行走在方證路上（1）

今天，那個(gè)口干的病人來了。

10月10日，這名50歲的婦人經(jīng)同事介紹來診。主訴是“口干”，好像有半年了？記不清了?？诟傻奶攸c(diǎn)是夜間發(fā)作，白天口中無異常。她說自己每次都是被“干醒”的。醒后喝了一大碗水后繼續(xù)睡去，如此一夜要醒2~3次。病人說自己并不覺得口渴。咽喉有時(shí)也干。其它的也沒有異常感覺。血糖檢測(cè)大約3.8mmoL/L。脈象沉弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，咽部無充血。這些是她的基本資料。

我看到病人的門牙有一個(gè)過長(zhǎng)，嘴唇常常閉不緊。于是，懷疑她夜間張口呼吸，口腔內(nèi)水分丟失過多所致。但病人的門牙過長(zhǎng)卻不是近來才出現(xiàn)的，為什么以前沒有口干？而且，病人說，自己有時(shí)也是用鼻子呼吸的，并非都張口的。再說，有許多人睡覺時(shí)也都張口呼吸，又為什么沒有口干主訴？可見，睡中口干和張口呼吸沒有必然關(guān)系！

當(dāng)時(shí)用了七味白術(shù)散（顆粒劑），意欲健脾升津，開了5劑。但病人服第一頓后即把要帶來問我：“你的藥是否有反應(yīng)？”隨后告知手面和雙膝蓋發(fā)麻不適。我很不解。讓她減量再服。后來電話聯(lián)系，得知發(fā)麻感減輕。今晨有詢問，答復(fù)口干加重，喝水似乎也不能緩解。并要求調(diào)換處方，我答應(yīng)了。病人來了，但后續(xù)的方子還沒有選好。情急中，用了甘草干姜湯（顆粒劑）。

平心而論，我一開始并沒有看出是什么方證，現(xiàn)在也沒有認(rèn)準(zhǔn)是什么方證，依稀中感到甘草干姜湯應(yīng)該有效。像這樣的情況既往也曾經(jīng)遇到，但大多數(shù)都回避了。好像是范中林醫(yī)案里談到用大劑姜附方藥治口干，但我沒有那個(gè)膽量。當(dāng)年立波兄也談到用溫藥，他說這是下焦火虛，燒燒火就行了。從形象思維來說，正如鍋中有水，但鍋底無火，鍋蓋子一定是干的。燒燒火則水氣蒸騰，鍋蓋子潮濕。這是上病治下的思路。從西醫(yī)角度來看，可能是植物神經(jīng)功能失調(diào)吧，西藥也有用M受體興奮藥治療的，叫什么名字，記不清了。大概是促進(jìn)唾液腺分泌的。不過，這個(gè)應(yīng)該屬于功能性疾病。如果是神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性病變，則大多伴有別的癥狀。

從個(gè)人臨證經(jīng)歷來看，療效滿意的大都方證明確，針對(duì)性強(qiáng)。像這樣“醫(yī)者，意也”的處方，常常以失望結(jié)局?！胺阶C辨證是辨證的尖端”，這話千真萬確！衷心地希望自己能沿著正確的方向前進(jìn)，堅(jiān)定不移地行走在方證辨證的道路上！

行走在方證路上（2）尿頻、易驚/抑肝散加陳皮、半夏

這是一個(gè)10來歲的小女孩。幼兒園中班時(shí)受過頭部外傷。

來診時(shí)只是想開個(gè)單子查一下小便，原因是小便次數(shù)頻多，每天10余次。在診室外邊的走道里，她很瘦，看上去不像10來歲孩子那樣，頻頻地脫褲子叫著要小解。雙手有時(shí)做著一些怪異的動(dòng)作。其媽媽說，孩子夜里容易驚，有時(shí)遺尿。目前只能說簡(jiǎn)單的字句。據(jù)說外院檢查有腦部小腫瘤。到過許多大醫(yī)院，醫(yī)生們說沒有好辦法。當(dāng)時(shí)，想給她做一下腹診，但其母將其抱到檢查臺(tái)時(shí)，她表現(xiàn)出異常的恐懼而大哭大鬧。腹部異常地緊張而無法檢查。征得其母同意，決定給予中醫(yī)治療。該用什么方子？

當(dāng)時(shí)，頭腦想到了抑肝散和甘麥大棗湯。從腹部表現(xiàn)來看，似乎比較適合甘麥大棗湯。但該方證以精神色彩為突出癥狀，而該病人則以發(fā)作性神經(jīng)癥狀為主。至于小建中湯、四逆散等芍藥類方，則以腹痛為主癥，該患兒沒有腹痛。這種表現(xiàn)，應(yīng)該歸屬于“癇證”范疇。最終決定用抑肝散加陳皮半夏。給予7劑。今天上午，看了一下門診日志的登記，孩子應(yīng)該服藥3天了，病情會(huì)怎么樣呢？

電話那頭的答復(fù)讓我欣慰。其母說，夜間驚的癥狀有所減輕，小便次數(shù)也減少了，并說等藥吃完后再來就診。

這是我用抑肝散加陳皮半夏的第二個(gè)病人。第一個(gè)也是孩子，大概八九歲。癥狀為頻繁的“吭”“吭”的打嗓子，仿佛咽部有痰吐不盡似的。而且，因?yàn)樯逞鄱l繁眨眼。腹診肚臍左側(cè)有壓痛。用本方一周后基本不再“吭”“吭”了，但眨眼還是頻繁。

抑肝散的腹證是左脅及腹部拘攣，腹肌無力，左腹部大動(dòng)脈動(dòng)悸亢進(jìn)，腹部軟弱。但這兩個(gè)孩子卻沒有這樣典型的腹證，一樣用之有效。本方的組成為：柴胡、當(dāng)歸、川芎、茯苓、白術(shù)、甘草、鉤藤。雖然柴胡用量不是最大，但仍可以視為柴胡類方。加味藥常為陳皮、半夏；也有厚樸、芍藥。用好了一張方就像打開了一扇門，對(duì)于神經(jīng)緊張性疾病，我又多了一個(gè)臨證思路。

行走在方證路上（3）腹痛、腹瀉/人參湯

年近八旬的老翁，兒子和孫子帶他來要求做一些檢查，原因是不思飲食、腹瀉，病程多長(zhǎng)時(shí)間我記不清了。腹瀉每天2~3次，每次量不多，沒有粘液和膿血。檢查的結(jié)果是左側(cè)胸部幾乎聽不到呼吸音，反倒聞及明顯的腸鳴音。心尖搏動(dòng)在劍突下明顯，左乳頭附近根本聽不到。胸片左側(cè)膈肌上抬，心影偏向右側(cè)。舟狀腹，腹肌緊張，上腹部有壓痛，但沒有反跳痛。肚臍下腹白線處可以摸到明顯的“正中芯”。這大概是我摸到的第四例“正中芯”了。手足異常的寒冷，脈遲弱。老人說，自己很冷。基本的情況大致如此。

我推薦老人用中藥試試，他同意了。

根據(jù)手足冷、不能飲食、腹瀉、上腹部緊張用了人參湯（顆粒劑）3天量。三天后，他孫子來取藥，代訴病情好轉(zhuǎn)，能進(jìn)食。原方又開3天。其后便沒有消息了。

從這個(gè)病人身上，我學(xué)到了兩點(diǎn)。第一點(diǎn)是加深了人參湯腹證的感性認(rèn)識(shí)。人參湯證腹證有兩種，一是軟弱無力，有振水音；二是腹壁發(fā)硬如板狀。我看到的是第二種。這種狀況見于極度衰弱的病人，因?yàn)槠は轮救狈?，腹壁如膠合板一樣菲?。ù髩V敬節(jié)經(jīng)驗(yàn)）。這個(gè)病人的上腹部就像摸到一塊膠合板，很薄又比較緊張。如果腹部鼓脹而腹肌緊張如板，那是實(shí)證表現(xiàn)。這種的抵抗是虛性興奮，萬不可認(rèn)錯(cuò)。有些東西見過了，一輩子都忘不了。這種腹證，下次再遇到，一定會(huì)喚起記憶的。第二點(diǎn)是肚臍下的“正中芯”。這是腎氣丸的腹證，而且病人好像也有夜尿多。當(dāng)時(shí)也想過用腎氣丸，但因?yàn)椴∪宋缚诓?，礙于地黃對(duì)胃的不良影響，遂放棄了。如果病人手足熱，胃口好，脈象不是遲而是數(shù)，我會(huì)毫不猶豫選擇腎氣丸的。我想說的是，從這個(gè)病人身上，我學(xué)到重要一點(diǎn)：一個(gè)病人身上可以有兩個(gè)乃至兩個(gè)以上的方證并存，只是這些方證有的表現(xiàn)急迫，有的表現(xiàn)緩和；有的表現(xiàn)突出而成為主訴，有的則表現(xiàn)隱匿乃至成為容易被忽視的“潛證”。它們?cè)诓∪说囊簧小芭胖?duì)”來表現(xiàn)自己。而之前，我常常是一根筋思維，認(rèn)為一個(gè)病人身上當(dāng)下只能有一個(gè)方證。從而試圖把所有的癥狀歸納為一個(gè)方證，現(xiàn)在想來，是多么的可笑??！

真的打心里感謝這個(gè)老人。弱弱地問一句：老人家，您還好嗎？您是不是張仲景先師派來點(diǎn)化我的天使呢？其實(shí)，每個(gè)病人都是點(diǎn)化醫(yī)生的天使，從他們那里我們獲得許多感性認(rèn)識(shí)?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行”，書本告訴我們的是知識(shí)，臨床獲得的卻是見識(shí)！ 

行走在方證路上（4）頭暈/苓桂術(shù)甘湯/白術(shù)

謝天謝地，她終于來了！

這是一個(gè)患有頸椎病的中年婦女，面色有些紅，以頭暈為主訴，頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)則尤其明顯。但沒有視物旋轉(zhuǎn)如坐舟車的那種感覺。先是做理療，后來要求吃中藥。2012年10月6日來診，當(dāng)時(shí)舌象沒有特殊表現(xiàn)，脈象沉，但不是很弱。給予苓桂術(shù)甘湯加澤瀉的顆粒劑，其中還用了蒼術(shù)。方中白術(shù)用了5袋，相當(dāng)于飲片50克。開了3天量，每天分3次吃。3天后，病人沒有來復(fù)診，我跑了兩次理療室也沒有找到她。到底吃藥如何？我很期盼！在基層，病人吃了幾天藥以后杳無音信是司空見慣的事。有效了，再來復(fù)診，我打心里感謝！沒有療效，還來復(fù)診，乃至告知并謝絕復(fù)診，更讓我感激！時(shí)隔9天，終于來了！

“怎么樣？”我問?！霸趺从謺灹耍俊彼f。答非所問。

原來她服用3天后頭暈緩解，但因?yàn)檗r(nóng)忙停藥，頭暈又回到服藥前的狀態(tài)。我繼續(xù)問：“耳鳴如何？”耳鳴是她的另一個(gè)癥狀，但不是本次就診的目標(biāo)?！岸Q倒是基本不發(fā)作了?！敝未擞肆恕２还茉趺凑f，這個(gè)結(jié)果對(duì)她對(duì)我都是福音?！邦^暈半年多了，哪能幾付藥就除根呢？！”我說，“再堅(jiān)持吃吃吧！”于是，又開了5劑。

現(xiàn)在說說我為什么要用這么大劑量的白術(shù)？那是因?yàn)榭戳恕逗幽现嗅t(yī)》1997年第3期185頁李華先生寫的“白術(shù)為治眩暈要藥”一文。這是我很喜歡的一篇文章，我偷個(gè)懶把原文粘貼一下。以下為原文：余之宗兄曾病眩暈，據(jù)證情筆者投以補(bǔ)中益氣湯加減與之。方中白術(shù)之量，初用為15克，藥下數(shù)劑后，諸癥悉減，惟眩暈仍遲遲未盡消失，乃求教于老中醫(yī)姜發(fā)。姜老曰：“方可也，惟白術(shù)之量何其小也，宜倍增之。”余依姜老之意，增白術(shù)為30克，再進(jìn)3劑，眩暈之證即完全告愈。現(xiàn)姜老業(yè)已作古多年，余雖未能有機(jī)會(huì)再面聆其教，但白術(shù)于眩暈證之功效則耿耿于懷，乃遍考?xì)v代醫(yī)籍。《名醫(yī)別錄》白術(shù)“主……風(fēng)眩頭痛?！贝藶榘仔g(shù)治眩暈的最早記載，而《傷寒論》《金匱要略》仲景于其所制之眩暈名方，諸如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、近效術(shù)附湯等亦均重用術(shù)。而且二書中凡治療范圍中有眩暈癥狀的方劑諸如五苓散、真武湯、桂枝芍藥知母湯及后世之《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《嚴(yán)氏濟(jì)生方》、《證治準(zhǔn)繩》、《慎齋遺書》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《中醫(yī)診療要覽》等醫(yī)籍所載之治眩名方亦均有白術(shù)。其中，《醫(yī)學(xué)心悟》之半夏白術(shù)天麻湯，原書載白術(shù)之量倍于半夏，二倍于治眩名藥天麻，而《嚴(yán)氏濟(jì)生方》之芎術(shù)湯、《證治準(zhǔn)繩》之白術(shù)飲不惟用白術(shù)而且均以之為君藥，此豈偶然乎？筆者多年來每每以白術(shù)為主治療各種眩暈證，如以《中醫(yī)診療要覽》之連珠飲（苓桂術(shù)甘湯合四物湯）治療排尿性暈厥、低血壓；以之加葛根、川羌、鹿含草等治椎—基底動(dòng)脈供血不全之眩暈；加半夏、澤瀉治療內(nèi)耳性眩暈等證，收效均甚為滿意。

李氏體會(huì)：1應(yīng)用白術(shù)治眩暈，不必拘于痰飲與火的臨床見證，除肝陽上亢及舌紅無苔，或舌苔黃燥外，其余諸型眩暈均可選用。2應(yīng)用白術(shù)治眩暈用量宜大，成人不宜少于25克，內(nèi)耳眩暈可用至50克。3白術(shù)質(zhì)潤(rùn)氣香，一經(jīng)炒炙，香損質(zhì)枯大失其性。近人研究證實(shí)，炙白術(shù)其揮發(fā)油損失約15%以上。而揮發(fā)油很可能是白術(shù)治眩暈的主要成分。所以白術(shù)治療眩暈，最好用生品。

這個(gè)病人也是我第一次用這么大劑量的白術(shù)，意外的療效是耳鳴也好轉(zhuǎn)。其實(shí)，不論眩暈還是耳鳴，從古人樸素的病理觀來看，都可以歸納為水飲上沖。在古醫(yī)道那里，氣、血、水、火是致病之源，治病無他，惟除之耳！用經(jīng)方，最好能回到古醫(yī)道的思維里去。 

行走在方證路上（5）前臂紅斑/桂枝茯苓丸加薏苡仁

60多歲的老婦人，有糖尿病、高血壓、腦血栓病史。前一階段因?yàn)楹醣降仄匠霈F(xiàn)不良反應(yīng)，面部烘熱潮紅，用桂苓味甘湯3劑治愈。來診時(shí)要求治療前臂背側(cè)面的紅斑。此紅斑是2個(gè)月前一次碰傷，隨后出現(xiàn)而不消失?？淘\時(shí)見紅斑色澤鮮紅，約古錢幣大小。壓之并不褪色。自訴外用藥膏無效。當(dāng)時(shí)我也很困惑，沒治過這類疾病。一般而言，外傷后皮下出血應(yīng)該是紫色的，2個(gè)月了，還依然鮮紅，不可思議。但還是斷為瘀血。用什么方？一剎那想到桂枝茯苓丸，用方理由是出于直覺?？紤]到薏苡仁有營養(yǎng)皮膚作用，還是加了該藥。當(dāng)時(shí)開了5劑，當(dāng)5天后沒有復(fù)診，直到今天才來。

“怎么樣？”我問?！昂昧耍　彼f。捋上袖子，我詫異了：紅斑不見了！局部只留下淺淺的色素沉著。我原以為紅斑會(huì)變淡，不會(huì)一下子消失的，真是出乎意料。后來，又開了5劑鞏固療效。病人說，紅斑消失后因?yàn)榉谩傲√仂`”過敏，手腫，遂在家輸液治療。過敏治愈后才來復(fù)診。平心而論，這個(gè)病人的療效是意外的，并不是辨方證的結(jié)果。來一次回顧性診斷，做一次事后諸葛亮吧！

首先，該紅斑病史長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，類似于“癥病”的病程。是否可以理解為“癥病”在皮膚呢？其次，病灶色澤鮮紅，壓之不退色，提示屬于充血性病變，可以視為氣血上沖之狀態(tài)。既有上沖，則苓桂劑的選擇有了落腳點(diǎn)。最后，來看看今西一郎對(duì)桂枝茯苓丸的論述。他說，本方頻繁使用于有炎癥和充血的婦科病及皮膚科外科疾病......其標(biāo)志是下眼瞼、牙齦充血。本方多用于有炎癥、充血的紅斑期或丘疹期（肉眼看上去一般呈鮮紅色）的濕疹、蕁麻疹、皮炎。鮮紅的面皰服本方也有效。很顯然，我是不自覺地撞上了方證。今西一郎的話平時(shí)也看過，但卻沒有往心里去，而今天再看則顯得格外親切。事實(shí)上，當(dāng)你帶著問題來讀書，往往有驚喜的發(fā)現(xiàn)。福爾摩斯有一句名言，大意是說：“華生，你看到了一切，卻什么也沒有觀察到?！?哎！漫無目的的閱讀和帶著問題的查閱差異竟是這樣大。

現(xiàn)在，可以得出個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)提純：皮膚病，色澤鮮紅，壓之不褪色，桂枝茯苓丸加薏苡仁主之。      

行走在方證路上（6）腹痛、腹瀉/黃連湯

50歲男病人，住在敬老院。主訴腹痛腹瀉20余天。腹痛以上腹部為主，一痛則腹瀉。大便呈水樣，無粘液、無膿血，無里急后重。腹瀉次數(shù)2~3次/天。食欲不佳。既往有咳喘病史。靜脈輸液抗生素療效不明顯，要求中醫(yī)治療。對(duì)于像這樣西醫(yī)治療不理想的病人，我很樂意接診的。一是病人經(jīng)過西醫(yī)治療不效，通常會(huì)很鐵心地看中醫(yī)，從而很認(rèn)真地吃中藥的。而一旦療效滿意，則會(huì)成為中醫(yī)的鐵桿粉絲。下次看病還會(huì)選擇中醫(yī)，并且還會(huì)宣傳中醫(yī)，把親戚朋友介紹給中醫(yī)的。二是，這樣的病人療效才能體現(xiàn)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，讓中醫(yī)人找到優(yōu)越感。好了，閑話少說，來看病人。

其人當(dāng)時(shí)穿了不少衣服，診脈時(shí)雙手比較冷。脈象沉，其余沒有明顯異常。起初，由腹瀉水樣便想到干姜類方和附子類方。根據(jù)腹瀉水樣便、手冷、脈沉及食欲不佳想到了理中湯。但此腹瀉是繼發(fā)于腹痛之后，不應(yīng)該作為主癥。一痛就瀉讓人想到痛瀉要方。但痛瀉要方證不該為水樣便。根據(jù)腹痛、腹瀉水樣便、手冷、脈沉想到了真武湯。這時(shí)，突然想到應(yīng)該看看舌象。于是，讓病人伸一下舌頭。不禁嚇了一跳。舌質(zhì)偏紅，舌苔黃厚而膩。排除染苔后，這種舌象讓我立即排除真武湯。根據(jù)腹痛、舌苔黃厚膩，再細(xì)問病人還有微微的惡心感覺，于是，最終決定用黃連湯。第二天，病人來醫(yī)院看望敬老院的其他住院病人，順便來了門診，告知有了食欲，大便不再如稀水樣了，舌苔退了許多。今天，又看到病人來院，得知飲食較好，無腹痛、腹瀉了，還有少許黃膩苔。

雖然取得了療效，但細(xì)細(xì)想來覺得自己很魯莽，還不能做到入細(xì)程度。為什么不能多收集一些資料再下診斷呢？為什么先入為主呢？為什么一葉障目不見森林啊？本例的舌象不正是前人所說的“獨(dú)處藏奸”嗎？險(xiǎn)些掉進(jìn)思維的陷阱！所謂的“獨(dú)處藏奸”，應(yīng)該是方證的特征性表現(xiàn)。這些藏奸的“獨(dú)處”，有時(shí)表現(xiàn)在舌象，有時(shí)表現(xiàn)在脈象，有時(shí)表現(xiàn)在腹證，有時(shí)表現(xiàn)在哪一個(gè)不起眼的小癥狀。而這些，呆呆眼就極容易被放過。據(jù)說，當(dāng)年軍統(tǒng)監(jiān)視李濟(jì)深先生，特務(wù)們?cè)诶罡車枷铝颂炝_地網(wǎng)。這是，來了個(gè)老中醫(yī)乘著轎子進(jìn)了李府，特務(wù)們盤問得知是給李濟(jì)深看病的。過了一會(huì)，老中醫(yī)又乘轎離開了。晚上，特務(wù)們回來匯報(bào)當(dāng)天情況。結(jié)果被頭頭大罵一頓。特務(wù)們莫名其妙，頭頭說，李濟(jì)深跑了。特務(wù)們還是不解，明明是老中醫(yī)一來一去，沒看到李濟(jì)深出來??！頭頭更來氣了，蠢材，他不會(huì)化妝嗎？進(jìn)去的是老中醫(yī)，出來的是李濟(jì)深。

是啊，人會(huì)化妝，方證難道不會(huì)“化妝”嗎？這個(gè)病人給我辨方證又上了一堂重要的課。