辨可下病脈證并治第二十一

大法，秋宜下。

【白話解】就一般的治療原則而言，秋季適宜使用攻下法。

凡可下者，用湯勝丸散，中病便止，不必盡劑也。

【白話解】凡是可以攻下的病癥，使用湯劑比丸劑、散劑的療效好，但要注意邪去病愈即應停止服藥，不需要把一劑藥都服完。

陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯。

【白話解】陽明府實證，發(fā)熱出汗多的，應急以攻下，可用大柴胡湯治療。

大柴胡湯方

       柴胡（八兩）枳實（四枚，炙）生姜（五兩）黃芩（三兩）芍藥（三兩）大棗（十二枚，擘）半夏（半升，洗）

       上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升。溫服一升，日三服。一方云加大黃二兩。若不加，恐不成大柴胡湯。

少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。同《少陰篇》320條。

【白話解】少陰病，得了二三天，里實證具備而又見咽喉干燥的，應當急以攻下，用大承氣湯。

大承氣湯方

       大黃（四兩，酒洗）厚樸（半斤，炙，去皮）枳實（五枚，炙）芒消（三合）

       上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸。分溫再服，得下，余勿服。

少陰病，六七日，腹?jié)M腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。同《少陰篇》322條。

【白話解】少陰病，經過六七天，腹部脹滿，大便不通的，應當急以攻下，用大承氣湯。

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承氣湯。同《少陰篇》321條。

【白話解】少陰病，腹瀉稀水，顏色青黑，脘腹疼痛，口干燥的，應當急以攻下，宜大柴胡湯或大承氣湯治療。

下利，三部脈皆平，按之心下鞕者，急下之，宜大承氣湯。

【白話解】腹瀉，寸關尺三部脈象都平實有力，脘腹部按之堅硬的，是陽明燥屎內結、熱結旁流之證，應當急下，可用大承氣湯。

下利，脈遲而滑者，內實也，利未欲止，當下之，宜大承氣湯。

【白話解】腹瀉、脈象遲而滑的，是里有實邪、熱結旁流之證，實邪不去，則腹瀉不會停止，應當攻下，可用大承氣湯。

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數(shù)者，有宿食，當下之，宜大承氣湯。同《陽明篇》256條。

【白話解】陽明少陽兩經合病，邪熱下迫大腸，勢必發(fā)生腹瀉。如果木不克土，而見實大滑數(shù)之脈，與陽明實熱相符的，是順證；如果木邪克土，純見少陽弦脈的，是逆證?，F(xiàn)脈象滑而數(shù)，是陽明有宿食內停、宿滯內阻，應當攻下宿滯，可用大承氣湯。

問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食。當下之，宜大承氣湯。

【白話解】問：病人有宿食內停，怎樣來判斷？老師答：病人寸口脈浮大，按之反現(xiàn)澀象的，尺部脈也微微見澀的，這是宿食內停之象，應當攻下，可用大承氣湯。

下利，不欲食者，以有宿食故也，當下之，宜大承氣湯。

【白話解】腹瀉，不想飲食的，這是內有宿食的表現(xiàn)，應當攻下，可用大承氣湯。

下利差，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

【白話解】腹瀉愈后，到了次年的同一時間又復發(fā)的，這是病邪沒有除盡的緣故，應當攻下，可用大承氣湯。

病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯。

【白話解】癥見腹中脹滿疼痛的，這是內有實邪的征象，應當攻下，可用大承氣湯、或大柴胡湯。

下利，脈反滑，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

【白話解】腹瀉，脈反見滑的，是內有宿食之象，攻下宿食就可痊愈，可用大承氣湯。

腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大柴胡、大承氣湯。

【白話解】腹部脹滿持續(xù)不減輕，即使減輕也微不足道的，這是內有實邪，應當攻下，可用大柴胡湯、大承氣湯。

傷寒后脈沉，沉者，內實也，下之解，宜大柴胡湯。

【白話解】傷寒病后，脈象沉實有力，是內有實邪的表現(xiàn)，攻下則實邪可除，可用大柴胡湯。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣、大柴胡湯。同《陽明篇》252條。

【白話解】外感病六七天，出現(xiàn)視物模糊不清，眼球轉動不靈活，既無頭痛畏寒等表證，又無譫語、腹?jié)M痛等里證，大便難以解出，體表有輕微發(fā)熱的，這是燥熱內結成實，而又真陰欲涸，應急下急陰，適宜用大承氣湯或大柴胡湯。

太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解，但陰脈微者，下之而解，宜大柴胡湯。同《太陽篇》94條。“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯?！?/span>

【白話解】太陽表證沒有解除，如果出現(xiàn)畏寒戰(zhàn)栗，并見尺部寸部的脈象皆沉伏不顯，繼之高熱汗出而病解的，這就是戰(zhàn)汗證。此時，如果先觸摸到寸部脈微微搏動的，主病在表，應當先（桂枝湯）發(fā)汗解表，則病可解。如果先觸摸到尺部脈微微搏動的，主病在里，用（大柴胡湯）瀉下法則病可愈。如果要用瀉下法時，還可適宜選用調胃承氣湯。

脈雙弦而遲者，必心下鞕，脈大而緊者，陽中有陰也，可下之，宜大承氣湯。

【白話解】脈象左右都弦而遲的，是寒飲內停之象，病人多有心下痞脹硬結。脈象大而緊的，是陽盛邪實之象，可以攻下，適宜用大承氣湯。

結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和。同《太陽篇》131條下半節(jié)?！?/span>病發(fā)于陽，而反下之，熱入，因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸方。”

【白話解】疾病在表卻反而用攻下的方法治療，邪熱內入與水飲相結，因而形成結胸證。之所以形成結胸，是因為攻下太早的緣故。疾病在里，內無實邪，卻反而用攻下法治療，致胃虛氣逆，所以形成痞證。有結胸證的表現(xiàn)，如果出現(xiàn)項部拘急不柔和，與柔痙的癥狀相似的，用攻下的方法治療就可痊愈，適宜用大陷胸丸。

病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之，宜大柴胡湯。同《陽明篇》257條上半節(jié)。病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。

【白話解】病人發(fā)熱七、八天，既無頭痛、畏寒等太陽表證，又無腹?jié)M譫語等陽明里證，雖然脈象浮數(shù)，也可用瀉下法（大柴胡湯）泄熱。假如已經攻下，脈浮已除，而脈數(shù)不解，是氣分之熱已解而血分之熱未除，邪熱與瘀血相合，所以出現(xiàn)容易饑餓，能夠飲食，六七天不解大便。這是瘀血停蓄，宜用抵當湯攻下瘀血。

太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，宜下之。以抵當湯。同《太陽篇》124條。

【白話】太陽病，經六七天，表證仍然存在，脈象沉滯不起，沒有結胸的見癥，神志發(fā)狂的，這是邪熱與瘀血互結于下焦的緣故，當有小腹部堅硬脹滿、小便通暢等癥，攻下瘀血就可痊愈。之所以出現(xiàn)這種情況，是因為太陽之邪隨經入里，邪熱與瘀血互結于下焦的緣故。用抵當湯主治。

抵擋湯方

       水蛭（三十枚，熬）桃仁（二十枚，去皮尖）虻蟲（三十枚，去翅足，熬）大黃（三兩，去皮，破六片）

       上四味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服一升，不下者，更服。

太陽病，身黃，脈沉結，少腹鞕滿，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，屬抵當湯證。同《太陽篇》125條。

【白話解】太陽病，癥見皮膚發(fā)黃，脈象沉結，小腹堅硬，如果小便不通暢的，則不是蓄血證，而是濕熱發(fā)黃證；如果小便通暢，并有狂亂征兆的，則是蓄血發(fā)黃證無疑，用抵當湯主治。

傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。同《太陽篇》126條。

【白話解】外感病，發(fā)熱，小腹部脹滿，如果水飲內蓄的，應當小便不通暢，現(xiàn)小便反而通暢的，是下焦蓄血證，應當攻下瘀血，不可用其它藥物，適宜用抵當丸。

抵當丸方

       大黃（三兩）桃仁（二十五個，去皮尖）虻蟲（去翅足，熬）水蛭（各二十個，熬）

       上四味，搗篩，為四丸，以水一升，煮一丸。取七合，服之，晬時當下血，若不下者，更服。

陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，自必發(fā)黃，以茵陳蒿湯。同《陽明篇》236條。

【白話解】陽明病，發(fā)熱汗出的，這是熱邪能夠發(fā)越于外，不能形成發(fā)黃證。如果僅見頭部出汗，到頸部為止，身上無汗，小便不通暢，口渴想喝湯水，這是濕熱郁滯在里，勢必出現(xiàn)肌膚發(fā)黃，用茵陳蒿湯主治。

茵陳蒿湯方

       茵陳蒿（六兩）梔子（十四個，擘）大黃（二兩，破）

       上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓。分溫三服，小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

陽明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。同《陽明篇》237條。

【白話解】陽明病，病人健忘的，是體內一定有蓄血。由于瘀血久停，氣血阻滯，所以使人健忘。其大便雖然硬結，但容易解出，并且顏色一定是黑的，宜用抵當湯攻下瘀血。

汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大柴胡湯、大承氣湯。同《陽明篇》217條。

【白話解】汗出譫語的，這是外有太陽中風，內有燥屎阻結。燥屎內結必須用瀉下法治療，但是須待太陽表證解除后才能攻下。如果攻下過早，就會導致表邪盡陷而里實益甚，出現(xiàn)神昏語言錯亂。如果表證已解而里實未去，用攻下法治療就會痊愈，可用大柴胡湯或大承氣湯治療。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，可下之，宜大柴胡、大承氣湯。同《陽明篇》240條。

【白話解】病人心煩、發(fā)熱，經過發(fā)汗，病已解除。現(xiàn)又出現(xiàn)午后發(fā)潮熱，好象發(fā)瘧疾一樣的，這是邪傳陽明。如果脈象實的，宜用攻下法治療，如大柴胡湯或大青龍湯。如果脈象浮虛的，宜用發(fā)汗法（桂枝湯）治療。

陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，屬大承氣湯證。同《陽明篇》215條。

【白話解】陽明病，譫語，發(fā)潮熱，反而不能進食的，是腸中燥屎已成，宜用大承氣湯攻下燥屎；如果尚能進食的，只是大便硬結，宜用小承氣湯和暢胃氣。

下利，讝語者，有燥屎也，屬小承氣湯。同《厥陰篇》374條。

【白話解】腹瀉并見譫語、腹部硬痛的，是腸中有燥屎阻結，可用小承氣湯治療。

小承氣湯方

       大黃（四兩）厚樸（二兩，去皮）枳實（三枚，炙）

       上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫再服，若更衣者，勿服之。

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下痞鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不大便，但初頭鞕，后必溏，此未定成鞕也，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。同《陽明篇》251條。

【白話解】患病二、三天，脈象弱，無太陽、少陽見證，煩躁不安，胃脘部痞脹硬結，到了四五天，雖見能夠飲食，也應先給予少量小承氣湯，以微微調暢胃氣，使病情稍挫，到了第六天，再給予小承氣湯一升。如果大便不解六七天，而小便短少的，則津液當還于腸中，雖然不能飲食，也不是燥屎內結，而是大便初出干硬，后出稀溏，如果攻下必成溏泄。必須小便通利，大便始會堅硬，才可攻下，宜用大承氣湯。

太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，屬十棗湯主之。同《太陽篇》152條。

【白話解】太陽中風，表證未解，又見下利，嘔逆等水飲證，證屬表里同病，治當先解表，表證解后，才能攻逐在里的水飲。如果見微微出汗，定時而發(fā)，頭痛，胸脘部痞結脹硬，牽引胸脅疼痛，干嘔、短氣、汗出不怕冷的，這是表證已解，而水飲停聚胸脅，用十棗湯主治。

十棗湯方

       芫花（熬赤）甘遂大戟（各等分）

       上三味，各異搗篩，秤已，合治之。以水一升半，煮大肥棗十枚，取八合，去棗，內藥末。強人服重一錢匕，羸人半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。同《太陽篇》106條。

【白話解】太陽表證沒有解除，邪熱內入與瘀血互結于下焦膀胱部位，出現(xiàn)有似發(fā)狂、少腹拘急硬痛等癥狀，如果病人能自行下血的，就可痊愈。如果表證還沒有解除的，尚不能攻里，應當先解表，待表證解除后，只有小腹拘急硬痛等里證的，才能攻里，適宜用桃核承氣湯。

桃核承氣湯方

       桃仁（五十枚，去皮尖）大黃（四兩）甘草（二兩，炙）芒消（二兩）桂枝（二兩，去皮）

       上五味，以水七升，煮四物，取二升半，去滓，內芒消，更上火煎微沸。先食溫服五合，日三服，當微利。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，屬茵陳蒿湯證。同《陽明篇》260條。

【白話解】外感病七八天，皮膚發(fā)黃如橘子色，小便不通暢，腹部稍感脹滿的，用茵陳蒿湯主治。

傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，屬大柴胡湯證。同《太陽篇》165條。

【白話解】外感病，發(fā)熱，汗出而熱不退，上腹部痞結脹硬，嘔吐而又腹瀉的，用大柴胡湯主治。

傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，屬大柴胡湯證。同《太陽篇》136條上半節(jié)。

【白話解】外感病十多天，邪熱內結在里，又出現(xiàn)發(fā)熱畏寒交替往來的，治用大柴胡湯。

但結胸，無大熱者，以水結在胸脅也，但頭微汗出者，屬大陷胸湯。同《太陽篇》136條下半節(jié)。

【白話解】只有結胸證的表現(xiàn)，體表沒有高熱的，這是水與熱互結在胸脅，如果頭上輕微汗出，而全身無汗的，用大陷胸湯主治。

大陷胸湯方

       大黃（六兩）芒消（一升）甘遂末（一錢匕）

       上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒消，更煮一二沸，內甘遂末，溫服一升。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，屬大陷胸湯證。同《太陽篇》135條。

【白話解】外感病六七天，形成熱實結胸證，脈象沉而緊，胸脘部疼痛，觸按象石頭一樣堅硬的，用大陷胸湯主治。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，屬小承氣湯證。同《陽明篇》213條。

【白話解】陽明病，病人汗出太多，導致津液外泄，腸中干燥，大便勢必硬結；大便硬結，府氣不通，濁邪上擾，則發(fā)生譫語，用小承氣湯主治。如果服一次藥譫語就停止的，就不要再服剩余的藥。

陽明病，不吐不下，心煩者，屬調胃承氣湯。同《陽明篇》207條。

【白話解】陽明病，沒有使用涌吐或瀉下法治療，外邪內入，化熱化燥成實，而見心中煩躁不安的，可用調胃承氣湯治療。

調胃承氣湯方

       大黃（四兩，酒洗）甘草（二兩，炙）芒消（半升）

       上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒消，更上火微煮令沸，溫頓服之。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，桂枝湯主之。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。同《陽明篇》208條。

【白話解】陽明病，脈象遲，汗出而不怕冷，身體沉重，短氣，腹部脹滿，喘息，如果發(fā)潮熱的，這是表證將要解除而里實已成，可以攻下里實；如果手足不斷汗出的，這是大便已經硬結的標志，用大承氣湯主治。如果汗出較多，輕微發(fā)熱而怕冷的，這是表證未解，病人不發(fā)潮熱，不能用承氣湯攻下。如果腹部脹滿厲害、大便不通的，可用小承氣湯輕微瀉下來和暢胃氣，不可用峻瀉藥攻下。

桂枝湯方

       桂枝（去皮）芍藥生姜（切，各三兩）甘草（二兩，炙）大棗（十二枚，擘）

       上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。服湯后，飲熱稀粥一升余，以助藥力，取微似汗。

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，大便必復鞕而少也，宜以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。同《陽明篇》209條。

【白話解】陽明病，發(fā)潮熱，大便微有硬結的，為燥屎內阻、里實已成，可以用大承氣湯攻下里實；如果大便不硬結的，是內無燥屎，不能用大承氣湯。如果六七天不解大便，恐有燥屎內阻，預測的方法，可給予少量小承氣湯。服藥后如果屎氣轉動而放屁的，這是有燥屎的癥象，才能夠攻下；如果服藥后不放屁的，則是大便初出硬結、后部稀溏，不能攻下，如果攻下就會形成腹部脹滿，不能進食，甚至飲水就呃逆的變證。假如攻下后又出現(xiàn)發(fā)熱的，這一定是燥屎復結，大便再次變硬而量較少，此時，應當用小承氣湯和暢胃氣而攻下?？偠灾?，如果服小承氣湯不轉屎氣的，千萬不能攻下。

陽明病，讝語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。同《陽明篇》214條。

【白話解】陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈象滑而疾的，用小承氣湯主治。于是給病人服小承氣湯一升，服藥后腹中轉矢氣而放屁的，可以再服一升；服藥后腹中不轉矢氣的，就不要再服。如果第二天又不解大便，脈象反見微弱而滯澀的，這是正氣虛弱而實邪阻滯，正虛邪實，攻補兩難，治療十分棘手，不能再用承氣湯了。

二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難，而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。同《陽明篇》220條。

【白話解】太陽陽明兩經并病，太陽表證已解，僅只見發(fā)潮熱，手足微微出汗，大便解出困難而譫語的，是屬陽明里實，攻下里實就可痊愈，適宜用大承氣湯。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，屬大承氣湯證。同《陽明篇》242條。

【白話解】病人小便不通暢，大便忽而困難，忽而容易，時而有輕度發(fā)熱，氣喘，頭昏目眩，不能平臥的，這是腸中有燥屎，宜用大承氣湯攻下燥屎。

大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，屬大承氣湯證。同《陽明篇》241條。

【白話解】用峻瀉藥攻下后，病人又出現(xiàn)六七天不解大便，煩躁不解，腹部脹滿疼痛的，這是腸中有燥屎的緣故，之所以這樣，是因為下后余熱未盡，與腸內宿食相結合而成燥屎，適宜用大承氣湯治療。

——石氏中醫(yī)石超奇  2018.6