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來源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào) 作者：醫(yī)考君 今天談?wù)凣raves病治療 Graves病是自身免疫性疾病 你還能讓他不產(chǎn)生抗體？ 所以沒法病因治療咯 那能想辦法減少甲狀腺激素分泌 這樣癥狀就會(huì)減輕或消失 核醫(yī)學(xué)科說 治甲亢，核醫(yī)學(xué)最厲害 外科醫(yī)生呵呵一笑 當(dāng)然選手術(shù)，核醫(yī)學(xué)懂什么 內(nèi)科醫(yī)生說 外科那一伙就知道切切切，其他的啥都不會(huì) 別懟，別懟 醫(yī)考君來評(píng)評(píng)理 你們各有特色，都有各自特定的患者群體 不是你想切就切，要吃藥就吃藥 這個(gè)是有規(guī)定的 請(qǐng)看醫(yī)考君裝逼 甲亢治療三板斧 藥物、碘131、手術(shù) 首選藥物 藥物不行用碘131或手術(shù) 第一板斧：藥物治療 （首選治療） 抗甲狀腺藥物治療 能夠抑制甲狀腺激素的合成 從而達(dá)到治療甲亢的目的 藥物治療只是抑制了甲狀腺激素合成 效果不及手術(shù)和碘131強(qiáng)大 只能用甲狀腺輕中度腫大（I、II度腫大） 且病情較輕的患者 雖然停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)率高達(dá)75% 但它是一個(gè)甲狀腺?zèng)]有破壞的治療 所以，在我國(guó)還首選 抗甲狀腺藥物有2類 硫脲類：代表藥物“丙硫氧嘧啶” 咪唑類：代表藥物“甲巰咪唑”（他巴唑） 丙硫氧嘧啶特點(diǎn)是 作用快、肝毒性大、不致畸 不致畸： 可作為妊娠前3月首選 妊娠3個(gè)月后，改用肝毒性小的他巴唑 因?yàn)槿焉锴?月是胎兒器官分化關(guān)鍵時(shí)期 作用快： 用于甲亢危象、術(shù)前準(zhǔn)備，迅速降低甲狀腺激素 （除抑制合成外，還可以抑制T4轉(zhuǎn)化為高活性的T3） 所以作為甲亢危象首選 所以 丙硫氧嘧啶用于2種情形 妊娠前3個(gè)月和甲亢危象 他巴唑的特點(diǎn)是 作用稍慢，肝毒性小、可致畸 肝毒性小，可長(zhǎng)期吃，一般情況作為首選 可致畸，只能用于妊娠3個(gè)月以后 抗甲狀腺藥物都有一個(gè)共同的副作用 骨髓抑制——粒細(xì)胞減少 若中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L時(shí)應(yīng)停藥處理 有白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞>1.5×10 9/L無需停藥 加用升白細(xì)胞藥物即可（鯊肝醇） 選藥小結(jié)： 口訣：首選他，孕3丙 （3就是丙，甲乙丙嘛） 首選及孕3月后：他巴唑 孕前3月、甲亢危象：丙硫氧嘧啶 甲亢緩解的定義是 停藥1年，甲功正常 但是 藥物治療甲亢復(fù)發(fā)率非常高 75%的病人在停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā) 所以就要進(jìn)行下一種治療 第二板斧：碘131治療 甲狀腺天性愛吃碘 我們就利用他這種嗜好 給點(diǎn)一點(diǎn)“毒碘” —碘131 碘131被吸收進(jìn)甲狀腺以后 就會(huì)釋放射程為2mm的β射線 這樣就把甲狀腺細(xì)胞給殺死了 那么 哪些甲亢碘131治療呢？ 口訣：藥不過三，心突粒減 【藥】物【不】管用或【過】敏 甲狀腺【三】度腫大，合并【心】臟病 浸潤(rùn)性【突】眼，【粒】細(xì)胞【減】少
或者用藥時(shí)粒細(xì)胞減少需停藥 就沒法繼續(xù)用藥了 甲狀腺III度腫大，腫太大藥物治療效果不好 有浸潤(rùn)性突眼 不盡快控制會(huì)造成嚴(yán)重眼部疾病 所以就選碘131了 禁忌癥：哺乳期和孕婦 碘131能發(fā)射β射線 他能通過胎盤和乳汁，傳給孩子 這樣不把孩子的甲狀腺也殺了嗎 再一，射線可以致畸啊 第三板斧：手術(shù)治療 1、哪些人要做手術(shù)？ 適應(yīng)癥口訣 高中復(fù)讀有壓力 【高】高功能腺瘤【中】中度以上甲亢 【復(fù)】碘131或藥物治療復(fù)發(fā) 【有壓】有壓迫癥狀 孕婦手術(shù)時(shí)機(jī)4-6個(gè)月 但是，有壓迫癥狀，隨時(shí)可手術(shù) 妊娠1-3個(gè)月有麻醉致畸風(fēng)險(xiǎn) 妊娠7-9月有麻醉流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 但是有壓迫癥狀，可能造成窒息 無論妊娠哪期，都可以做手術(shù) 手術(shù)禁忌癥： 青少年兒童、老人 青少年需要甲狀腺激素去生長(zhǎng)發(fā)育 手術(shù)有發(fā)生甲低的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)不高咋辦 老人或有嚴(yán)重疾病患者不能耐受手術(shù) 2、手術(shù)前要怎么準(zhǔn)備？ 甲狀腺病人 代謝率很高，循環(huán)、消化系統(tǒng)都很興奮 體內(nèi)的甲狀腺素很多，加上手術(shù)一刺激 術(shù)后發(fā)生甲亢危象的可能性很大 所以 需要控制甲亢后才能進(jìn)行手術(shù) 常用的術(shù)前準(zhǔn)備有3種方法 最常用、最安全：丙硫氧嘧啶+碘劑 先用丙硫氧嘧啶控制甲亢癥狀 （基礎(chǔ)代謝率控制在20%以下） 再服用2周的碘劑 丙硫氧嘧啶 不但可以抑制甲狀腺激素合成 還可以抑制T4轉(zhuǎn)化為T3 所以起效很快、作用強(qiáng)大 所以可以用于術(shù)前準(zhǔn)備 此外還可用于甲亢危象以及 妊娠前3月（因它不致畸） 碘劑 他不但能抑制甲狀腺激素的釋放 還能夠減少甲狀腺的血流 這樣甲狀腺充血減輕，就會(huì)變硬 甲狀腺硬才好切嘛，軟的不好捏 如果患者甲亢癥狀不重的 可以單用碘劑 如果不能耐受碘劑和藥物的 也可以用普萘洛爾 他能控制心率 也能阻止T4轉(zhuǎn)化為有活性的T3 術(shù)前準(zhǔn)備的最終目的是 將基礎(chǔ)代謝率控制在20%以下 3、怎么切？ 甲狀腺次全切 甲狀腺次全切 全切就是把甲狀腺全部切掉 次全切，比全切次一點(diǎn) 切大部分，還留3-4克甲狀腺分泌激素 這樣能基本滿足身體對(duì)甲狀腺激素的需求 但是留了一點(diǎn)種子 此時(shí)體內(nèi)還是TSH刺激性抗體存在 所以還是有一定的復(fù)發(fā)概率 4、術(shù)后并發(fā)癥有哪些？怎么處理？ ① 呼吸困難與窒息 呼吸困難與窒息是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥 導(dǎo)致這個(gè)常見的原因是切口出血 形成一個(gè)血腫壓迫氣管所致 血腫形成需要一定的時(shí)間 大多在48小時(shí)內(nèi)形成 在考試中，看到頸部腫脹、切口滲血 就要想到這個(gè)并發(fā)癥 處理方式為：切開縫合線，清除血腫 此外還有 腫大甲狀腺長(zhǎng)期壓迫造成氣管軟化而塌陷 手術(shù)麻醉時(shí)氣管插管所致喉頭水腫等 也可以導(dǎo)致呼吸困難 這種嚴(yán)重的需要做氣管切開 ② 喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng) 就貼在甲狀腺的背面 所以我們做手術(shù)時(shí) 盡量保持甲狀腺背面完整 這樣才能減少損傷他們的可能 喉上損傷：外支低調(diào)內(nèi)支嗆 喉返損傷：單側(cè)聲嘶雙側(cè)失音窒息 這個(gè)損傷臨床表現(xiàn)的推理記憶 在本系統(tǒng)的第一講中已經(jīng)講到 請(qǐng)沒看的老鐵去看看 這種損傷后，經(jīng)過理療?？勺孕谢謴?fù) ③ 甲狀旁腺功能減退 甲狀旁腺就貼在甲狀腺的后面 還有“4顆黃豆”—甲狀旁腺 在切的時(shí)候要注意 所以要保持甲狀腺背面的完整 不要損傷甲狀旁腺，他是升血鈣的 他損傷了，血鈣就沒法升了，就低血鈣了 低血鈣就會(huì)抽筋（肌肉痙攣） 起初嘴唇抽筋，后來面部、手足肌肉抽 如果甲狀旁腺損傷低血鈣了 趕緊注射鈣劑 用葡萄糖酸鈣或氯化鈣 ④ 甲亢危象 這通常跟術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān) 術(shù)前沒有將體內(nèi)甲狀腺激素降下來 加上手術(shù)這么一應(yīng)激，誘發(fā)了 表現(xiàn)為嚴(yán)重的高代謝和心臟、胃腸興奮癥狀 高熱、煩躁、大汗、心率快（120次以上），腹瀉 甲亢危象怎么辦？ 別慌，使出3大法寶 丙硫氧嘧啶+糖皮質(zhì)激素+碘 丙硫氧嘧啶特點(diǎn)是作用迅速 能快速抑制甲狀腺激素的合成 糖皮質(zhì)激素主要是防止腎上腺皮質(zhì)功能低 碘能抑制甲狀腺激素釋放 此外還應(yīng)對(duì)癥處理 用普萘洛爾降低心率 有高熱物理降溫 嘿，各位問題來了 話說甲亢病人不是要限碘嗎 是的，甲亢病人必須少吃碘 因?yàn)榈馐羌谞钕偌に氐脑?/span> 你看我們T3叫做三碘甲腺原氨酸 T4叫做四碘甲腺原氨酸 碘少了，那么甲狀腺激素產(chǎn)量就下降了 但是 碘劑還有一個(gè)重要的功能 就是抑制包裹甲狀腺激素的蛋白水解 抑制其水解，甲狀腺激素就釋放不出來 這是一時(shí)之計(jì)啊，短時(shí)間用于緊急情況 比如甲亢危象和術(shù)前準(zhǔn)備 是暫時(shí)抑制他的釋放，甲狀腺素并沒有減少啊 又不能減少甲狀腺素的合成 等碘劑一停 那些甲狀腺激素不都釋放出來啊 甚至有可能癥狀變得更重 所以碘不用于常規(guī)治療 |
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