本文整體思路受到保險行業(yè)的大咖朋友田老師的啟發(fā)，特此感謝。

我們繳社保，也就是“五險一金”，這里面最重要的部分有兩塊，一是養(yǎng)老保險，另一個是醫(yī)療保險。養(yǎng)老保險是退休后開始領(lǐng)取的，醫(yī)療保險則是一繳納就可以享受到保障。

從保險這個領(lǐng)域來看，醫(yī)保非常重要，它提供了最最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，而且對投保人沒有身體條件、健康方面等各種門檻約束，以國家兜底的方式做到了讓參與保障的人都能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)。

所以這里需要提醒下后臺一些自由職業(yè)者或者全職媽媽朋友們，醫(yī)保必須要買。哪怕有些人跳開醫(yī)保，想用商業(yè)保險中醫(yī)療險替代，這也是不合適的。稍微研究下醫(yī)療險條款就知道，沒有社保的人投保，一來醫(yī)療險保費高，二來理賠報銷的時候還要大打折扣，三來醫(yī)療險一年一買，指不定未來還買不了了，這樣就失去了重要的醫(yī)療保障。

那么醫(yī)保到底能夠報銷多少錢呢，我把自己熟悉的情況捋一遍，算是信息整理存檔，也跟大家分享下。

01

相對于商業(yè)保險，醫(yī)保有三大優(yōu)勢是商業(yè)保險無法做到的：

1、帶病投保。無論是健康身體還是不健康身體，只要繳費參保，就可以享受到相應(yīng)的保障。哪怕有人之前沒有辦過醫(yī)保，并且還生過重病，只要辦了醫(yī)保，就可以享受報銷的福利。而商業(yè)保險這塊是做不到的，他們是商業(yè)機構(gòu)，要自負(fù)盈虧，需要考慮風(fēng)險因素，身體不太好或者得過重疾的人是很難買到合適的保險的。

2、不會停售，保證續(xù)保。從某種角度來說，以國家作為兜底的醫(yī)保是真正意義上的保證續(xù)保，無論今年生病報銷了多少錢，都不會影響第二年的基礎(chǔ)醫(yī)療保障。但是商業(yè)醫(yī)療險就不好說了，目前國內(nèi)樂享一生提供5年內(nèi)保證續(xù)保、支付寶的好醫(yī)保提供6年內(nèi)保證續(xù)保，就算很多家醫(yī)療險都說第二年續(xù)保很容易，但扛不住產(chǎn)品停售的風(fēng)險，一旦下架了，那就必須重新選擇其他產(chǎn)品。

3、可享受終身。醫(yī)療保險繳納到一定年限（一般男25年，女20年，當(dāng)然也有一些省份另有規(guī)定），退休后可以終身享受醫(yī)療報銷。由于各地要求不同，具體繳費的周期，需要咨詢當(dāng)?shù)氐纳绫Ｖ行摹６虡I(yè)醫(yī)療險大多數(shù)是買一年保一年，年紀(jì)越大身體越差的時候，就越難買到醫(yī)療險，而偏偏那個時候才是進(jìn)醫(yī)院頻率最高的時候，所以我們最能依賴的就是社保來解決一些反復(fù)發(fā)作的慢性病治療問題。

02

醫(yī)保報銷的范疇是哪些？一般來說關(guān)注幾個點：“兩定點”、“三目錄”、起付線和封頂線。

“兩個定點”指的是：定點醫(yī)院和定點藥店，去私立醫(yī)院診所或者跑到海外去看病，不屬于醫(yī)保報銷范疇，要么自費，要么通過商業(yè)保險來解決。

北京這邊，我交社保的時候看過醫(yī)保部分的定點醫(yī)院，分成兩塊，一塊是19家三甲醫(yī)院，系統(tǒng)默認(rèn)，比如協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院這些，拿醫(yī)保卡看病，實時結(jié)算；另一塊就是我可以在家附近選擇4家定點醫(yī)院（包含社區(qū)醫(yī)院），日常感冒發(fā)燒小毛病，可以就近看，就近結(jié)算。除此之外，我因為老家在江蘇，還可以申請江蘇異地就醫(yī)，選擇兩家三甲醫(yī)院作為我在江蘇看病的定點醫(yī)院。

“三目錄”指的是《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》（床位費之類）、《基本醫(yī)療保險服務(wù)診療項目目錄》（檢查費、手術(shù)費之類）。每個目錄又要分成甲、乙、丙不同細(xì)分目錄。甲類是100%報銷，乙類是部分報銷，丙類是純自費。

拿藥品目錄舉例：甲類藥是臨床治療必須的，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的。由國家統(tǒng)一制定的，各地市不允許調(diào)整；乙類藥品是可供臨床治療選擇的，療效好，同類藥品中價格比甲類要高，部分報銷，乙類藥品是由國家制定，各地市可以適當(dāng)調(diào)整；丙類藥品就不是臨床治療必須的，通常是保健品之類的， 100%自費。

藥品目錄以及報銷比例會隨著社會發(fā)展的進(jìn)步而不斷調(diào)整，不會一成不變的。

除了三目錄的部分，在各地發(fā)布的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法里，會對具體項目有起付線和封頂線的規(guī)定，沒有達(dá)到起付線，或者超過封頂線的費用，社保也是不報銷的。

舉個簡化的例子，在北京參保的小王因為胡吃海喝導(dǎo)致腸胃炎在某三甲定點醫(yī)院住院治療，前后花了5000元，治療期間用了一部分乙類藥品和丙類藥品，他的報銷就要分成幾個部分：

第一，北京住院醫(yī)療的起付線是1300元，那么5000元就要扣除1300元，可報銷的費用是3700元；然后小王使用的乙類藥品1000元，只能報銷55%，450元不能報銷，可報銷的費用是3250元；再然后他使用了丙類藥品1000元，0報銷。最終小王報銷的費用是2250元，自己承擔(dān)的費用是2750元。

當(dāng)然這個例子比較簡單，真實情況可能還要牽扯到第一次住院還是第二次住院，門急診的費用、檢查費用的報銷情況等等，那就要具體問題具體分析了，但是這個報銷的邏輯如此。

之前很多人都說看不懂醫(yī)保報銷，其實沒有那么復(fù)雜，上網(wǎng)查詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)，比如北京醫(yī)保就按照參保人群劃分，分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩類，會把不同醫(yī)療機構(gòu)的門急診、住院醫(yī)療的起付線、封頂線、報銷比例都詳細(xì)列出來。

03

概括一下，醫(yī)保是面向所有人開放的，由于惠及人數(shù)太多，所以提供的是最基礎(chǔ)的保障，也就是人人可以看得上病的底層尊嚴(yán)。但每個人對于治療的定義不同，對于治療的要求不同，就會帶來治療費用上的差異，這時候就會出現(xiàn)差異化對待，有錢的一部分群體可以選擇更好的治療方式，這個金錢可以是自己家的省吃儉用的儲蓄，也可以是早年購買的商業(yè)保險提供的周全保障。

當(dāng)然，我知道很多人對商業(yè)保險沒有什么好感，這是中國商業(yè)保險公司幾十年野蠻發(fā)展中積累的問題，早些年國內(nèi)保險知識普及得很弱，很多人根本不知道保險是什么，就被代理人忽悠買上了，若干年之后才發(fā)現(xiàn)保險無法提供保障，于是就帶來了后續(xù)一系列的理賠糾紛。這是事實，無需回避。但是，不能因為這些問題，就直接判定商業(yè)保險不值得買。

要知道，重大疾病風(fēng)險、意外身故等等風(fēng)險發(fā)生的概率，并不會因為一個人鬧脾氣而消失啊，對于保險行業(yè)負(fù)面信息的過度解讀帶來的偏見行為，真的就是個人損失了。