肺炎是指肺泡腔和間質組織在內的急性肺實質感染性病變。按其病變范圍可分為大葉性肺炎、肺段或小葉性肺炎、支氣管肺炎和間質性肺炎。按病因分類可分為病毒、支原體、立克次體、細菌、真菌等。成人最常見的病因是細菌感染，如肺炎鏈球菌、厭氧菌、金葡球菌等，而肺炎支原體是年齡較大兒童和青年人的常見感染病因。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等。本病屬中醫(yī)“風溫咳嗽”范疇。

[臨床表現(xiàn)]

1．細菌性肺炎：發(fā)病之前常有上呼吸道感染癥狀，起病急驟，通常有高熱，體溫在數小時內可上升至39℃-40℃。胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加劇。咳嗽，咳鐵銹色或少量膿痰。常伴有惡心、嘔吐，周身不適和肌肉酸痛。其癥狀和體征可因感染病菌的不同而有所差別。

2．病毒性肺炎：起病緩慢，頭痛、乏力、肌肉酸痛、發(fā)熱、咳嗽、干咳或少量黏痰，流感病毒肺炎開始為典型的流感癥狀，12—36小時內，呼吸增快，進行性呼吸困難、紫紺，可發(fā)生呼吸衰竭及休克，兩肺可聞及濕羅音或哮鳴音。

3．支原體肺炎：最初癥狀類似于流感，有周身不適，咽喉疼痛和干咳，隨著疾病進展，癥狀加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性氣促等癥狀。

4．吸人性肺炎：為液體、顆粒性物質或分泌物進入下氣道引起。多見于久病臥床的病人。如吸入量大，可引起急性肺損傷或阻塞遠端的反復感染。出現(xiàn)急性呼吸困難，呼吸急促及心動過速或發(fā)熱、咳嗽、咳痰等類似細菌性肺炎的癥狀。

[診斷]

1．細菌性肺炎：細菌性肺炎包括肺炎球菌性肺炎、葡萄球菌性肺炎、鏈球菌性肺炎以及克雷白桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌肺炎等。診斷可依靠其臨床特點、x線檢查及血液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。

(1)肺炎球菌性肺炎：發(fā)病之前常有上呼吸道感染癥狀，起病急驟，通常有高熱，體溫在數小時內可上升至39℃—奶℃，胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加劇?？人裕辱F銹色痰。常伴有惡心、嘔吐，周身不適和肌肉酸痛。

實驗室檢查：白細胞總數增加，一般在20-30x10?L，中性粒細胞達80％以上，并有核左移，和中毒性顆粒。痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌，治療前做血培養(yǎng)有20％—25％為陽性。肋隔角可有少量胸腔積液。

(2)葡萄球菌性肺炎：起病急驟，高熱，反復寒戰(zhàn)，易引起組織壞死伴膿腫形成(肺炎球菌性肺炎罕見)和肺囊腫(大多見于嬰幼兒)，并有進行性呼吸困難和紫紺，嚴重者伴有神志模糊、譫妄、昏迷或休克。并發(fā)癥以膿胸最多見，其次為氣胸、胸膜炎。原有肺部疾患的患者，也可發(fā)生支氣管胸膜瘺。

實驗室檢查：白細胞總數增加，可達5x109／L，中性粒細胞達80%,以上，并有中毒性顆粒，嚴重病例白細胞可減少。24小時痰培養(yǎng)有大量金黃色葡萄球菌生長。血源性感染者半數血培養(yǎng)可呈陽性。   

x線檢查：常顯示肺段或葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。氣囊腫為本病特征性表現(xiàn)。

(3)鏈球菌性肺炎：亦常出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽和胸痛等癥狀，但寒戰(zhàn)較少見，胸膜炎多見，常出現(xiàn)大量胸腔積液，胸腔穿刺可抽出漿掖性液體。

實驗室檢查：咽喉培養(yǎng)有120％—70％、胸液培養(yǎng)30％-50％，出現(xiàn)溶血性鏈球菌，血培養(yǎng)常陰性，連續(xù)化驗抗鏈不菌素O的效價明顯升高。

x線檢查：常見為間質性支氣管炎改變和伴大量胸腔積液。

(4)克雷白桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌肺炎；起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、氣急、紫紺、咳嗽、咳痰、痰量多，典型的痰呈紅棕色膠凍狀，且不易咳出。多數患者伴有胸痛，嚴重病例可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、肺水腫和呼吸衰竭。肺部有實變體征或有呼吸音減弱和濕性羅音。

實驗室檢查：白細胞總數多數增加，但也可正?；驕p少。痰培養(yǎng)多檢出病原菌，未治療者約20％—50％血培養(yǎng)陽性，痰液革蘭氏染色涂片常見大量革蘭氏陰性桿菌。

x線檢查：有大葉性實變征象，內有不規(guī)則透光區(qū)，少數呈支氣管肺段分布。

2．病毒性肺炎：實驗室檢查周圍血白細胞計數常低下，但也可能正?；蛑械榷壬撸行园准毎壤?。取痰液或咽拭子可分離病毒。快速診斷如用免疫熒光技術，用鼻咽分泌物或灌洗液進行脫落細胞檢查。 

3．支原體肺炎：診斷結合臨床表及血清法(大多為補體結合)，證明滴度有4倍升高且在癥狀出現(xiàn)2-4周之后出現(xiàn)滴度高峰(≥1：64)。

4．真菌性肺炎大多數繼發(fā)于白血病、痛腫等嚴重疾病末期或接受免疫抑制治療而致防御功能下降的患者，也可能是艾滋病人和抗菌治療的一種合并癥。診斷主要依靠痰液或者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)。胸部x線表現(xiàn)多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或彌漫性小結節(jié)樣改變。

5．吸人性肺炎主要依靠病史診斷。肺部x線檢查可顯示受累肺段浸潤。

[治療]

1．西醫(yī)藥治療

(1)抗感染治療：抗生素種類的選擇應根據藥敏試驗制定。

①一般肺炎球菌性肺炎用青霉素G40萬~80萬單位，2-4次／日，肌注；重癥患者可用大劑量靜滴，療程一般7—10天，或于體溫降至正常后3天停藥。亦可選用紅霉素1．2克／日，林可霉素1．2克／日，頭孢唑啉4克／日，交沙霉素1．2克／日，以上藥物分次注射或口服。

②葡萄球菌性肺炎：使用苯唑青霉素(新青Ⅱ)6—10克日，或乙氧萘胺青霉素(新青Ⅲ)4~6克／日，分2次肌注或靜滴。亦可選用頭孢類抗生裹，常用為頭孢噻吩(先鋒霉素工)或頭孢孟多2克，靜脈注射4-6小時1次，氯林可霉素6印毫克靜注，每6-8小時1次。

③鏈球菌性肺炎：常用青霉素GSQ萬—100萬單位靜脈注射，每4—6小時1次，亦可選用頭孢菌素、紅霉素及氯林可霉素。大量胸腔滲液可胸腔穿刺或閉式引流治療。

④克雷白桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌肺炎：一般選用頭孢菌素類和氨基糖甙類抗生素聯(lián)合用藥，如人孢類可選用頭孢噻肟1克，靜脈注射，12小時1次；頭孢他定克，靜脈注射，每12小時1次；頭孢曲松1-2克，靜脈注射，每12小時1次；氨基甙類可選擇慶大霉素或妥布霉素1．7毫克／千克，靜脈注射，每8小時1次或丁胺卡那霉素5毫克／先克，每8小時1次。亦可選用喹諾酮類如環(huán)丙沙星治療   ⑤病毒性肺炎：金剛烷胺對治療及預防甲型流感病毒引起的肺炎有一定效果，成人200毫克／日，分2次口服，兒童一般劑量為每日4毫克／千克，1次2次或3次口服。對有單純皰疹、帶狀皰疹或水痘的肺部感染者，一般主張用無環(huán)鳥苷，成人5毫克斤克，每8小時1次，兒童250毫克／平方米體表面積。金剛烷乙胺副作用較少。白細胞干擾素也有一定的療效。

⑥支原體肺炎常用藥物是紅霉素，成人500毫克剛a，每6小時1次；8歲以下兒童每日30-50毫克／千克。亦可選用羅紅霉素。

⑦真菌性肺炎治療藥物可選擇二性霉素B、米康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等藥物治療。

⑧吸人性肺炎吸人病原微生物者主要治療方法是針對病原微生物使用抗生素。在醫(yī)院以外發(fā)生吸人性肺炎的病人，一般有厭氧菌感染，但吸人性肺炎除涉及厭氧菌以外，革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是混合感染中最主要成分，痰培養(yǎng)藥敏試驗有助于抗生素的選擇。

(2)對癥治療

①讓病人臥床休息，鼓勵飲水，進食易消化的食物或半流質飲食。

②祛痰止咳：痰稠不易咳出時，可服氯化銨：0．3-0．6克或必嗽平8—16毫克，每日3次；干咳無痰者可用復方甘草片3片，或咳必清25毫克，每日3次。

③高熱時給予物理降溫，氣急或發(fā)紺時鼻導管給氧。

2．中醫(yī)藥治療

(1)風熱犯肺：發(fā)熱，惡寒，頭痛，全身疼痛，咳嗽，無汗或少汗，口干咽痛，舌紅苔薄黃，脈浮數。
治法：疏風清熱，宜肺止咳。
方藥：金銀花30克、連翹15克、大青葉30克、黃芩10克、淡竹葉10克、荊芥10克、薄荷6克、甘草6克、牛蒡子10克、杏仁10克、桔梗10克。
中成藥：羚羊清肺丸。

(2)邪熱壅肺：高熱，咳嗽，咳痰色黃，氣急，胸痛，咽干口渴，汗出，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈滑數。
治法：清熱解毒，宜肺止咳。
方藥：炙麻黃6克、生石膏60克(先煎)、杏仁10克、生甘草6克、黃芩10克、知母10克、連翹1‘克、魚腥草30克、川貝母lO克、桑白皮10克、蘆根30克、全瓜萎30克。
中成藥：雙黃連口服液，清開靈口服液。

(3)熱人營血：高熱咳嗽，煩躁不安，神昏譫語，面青肢冷，舌紅絳、苔黃或少苔，脈細數。
治法：清營透熱開竅。
方藥：生地30克、玄參15克、黃芩10克、黃連10克、知母10克、連翹15克、金銀花30克、丹皮10克、赤芍15克、蘆根30克、石菖蒲10克、水牛角30克(先煎)。
中成藥：安宮牛黃丸、紫雪散。

(4)余邪留戀：氣陰兩傷，余熱不退或午后潮熱，干咳少痰，口咽干渴，神疲乏力，自汗盜汗，舌干紅少苔，脈細微數。
治法：甘寒生津，滋養(yǎng)肺胃。
方藥：沙參IJ克、麥冬15克、炒扁豆18克、桑白皮12克、玉竹12克、天花粉20克、甘草6克。
中成藥：養(yǎng)陰清肺膏、升脈剛R液。

(5)針灸治療
①針刺療法：尺澤和合谷、孔最

（責任編輯：胡國鎮(zhèn)）