嚴重產(chǎn)后出血是一種通常需要緊急輸血治療的失血狀態(tài)。產(chǎn)后急性失血與外科失血不同之處在于:妊娠期婦女血容量增加30% ~ 50%，產(chǎn)婦可耐受自然產(chǎn)后24小時出血500 ml或剖宮產(chǎn)后24小時出血1000 ml，產(chǎn)婦出血量可能遠大于其循環(huán)系統(tǒng)的欠缺容量，因此，當產(chǎn)婦出現(xiàn)容量不足的初期臨床表現(xiàn)時，其凝血功能可能己近失代償。嚴重產(chǎn)后出血患者實施輸血與輸液治療目標依然是:在維持心臟射血功能的基礎(chǔ)上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能。

理論上，輸注新鮮全血更有利于在補充循環(huán)容量的同時維持血液功能成份的比例，避免發(fā)生稀釋性凝血障礙。但是現(xiàn)有的血液保存技術(shù)限制了新鮮全血的使用，全血中的白細胞和血小板是導致輸血不良反應的重要原因，因此全血輸注己逐漸被成份輸血替代。而成份血輸注不恰當，大量出血與輸血可能導致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角。

血液系統(tǒng)的主要功能成份包括:運輸氧氣的紅細胞、促進止血的凝血因子、血小板以及纖維蛋白原。急性失血時，不同血液成份對失血的代償能力不同。對于沒有其他合并癥的患者，失血量超過血容量的25%需要補充紅細胞，失血量超過50%需要通過輸注血漿補充凝血因子，失血量超過100%時需要補充血小板，當失血量超過150%時需要通過輸注冷沉淀補充纖維蛋白原和更多的凝血因子。對于嚴重產(chǎn)后出血這類難以止血的進行性出血，需要更積極的輸血治療以避免機體失代償，特別強調(diào)凝血因子的補充，因此建議失血量超過血容量的20%即輸注紅細胞;超過40%即輸注血漿，超過80%輸注血小板，接近150%時輸注冷沉淀。我們將失血量達到20% ,40% ,80%分別作為輸注紅細胞、血漿、血小板閾值的積極輸血原則稱為“二十、四十、八十原則”，以幫助記憶。

了解可獲得的成份血制品的規(guī)格是計算輸入量的前提。中國將來源于200 ml全血的血液制品定為1U:1U紅細胞懸液容量為120 ml，取自200 ml全血;100 ml血漿容量取自200 ml全血;1 U血小板相當于200 ml全血中的血小板數(shù)量，1個治療量血小板為10~12 U，相當于2000~ 2400 ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相當于200 ml全血中的纖維蛋白原。而美國通常將來源于400 ml全血的血液制品定為1U:1U紅細胞懸液容量為240 ml，取自400 ml全血;1U血漿容量為250ml，取自400 ml全血;1U血小板相當于400 ml全血中的血小板數(shù)量，1個治療量血小板為6 U，相當于2400ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相當于200 ml全血中的纖維蛋白原。由此可見，補充1000 ml失血，在美國需要2. 5 U (600 ml)紅細胞懸液和2. 5 U (625 ml)血漿，在中國則需要輸入5 U紅細胞懸液和500 ml血漿。

為避免機體失代償，超過機體代償范圍的失血，應盡量通過成份血制品輸注以補足容量及功能成份?；诓煌撼煞莸拇鷥斕攸c以及中國血液制品的規(guī)格，同時將患者的血容量標準化估計為5000 ml，可以推導急性失血時紅細胞輸入量為計算公式a:紅細胞懸液的輸入U=(失血量-20%血容量)/200 ml =(失血量-1000 ml) /200 ml，輸入量包括血液回收輸入的紅細胞及異體紅細胞懸液;冰凍血漿的輸入量為公式b:冰凍血漿輸入ml =(失血量-40%血容量)/2 =(失血量-2000 ml) /2。

血小板與纖維蛋白原的代償能力相對較強，補充治療時以沖擊式輸入更有助于止血，且可減少免疫相關(guān)不良反應，因此通常在失血量達到80%容量，或者紅細胞的輸入量達到80%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的血小板。據(jù)此得出血小板的輸入量為公式c:輸入血小板的治療量=紅細胞輸入U /20，即每輸入來自4000 ml全血的20 U紅細胞，輸入1個治療量血小板。

冷沉淀的輸入通常在失血量接近150%血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀。輸入冷沉淀的治療量為公式d:輸入冷沉淀治療量=紅細胞輸入U /30，即每輸入來自6000 ml全血的30 U紅細胞懸液，輸入1治療量冷沉淀，相當于10 U冷沉淀。

以上4個公式更適合用于確切知道失血量的治療后總結(jié)計算，而在輸血、輸液治療過程中，還需要更詳細、安全、有效的流程方案。

產(chǎn)婦的封閉循環(huán)系統(tǒng)因為出血和治療而變?yōu)閯?/span>態(tài)開放系統(tǒng)，這個系統(tǒng)包括循環(huán)容量、出血量和輸入量。雖然可以對輸入量準確計量，但是難以測量體內(nèi)循環(huán)容量和出血量，且出血量與循環(huán)系統(tǒng)欠缺量并不一致;急性失血過程中，循環(huán)系統(tǒng)的血容量與血紅蛋白濃度隨著機體代償和輸血、輸液治療而不斷變化，因此血紅蛋白濃度并不能準確反映循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)容量和功能成分的平衡狀態(tài)。

循環(huán)與血液系統(tǒng)的主要功能是，在心臟做功泵血基礎(chǔ)上，將正常容量和含氧量的血液輸送到各器官，維持其正常的功能和內(nèi)環(huán)境?；跈C體對失血代償特點以及輸入量的計算，輸液與輸血治療應力求按照安全有效的流程及時補充血液容量和功能成份，以盡J決恢復循環(huán)與血液系統(tǒng)的功能，而不應該過分依賴頻繁的實驗室檢測結(jié)果。為了提高緊急大量輸血的及時性、安全性、有效性，國外一些醫(yī)療機構(gòu)建立了大量輸血方案(massivetransfusion protocol MTP)，該方案己廣泛應用于創(chuàng)傷外科和產(chǎn)科等領(lǐng)域。MTP將各種血液成分組合成治療包，放在4℃的冷藏箱中運送到臨床用血科室，在終止治療時可退回有效期內(nèi)的血液制品，因此將驗血、合血、備血、取血、輸血程序簡化為送血、輸血，極大節(jié)約救治時間和血液制品。一些機構(gòu)的MTP按照全血成分將紅細胞、血漿、血小板的容量比為6:4:1，但是這種組合忽略了反復少量輸注血小板可能導致肺損傷。另一些美國機構(gòu)的MTP的治療包中常規(guī)組合5 U紅細胞懸液和2 U血漿，每2個治療包補充1個治療量的血小板，每3個治療包補充1 U的冷沉淀，該方案的血小板與冷沉淀均是沖擊式補充，更符合血液系統(tǒng)的代償特點。

我們根據(jù)中國的成份血液制品規(guī)格、血液系統(tǒng)的代償特點以及上述推導的輸血量計算公式，建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案(ATPC)，見表1

ATPC可以指導臨床醫(yī)生與血庫對所有緊急輸血患者實施救治。該表的中間部分為詳細的輸血治療方案流程，左邊部分羅列了與失血量或失血比例相對應的治療原則，右邊部分羅列了輸血治療后的輸血量總結(jié)，總結(jié)的數(shù)量與前述的成份血輸入量公式計算結(jié)果一致，因此易于理解和接受。 ATPC適用于目標導向的序貫式緊急輸血治療，當輸血、輸液治療達到循環(huán)功能穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境正常、出血速度恢復正常等終點目標，即終止該治療方案，但治療過程中不完全依賴檢測結(jié)果。通常實際輸入量與出血量可能相差甚遠，因為輸液治療可能導致血液稀釋，輸入的血液成分濃度相對穩(wěn)定，因此表1右邊的總結(jié)數(shù)據(jù)主要作為不同血液成份輸注比例的評價，而不作為準確判斷出血量的依據(jù)。對于急診入院需要緊急輸血治療的大量出血患者，治療流程可以根據(jù)估計的失血量從表1相應的流程序號啟動治療以提高及時性，比如估計失血量超過4000 ml，建議直接從相應的序號4開始，立即輸入5 U紅細胞懸液、500 ml血漿和1個治療量的血小板。

即使不能獲得ATPC所需的所有血液制品，如果能夠清楚診斷和治療的階梯目標:在維持心臟射血功能的基礎(chǔ)上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能，可以盡量通過輸注晶體液維持相對正常的循環(huán)容量和心臟功能。人工膠體液可能損傷PLT功能，抑制纖維蛋白聚合，增加纖維蛋白溶解活性，僅在緊急擴容時少量使用，必要時應輸入白蛋白維持膠體滲透壓。即使不能獲得血小板和冷沉淀，可通過輸注紅細胞或紅細胞加血漿維持正常的心臟功能、正常的循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度，實現(xiàn)組織的良好灌注和氧供，從而維持機體內(nèi)環(huán)境和體溫相對正常，使體內(nèi)剩余的凝血物質(zhì)功能最佳化。另外，人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的應用日益增加，強調(diào)早期使用，使用前最好是正常體溫，內(nèi)環(huán)境正常且凝血因子、血小板及纖維蛋白原濃度正常。