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此文登于：浙江中醫(yī)藥大學學報2018年9月第42卷第9期 太陽病蓄血證若干問題探析 李正富 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 田合祿 北京中醫(yī)藥大學 摘要： [目的] 探討太陽病蓄血證病位、病因病機等若干問題。 [方法] 從歷代注家對太陽蓄血證病位等爭議問題出發(fā)，逐層剖析并明確4個問題，從而得出筆者的觀點。 [結果] 首先，“小便自利”說明太陽蓄血證的病位不在膀胱腑，傷寒注家認為“血蓄膀胱”的觀點是錯誤的；第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致下血；第三，“熱結膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；第四，“熱結膀胱”與“熱在下焦”的內涵相同，重點是在說明太陽蓄血證的病因病機，即太陽傷寒表不解邪熱傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結于下焦少腹部位；第五，下焦之具體病位當在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。 [結論] 太陽蓄血證的病位不在膀胱腑，而在下焦少腹部位。其病因病機為太陽傷寒表不解，邪熱傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結于下焦。 關鍵詞：太陽病；蓄血證；病位；病因病機；傷寒論
《傷寒論》論及太陽蓄血證有以下4條， 《傷寒論》第106條：
第124條：
第125條：
第126條：
對于《傷寒論》太陽篇所言蓄血證的病位等問題，歷代注家多有爭議，多數傷寒家認為血蓄于膀胱腑。如金·成無己在《注解傷寒論》中認定血蓄膀胱，他釋106條為：
又釋124條為:
清·柯韻伯釋該條的“血自下”亦為熱結膀胱而尿血。明·方有執(zhí)《傷寒論條辨》解釋“少腹急結”說：
這些說法都不妥當。太陽病蓄血證臨床表現有：小便自利、下血、少腹急結或硬滿、如狂或發(fā)狂等。 為了明晰太陽蓄血證的病位、病因病機等若干問題，今筆者試從以下4個問題進行剖析：
1 蓄血不在膀胱 《傷寒論》第125條明確指出：
可見，仲景把小便是否通利作為有無蓄血的重要鑒別診斷的依據。 《素問·靈蘭秘典論》說：
小便自利說明膀胱氣化功能正常，邪氣并不在膀胱。清·柯琴《傷寒來蘇集》說：
如果血蓄于膀胱，瘀血阻滯，必然影響膀胱氣化功能，導致小便不利，甚至尿血。今小便自利，說明膀胱氣化正常，說明蓄血不在膀胱。 2 “下血”涵義 《傷寒論》第106條說：
第126條也說：“當下之”，既曰攻之、下之，應是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。 仲景在第106條桃核承氣湯證方后注說：“服，當微利”，指出藥后能通瀉大便。 清·錢天來《傷寒溯源集》說：
說明“下血”非指小便出血。第237條陽明病蓄血證說大便“其色必定黑”。 清·周學?！蹲x醫(yī)隨筆》說：
可見下血主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致“下血”（詳見下文）。因此從祛邪途徑看也能證明蓄血證的病位不在膀胱。 反之，仲景描述膀胱有熱導致小便出血是言“便血”而非“下血”，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》說：
本條所講為少陰心君之火移熱于膀胱腑導致小便出血的病癥，也說明熱在膀胱腑必導致小便不利甚至出血，不可能“小便自利”。 3 “熱結膀胱”內涵 “熱結膀胱”還見于《金匱要略·婦人產后病脈證并治》：
此處“膀胱”顯然系指下焦少腹之部位，而“惡露不盡”當然是胞宮之病。說明結在膀胱與子宮有關。此“熱結膀胱”與“熱在下焦”比較，雖然用詞不同，但其實都是描述下焦少腹部位，而并非指膀胱腑。細細品味，其實此處“熱在里，結在膀胱”更多的是在說明產后少腹堅痛、惡露不盡的病因病機，可用大承氣湯攻下。 另《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：
此處“膀胱”一詞，清·汪苓友在《傷寒論辨證廣注·中寒脈證》中解釋為：
關元穴位于臍下三寸，此處膀胱與關元合稱，指的是臍下少腹部位。除此之外，仲景此處用“膀胱關元”一詞，重點是在說明此條發(fā)病之病因病機?！袄浣Y在膀胱關元”與上文“熱在里，結在膀胱”對照，一在說明病因病機為寒在下焦，一在說明熱在下焦。 所以《傷寒論》第106條“熱結膀胱”與第124條“熱在下焦”內涵相同，仲景不僅在說明蓄血證的病位，重點在說明太陽蓄血證的病因病機，而膀胱并非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位。 彭鑫、傅延齡等[1]也認為此處“熱結膀胱”與“熱在下焦”描述的是同樣一種病機，“膀胱”與“下焦”含義一致，都是指臍以下的內部臟腑，即下焦。 那么“熱在下焦”的內涵是什么？下焦又具體是指那些部位呢？ 4 “熱在下焦”內涵 田合祿老師認為[2]，心主太陽，太陽之里為心胸小腸，寒傷太陽不解，則傳入心胸小腸，傳入心胸為陷胸湯證，傳入小腸則為蓄血證。 清·龍繪堂《蠢子醫(yī)》卷二說：
清·周學海在《讀醫(yī)隨筆》說得好：
太陽傷寒在表不解，傳入太陽心之里小腸，導致小腸血脈中的熱量不能外散，而郁結于內，邪熱與瘀血停積，就形成了“血熱互結”的太陽蓄血證。 《靈樞·癰疽》說：
所以“熱在下焦”，此下焦當指小腸。寒氣客于太陽之表不解，瘀熱阻滯小腸血脈故而出現小腹硬滿急結。 心與小腸為表里，心主神明，小腸受邪，血脈為郁熱煎迫，邪熱循經上犯于心，出現如狂、發(fā)狂的神志癥狀。病位在小腸，故仲景用攻下法，使瘀血從后竅而出。 病因為寒邪客于脈外，繼發(fā)血脈瘀熱于小腸中，故仲景用桃核承氣湯外散風寒、下通瘀熱，其中桂枝、炙甘草辛甘溫發(fā)散寒邪，桃仁、大黃、芒硝通下瘀熱。 正如清·汪苓友《傷寒論辨證廣注》中所云：
宋·許叔微《普濟本事方》載血結胸：
說明太陽心病可以傳少腹為病，少腹小腸病也可以導致心病。血結胸之海蛤散證亦從心論治，用咸寒之海蛤、芒硝，甘寒之滑石、炙甘草、雞子清清熱瀉火，以除少陰君火之邪熱。宗內經“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”之法則。 楊維杰先生認為“太陽隨經，瘀熱在里”的“經”指經脈，“隨經”是說表熱隨太陽經脈內傳于里，這個“里”包括手太陽小腸經以及與膀胱經有關的里，也就是子宮。此說不無道理。 《傷寒論》也有不少提到“膀胱”的條文，并非皆指膀胱本身。 唐容川說：
張錫純也說：
說明蓄血證的病位也包括子宮。楊維杰先生臨證常以此方治療閉經而精神恍惚者甚效。故認為膀胱經與子宮相通，誠如唐容川及張錫純所言。 田合祿老師也認為[2]，下焦少腹為厥陰之里，寒傷太陽心不解則順傳厥陰肝。寒邪傳入厥陰之里——少腹，也可產生蓄血證。 如柯琴《傷寒來蘇集》說：
柯氏也贊同血蓄于胞宮而導致少腹急結或硬滿，并說明了傳變的途徑，即上焦太陽（或陽明）入下焦厥陰肝經及沖任二脈。 《傷寒論》第125條“身黃”一癥也說明邪在厥陰肝，仲景用抵當湯或抵當丸治之。
而足厥陰肝經至小腹（急脈；會沖門、府舍、曲骨、中極、關元），所以下焦蓄血也可以在胞宮。 《金匱要略》：
說明抵當湯可以治療血熱互結于胞宮所致經水不利之病。抵當湯或抵當丸由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成。 清·王子接《絳雪園古方選注》：
水蛭咸微寒、虻蟲苦微寒，皆為血肉有情之品，佐桃仁、大黃清熱破血逐瘀，亦宗內經“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”之法則。 總之，“熱在下焦”重點是在說明太陽蓄血證的病因病機，即太陽傷寒表不解，邪熱內陷傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結于下焦少腹部位。下焦之具體病位當在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。 5 小結 通過對以上4個問題的剖析，可以得出以下結論： 首先，“小便自利”說明太陽蓄血證的病位不在膀胱腑，傷寒注家認為“血蓄膀胱”的觀點是錯誤的； 第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致下血； 第三，“熱結膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位； 第四，“熱結膀胱”與“熱在下焦”的內涵相同，重點是在說明太陽蓄血證的病因病機，即太陽傷寒表不解邪熱傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結于下焦少腹部位； 第五，下焦之具體病位當在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。 參考文獻 [1]彭鑫，傅延齡.仲景著作中“膀胱”一詞名實析辨.吉林中醫(yī)藥,2007,27(4):1-4. [2]田合祿.傷寒真原[M].太原：山西科學技術出版社，2010：491-496. *更多參考文獻的索引請見發(fā)表刊物。 |
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