后不愈，一般來(lái)講會(huì)變成虛證。若體內(nèi)素有積滯和內(nèi)熱，因損耗了津液，也有變成大便硬結(jié)的實(shí)熱證的。如果微微發(fā)煩，小便數(shù)，大便硬結(jié)，用小承氣湯可以治愈。

原文：

251 得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

注解：

這一條的第一句是有問(wèn)題的。脈弱說(shuō)明偏向于陰證，此時(shí)若有心下痞硬，應(yīng)該是半夏瀉心湯的方證。至于煩躁，中焦痞塞，上下不交通也是會(huì)煩躁的。所以此處疑有錯(cuò)簡(jiǎn)。后面說(shuō)與小承氣湯，顯然就不成立了。

這一條的重點(diǎn)是第二句?？梢援?dāng)作一個(gè)臨證案例來(lái)看。如果六七日不大便了，能不能攻？還要看一下小便，如果小便少那就不要著急攻。里面若有大便硬結(jié)的話，小便一定是會(huì)多的，水分不能走大腸便走小便。如果小便少，說(shuō)明不是硬結(jié)，小便少還有可能說(shuō)明里面沒(méi)有那么熱，打個(gè)比方，如果一樣?xùn)|西受熱，水分一定會(huì)釋放出來(lái)，人體也一樣，熱證往往小便會(huì)增多，小便能排熱，這也是人體的排邪模式。這種情況不可以貿(mào)然去攻，如果攻的話，一開始可能會(huì)有一點(diǎn)硬的大便，后面必定是溏稀的。

必須要等到小便多起來(lái)，這時(shí)候才說(shuō)明里面有硬結(jié)了，也轉(zhuǎn)熱證了，就可以用大承氣湯來(lái)攻了。

原文：

252 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。

注解：

眼睛如果轉(zhuǎn)動(dòng)不利了，是什么問(wèn)題？我們前面說(shuō)過(guò)，是津液虛，因?yàn)檠劬Φ霓D(zhuǎn)動(dòng)要靠大量津液來(lái)潤(rùn)滑?！盁o(wú)表里證”，這句話有問(wèn)題，因?yàn)楹竺嬲f(shuō)的大便難就是里證，身微熱也可以算輕微的表證。這是陽(yáng)明里實(shí)熱引起的眼部津液虛，下實(shí)熱則津液自回，用大承氣湯。

原文：

253 陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

注解：

有陽(yáng)明里實(shí)，同時(shí)有發(fā)熱汗多，這是里熱外透，這個(gè)里熱很嚴(yán)重了，應(yīng)該趕快用下藥，可以用大承氣湯。

原文：

254 發(fā)汗不解，服滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

注解：

這是接著上一條來(lái)說(shuō)的，這時(shí)如果用發(fā)汗的方法，病是不能解除的。腹部感覺(jué)到滿痛的話，要趕緊用下藥。可以用大承氣湯。

原文：

255 腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

注解：

這也是接著上條來(lái)說(shuō)的，如果腹?jié)M不減輕，或者減輕得很少，還是應(yīng)該用下藥?？梢岳^續(xù)用大承氣湯。

原文：

256 陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

注解：

陽(yáng)明少陽(yáng)合病，會(huì)下利，這是人體通過(guò)腸道來(lái)解除病邪。如果脈象不虛的話，這是順的，因?yàn)槎?yáng)病，脈象理應(yīng)偏盛一點(diǎn)。如果脈象“負(fù)”的話，這是“失”，估計(jì)是失津液的意思，也就是虛的意思。這是既有熱，又有津液虛，這就互相矛盾了。

如果是脈滑而數(shù)呢？脈滑者如走珠，也就是像珠子從血管里滾過(guò)，說(shuō)明有熱而津液不虛。脈數(shù)也說(shuō)明有熱。從脈象來(lái)看，為宿食，為實(shí)熱，應(yīng)該下，可以用大承氣湯。

這里以脈論病，不符合《傷寒論》的脈證合參，且證為主，脈為輔的原則，疑為后人所加。

原文：

257 病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜飲，至六七日不大便者，有淤血，宜抵當(dāng)湯。

注解：

這里既說(shuō)無(wú)表里證，又說(shuō)發(fā)熱七八日，發(fā)熱就是典型的表證，這是矛盾的，無(wú)里證，又脈浮數(shù)為表，怎么可以去下呢？這里說(shuō)下不好理解。

如果用了下藥，脈還是數(shù)，病也不解，而且還能吃又容易餓，六七日不大便，這是兼有淤血，可以用抵當(dāng)湯。為什么這里判為瘀血證呢？因?yàn)橛小跋认拆嚒保@是瘀血證的一個(gè)指證。體內(nèi)有淤血，氣血就要去攻這個(gè)瘀血，會(huì)加大消耗，所以能吃易餓。陽(yáng)明瘀血證，是適合用抵當(dāng)湯的。

原文：

258 若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。

注解：

脈數(shù)不解，說(shuō)明有熱；下利不止，說(shuō)明這個(gè)熱是腸道實(shí)熱，人體在用下利排這個(gè)實(shí)熱，卻一直未能排干凈。實(shí)熱未解，而人的津液是有限的，津液因下利消耗得太多了，人體就要?jiǎng)友簛?lái)排邪氣。血液與邪氣相抗，兵力折損，就會(huì)形成很多敗血，有時(shí)候表現(xiàn)為膿血，于是就會(huì)發(fā)生便膿血的現(xiàn)象。一般來(lái)講，有膿就是有熱，所以這里說(shuō)是“協(xié)熱”。

原文：

259 傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。

注解：

這一條的表述也有問(wèn)題，疑為后人所加。

身目發(fā)黃，也就是黃疸。黃疸有陽(yáng)黃，為濕熱，茵陳蒿湯主之；有陰黃，為有濕，但并不熱，可以用五苓散之類的方子加茵陳，如果胃虛明顯，可以用后面的麻黃連軺赤小豆湯。黃疸多少會(huì)有點(diǎn)熱象，因?yàn)樗疂耩鰷矔?huì)生熱，所謂“瘀而生熱”。純粹的陰證有沒(méi)有黃疸？有黃疸的情況很少，一般是重病，晚期病才會(huì)有。比方說(shuō)，肝腎病的晚期有腹水，再有黃疸的話，用胡希恕先生的話說(shuō)，沒(méi)有見(jiàn)過(guò)治好的。一般說(shuō)陰黃，只是指熱象不明顯，或者寒熱夾雜的黃疸。如何判別陰黃陽(yáng)黃呢？這就需要?jiǎng)e的證來(lái)合參，這里單就一個(gè)發(fā)黃，便說(shuō)是寒濕，不可取。

原文：

260 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

注解：

將這一條和上幾條對(duì)比，可以明顯看出這又回到了《傷寒論》原文的風(fēng)格，以客觀而精準(zhǔn)的寥寥幾個(gè)證來(lái)確定一個(gè)病，沒(méi)有主觀推測(cè)的東西。

身黃得像橘子一樣，說(shuō)明是偏明黃色。一般來(lái)講，人的膚色偏明亮是熱證，偏晦暗是寒證。那這里就應(yīng)該是濕熱證。

一個(gè)證能不能確定一個(gè)病？不能，兩點(diǎn)才能確定一條線。于是下面說(shuō)“小便不利”，小便不利則水濕囤積，這也是黃疸的主證之一。“腹微滿”說(shuō)明有里證。這幾個(gè)證合參才能確定是茵陳蒿湯的方證，此方中有祛濕熱利小便的茵陳和梔子，也有通里瀉下的大黃。如果沒(méi)有里證，只有陽(yáng)黃呢？那就是下面的方子。

原文：

261 傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。

梔子柏皮湯方

肥梔子 十五個(gè)（擘）  甘草 一兩（炙）  黃柏 二兩

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

注解：

梔子是除煩熱的，也能清濕熱退黃。柏皮就是黃柏，和黃芩，黃連作用相類似。黃柏味厚，更能祛下焦之濕熱。這里能不能用茵陳呢？當(dāng)然也是可以的，茵陳不苦，其氣輕升，更能走表。這里有發(fā)熱，說(shuō)明有表證，茵陳也是合用的。

原文：

262 傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃 二兩（去節(jié)）  連軺 二兩（連翹根）  杏仁 四十個(gè)（去皮尖）  赤小豆 一升  大棗 十二枚（擘）  生梓白皮 一升（切）  生姜 二兩（切）  甘草 二兩（炙）

上八味，以水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。

注解：

黃疸都是因?yàn)樗疂耩鰷鸬?，分陰黃和陽(yáng)黃。我們前面說(shuō)過(guò)，黃疸純粹的陰證少，陰黃一般來(lái)講只是熱象較輕的黃疸，我們可以用五苓散加茵陳來(lái)治。還有一種陰黃是寒熱夾雜的，脾胃偏向于虛寒，因?yàn)槠⑽覆贿\(yùn)化，瘀而生熱而發(fā)黃。這種情況就要用到這個(gè)方子。

方子里有生姜，炙甘草，大棗，這是建中溫胃的；麻黃，赤小豆，連軺（也就是連翹），生梓白皮，杏仁，這幾位藥無(wú)非是疏散和清熱利水兩種作用。

這個(gè)方子在臨證上運(yùn)用很多，并不局限于黃疸?，F(xiàn)在有一種身體失衡的局面很常見(jiàn)；脾胃是虛寒的；由于飲食滋膩又不運(yùn)動(dòng)，加之熬夜，于是會(huì)有上火。這種瘀熱其實(shí)并不熱，用不著白虎湯；也不實(shí)，用不著承氣湯，主要是由于身體處于瘀滯狀態(tài)引起的。這種失衡引起的疾病很多，只要對(duì)癥，都能用這個(gè)方子來(lái)治。現(xiàn)在醫(yī)生常用這個(gè)方子治療各種癮疹類皮膚?。黄浯尉褪茄屎砘蛘呙谀蛳到y(tǒng)的炎癥。

連軺注解說(shuō)是連翹的根，我們現(xiàn)在一般用的就是普通連翹，它有類似薄荷的宣散的作用，也有微苦，能解熱利尿。后世中醫(yī)常用到連翹，說(shuō)它治咽喉腫痛，治風(fēng)熱感冒，治皮膚病，治黃疸。后世中醫(yī)以用講藥，太龐雜，也容易局限和誤用藥物。其實(shí)藥物只是一個(gè)能量場(chǎng)，連翹有走表的發(fā)散作用，自然不管是癮疹，還是風(fēng)熱感冒咽喉腫痛，只要是人體上部偏熱的邪氣都能將其散掉；它兼有微苦，自然就能利濕熱退黃疸。

赤小豆不苦，微香微寒，主要是有燥散淡降的作用，是利濕熱排膿的藥。需重用才有效。這個(gè)藥很壓秤，這里用的是一升，漢制一升約200毫升。200毫升的容器裝赤小豆是多少，大家可以去稱稱看。

生梓白皮這個(gè)藥是梓樹的白皮?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“梓白皮，味苦寒，主治熱，去三蟲?！边@個(gè)藥現(xiàn)在用的少，許多藥方都沒(méi)有，一般用桑白皮代之，也有用茵陳代的?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“茵陳可代本藥，但不如桑白皮有瀉肺，利水，消腫之效也?！?/p>