當(dāng)有些患內(nèi)科病的患者住在外科進(jìn)行治療時(shí)，臨床醫(yī)師習(xí)慣把一些其他診斷名稱簡(jiǎn)單化。

例如：“不穩(wěn)定型心絞痛”(I20.0)和“穩(wěn)定型心絞痛”(I20.8)寫成“心絞痛”(I20.9)。陳舊性心肌梗死(I25.2)寫成“心梗”。造成剛剛參加編碼的同志很困惑，找不到相應(yīng)的編碼條目。

遇到這種情況，就要求編碼員及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，確定疾病的準(zhǔn)確名稱再編碼，并要求臨床醫(yī)師按照正確的診斷名稱打印病案首頁(yè)。

例如：IＲVAN綜合征，是特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎、動(dòng)脈瘤、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎的英文縮寫，分別以病、疾患，綜合征和IＲVAN綜合征為主導(dǎo)詞在ICD－10卷三中查找，均不能查到符合本病的編碼。

轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞查血管炎、視網(wǎng)膜為H35.0，查動(dòng)脈瘤－視網(wǎng)膜為H35.0，查視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎為H30.9，核對(duì)ICD－10卷一，編碼H30.9為未特指的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，包含脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜類，脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，IＲVAN綜合征的編碼應(yīng)該是H35.0。

例如：先天性靜脈畸形骨肥大綜合征，通過查資料，向臨床醫(yī)師請(qǐng)教得知此病又稱Klippel－Trenaunay綜合征，其音譯名稱為克利佩爾－特腦納－韋伯綜合征，以音譯名稱為主導(dǎo)詞在ICD－10卷三中直接查得到編碼Q87.2，核對(duì)ICD－10卷一，Q87.2主要涉及四肢的先天性畸形綜合征，此病主要特征是血管畸形骨肥大和軟組織增生三聯(lián)征。

例如：腎錯(cuò)構(gòu)瘤，在病理欄內(nèi)填寫血管平滑肌脂肪瘤，編碼員以錯(cuò)構(gòu)瘤為主導(dǎo)詞在ICD－10卷三中見：Q85.9，核對(duì)ICD－10卷一，Q85.9指未特指的斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病，在Q85的類目下，沒有不包括腎血管平滑肌瘤的說明，不能認(rèn)為編碼員錯(cuò)誤，但如果以血管肌脂肪瘤為主導(dǎo)詞查找得到的形態(tài)學(xué)編碼為：M8860/0；再以脂肪瘤為主導(dǎo)詞在ICD－10卷三查找得到D17.7，核對(duì)ICD－10卷一，D17.7為其他部位的良性脂肪瘤樣腫瘤，包括腹膜和腹膜后腔,所以腎錯(cuò)構(gòu)瘤的完整編碼為D17.7  M8860/0。

臨床醫(yī)師習(xí)慣書寫某術(shù)后的診斷名稱。

例如：脛骨骨折術(shù)后(Z98)，仔細(xì)閱讀病案可知患者是因脛骨骨折術(shù)后取鋼板(Z47.0)住院；

乳腺術(shù)后(Z98)，仔細(xì)閱讀病案發(fā)現(xiàn)患者乳腺癌術(shù)后來住院化療(Z51.1)；

闌尾術(shù)后(Z98)，閱讀病案發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后發(fā)熱，傷口紅腫，實(shí)際應(yīng)該是闌尾術(shù)后傷口感染(T81.4)。

某術(shù)后(Z98)，是說明某部位手術(shù)后的一種狀態(tài)，在本次住院期間不需要進(jìn)行針對(duì)性的治療，如果把某腫瘤術(shù)后的放療(Z51.0)，某術(shù)后人工造口維護(hù)(Z43)都編碼為(Z98)，即造成了醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的丟失、DＲGs數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，也影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

臨床醫(yī)師所作出的出院診斷往往是分開寫的。

例如：肝硬變(K74.6)、食管靜脈曲張伴有出血(I85.0)

其正確編碼應(yīng)為：肝硬化伴有食管靜脈破裂出血(K74.615)。

例如：膽囊結(jié)石(K80.2)、慢性膽囊炎(K81.1)、膽管結(jié)石(K80.5)

其正確編碼應(yīng)為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(K80.101)，膽管結(jié)石伴慢性膽囊炎(K80.403)。

以上例子說明，有聯(lián)合編碼的疾病，一定要用聯(lián)合編碼，這樣更能體現(xiàn)疾病的性質(zhì)和輕重程度。

ICD－10卷一中指出Z53是指為特殊操作而與保健機(jī)構(gòu)接觸的人，但操作未進(jìn)行。

例如：患者因肺惡性腫瘤住院，由于術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)移，考慮愈后情況和經(jīng)濟(jì)壓力家屬?zèng)Q定放棄手術(shù)。

正確編碼應(yīng)是：肺惡性腫瘤(C34.9)，股骨繼發(fā)惡性腫瘤(C79.5)，因病人家屬原因未進(jìn)行操作(Z53.8)，惡性腫瘤形態(tài)學(xué)編碼(M8000/3.Z53)不能作主要編碼，只能作其他編碼。

臨床醫(yī)師操作欄內(nèi)填寫：冠狀動(dòng)脈造影+冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，在ICD－9－CM3中以插入為主導(dǎo)詞查：插入－非藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入為36.06，－藥物洗脫狀動(dòng)脈支架置入為36.07，另編碼置入血管支架的數(shù)量(00.45～00.48)，治療血管的數(shù)量(00.40～00.43)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(00.66)，分支血管的操作(00.44)，冠狀動(dòng)脈造影(單根導(dǎo)管或多跟導(dǎo)管)(88.55～88.56)。所以編碼員在編碼過程中要仔細(xì)閱讀病歷，不能只是簡(jiǎn)單的看首頁(yè)或者依靠計(jì)算機(jī)編碼，要結(jié)合工具書查找編碼，否則會(huì)漏掉另編碼。

VSD封閉式負(fù)壓引流術(shù)，在ICD－9－CM3中沒有現(xiàn)成的編碼來說明VSD封閉引流術(shù)，根據(jù)手術(shù)與操作編碼規(guī)則，以切開為主導(dǎo)詞查找編碼：按部位切開－皮膚－伴引流為86.04，切開－皮下組織－伴引流為86.04，核對(duì)86.04為皮膚和皮下組織的其他切開術(shù)伴引流術(shù)。

但是VSD是持續(xù)性封閉式的負(fù)壓引流，所以86.04不能完全體現(xiàn)出VSD的作用以抽吸，吸引術(shù)為主導(dǎo)詞查找編碼，查抽吸，吸引術(shù)－皮膚86.01，－皮下組織為86.01，核對(duì)86.01為皮膚和皮下組織的抽吸術(shù)，所以VSD引流術(shù)應(yīng)該是86.04和86.01兩個(gè)編碼。

又如：甲狀腺消融術(shù)的編碼，這是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，在ICD－9－CM3索引中，以消融術(shù)，破壞術(shù)為主導(dǎo)詞查找，均無法找到與之相對(duì)應(yīng)的編碼，查看手術(shù)記錄，根據(jù)手術(shù)及手術(shù)方式轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞，查切除術(shù)－病損(局部的)－甲狀腺06.31，核對(duì)類目表，06.31為甲狀腺病損切除術(shù)所以甲狀腺的射頻消融術(shù)的編碼為06.31。