辨病診斷—腫瘤病是一種全身各個系統(tǒng)均可發(fā)病的多種局部占位病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。?jù)不完全統(tǒng)計，腫瘤病達(dá)百余種之多，常見腫瘤也有50余種。由于每種腫瘤的病因、病理不同，各個臟器的生理病理有異，故而作為一個腫瘤?？漆t(yī)生，要有較全面、系統(tǒng)的知識，特別是要有較為扎實的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、內(nèi)科學(xué)等全面的基礎(chǔ)知識。并要對各種腫瘤的早期癥狀、病變演變規(guī)律、各期的癥狀特點，以及體征、物理檢查等有一個較全面的了解。腫瘤病的診斷應(yīng)從以下幾方面著手。 

1.熟悉各種腫瘤的早期癥狀 癌癥的預(yù)后和“三早”（即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）密切相關(guān)，即發(fā)現(xiàn)得越早，治療效果越好，其預(yù)后就會越好。通過大量的臨床資料總結(jié)并得到公認(rèn)的早期惡性腫瘤的癥狀大致有以下10條： （1）在乳腺、皮膚、舌體或身體任何部位可捫及的腫塊，經(jīng)一般對癥治療不消退。如乳腺內(nèi)的腫塊迅速增大，與月經(jīng)無關(guān)，乳腺皮膚、乳頭、乳暈發(fā)生變化。舌及口腔的腫物，質(zhì)硬，不平，抗感染治療無效。全身多處淋巴結(jié)腫大，發(fā)展迅速，無紅腫疼痛，并伴有低熱等。 （2）痣或疣近期內(nèi)發(fā)生明顯變化。如短期內(nèi)明顯增大，顏色加深，刺癢或疼痛，或糜爛、出血、發(fā)炎、突然脫毛等。 （3）持續(xù)性消化不良，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳。 （4）吞咽時胸骨后不適，食管內(nèi)感覺異常，輕微哽噎感覺。 （5）耳鳴、聽力減退、鼻塞、流鼻血，有時伴頭痛或頸部腫塊。 （6）月經(jīng)以外的或者絕經(jīng)期以后的陰道出血，特別是性交后陰道出血。 （7）持續(xù)性干咳，痰中帶血絲，聲音嘶啞。 （8）大便習(xí)慣的改變，便秘、腹瀉相交替，大便帶血；原因不明的血尿。（9）久治不愈的潰瘍，如皮膚、口腔、舌等的潰瘍。 （10）不明原因的消瘦。 

2.注意體征的檢查 大多數(shù)腫瘤疾病是占位性病變，導(dǎo)致腫瘤占據(jù)或浸潤臟器組織而引起相應(yīng)器官和組織的變化。通過視、觸、叩、聽的檢查可發(fā)現(xiàn)一些體征，如表淺淋巴結(jié)的腫大多為血液系腫瘤、惡性淋巴瘤、其他腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一類的淋巴結(jié)腫大多為質(zhì)地較硬、無明顯壓痛。肝臟腫大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平多為肝癌的體征；胸、腹、心包積液多為腫瘤轉(zhuǎn)移所致；肺部腫瘤壓迫支氣管可導(dǎo)致肺葉或肺段的肺不張；腹部腫物的部位可顯示病變的臟器等。 

3.熟悉人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué) 正常細(xì)胞演變?yōu)槟[瘤細(xì)胞的過程是極其復(fù)雜的，但它有一個原始的發(fā)病部位，特別是常見腫瘤，一般都有好發(fā)部位，如食管癌好發(fā)于食管的3個狹窄處，胃癌好發(fā)于胃體小彎側(cè)和胃竇部，鼻咽癌好發(fā)于鼻咽部的頂部，口腔癌好發(fā)于舌等。再者，腫瘤具有浸潤和轉(zhuǎn)移的特性，因此，必須熟悉腫瘤的毗鄰器官、淋巴及血管的循行情況。如腦腫瘤常壓迫、侵犯顱腦的神經(jīng)區(qū)域而表現(xiàn)為相應(yīng)的癥狀；食管癌常侵犯食管周圍的淋巴及縱隔，或可通過淋巴及血管轉(zhuǎn)移至他處。肺癌常通過血道轉(zhuǎn)移至腦或肝等。另外，現(xiàn)代腫瘤診斷技術(shù)對解剖學(xué)的要求也相當(dāng)高，運用內(nèi)窺鏡、CT、MRI、SPECT等先進(jìn)診斷手段都要有較扎實的解剖學(xué)知識。在對腫瘤病進(jìn)程、轉(zhuǎn)歸的把握和預(yù)后判斷上，無疑也要有較高水平的解剖學(xué)知識。 另外，熟悉各個系統(tǒng)的生理學(xué)、病理學(xué)也至關(guān)重要。腫瘤常常壓迫、侵犯臟器和組織，從而導(dǎo)致一系列的變化；腫瘤的代謝產(chǎn)物也會影響臟器和組織的功能而產(chǎn)生相應(yīng)的變化；腫瘤在生長過程中的浸潤和轉(zhuǎn)移，常導(dǎo)致局部組織的炎癥、水腫以及其他病理變化。所以，只有熟知了人體生理學(xué)和病理學(xué)知識，才能更好地分析腫瘤的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸，為正確診斷、正確治療奠定基礎(chǔ)。如內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤初期階段常表現(xiàn)為某種激素分泌過多或不足的癥狀，某些腫瘤常分泌類激素物質(zhì)和毒素。如肺性骨關(guān)節(jié)病、異位激素綜合征等。某些腫瘤壓迫鄰近器官導(dǎo)致水腫、炎癥、血管、神經(jīng)受壓所致的癥狀，如胸上綜合征、霍納綜合征、上腔靜脈壓迫綜合征、中葉綜合征等。 

4.熟悉病因及流行病學(xué) 腫瘤的病因?qū)W大體可分為化學(xué)致癌因素、生物致癌因素、物理致癌因素3個方面。細(xì)分起來，每種腫瘤都有一些較重要的致癌因素，如鼻咽癌的發(fā)病與EB病毒密切相關(guān)；肺癌、喉癌與吸煙、大氣污染密切相關(guān)；食管癌與食物中的霉菌與亞硝胺有密切關(guān)系；肝癌與乙肝病毒有關(guān)系等。在流行病學(xué)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些腫瘤與地理環(huán)境和生活方式有密切關(guān)系，如食管癌在太行山區(qū)多發(fā)，尤以河南林縣發(fā)病率最高，肝癌以江蘇啟東縣發(fā)病率為最高，鼻咽癌在廣東沿海地區(qū)多發(fā)。有些腫瘤與年齡有密切關(guān)系，如乳腺癌多發(fā)于女性，年齡在30～50歲多發(fā)，25歲以下極少見，50歲以后發(fā)病率逐漸減??；食管癌好發(fā)于55～74歲，且男女比例接近等。根據(jù)病因及流行病學(xué)的資料，對于幫助我們進(jìn)行診斷和鑒別診斷有一定意義，特別是對癌前期病變的治療和腫瘤預(yù)防更有意義。如云南省的食管癌發(fā)病率比河南省的低很多，因此，作為食管癌的癌前病變之一的食管上皮增生在河南顯得尤其重要，在早期食管癌的診斷上更應(yīng)提高警惕。 

5.熟悉腫瘤的病理及組織學(xué)分類 腫瘤的病理及組織學(xué)分類作為定性診斷，在腫瘤的診斷上顯得尤其重要。盡管腫瘤的診斷技術(shù)日新月異，新的儀器設(shè)備，新的診斷手段，新的診療方法不斷問世，但是，只有在病理組織學(xué)上獲得證據(jù)，腫瘤的定性診斷才算完善，因此，必須重視腫瘤的病理和組織學(xué)。

?從大體上分，腫瘤可分為良性和惡性兩大類：良性腫瘤一般由組織來源加一“瘤”字來命名，如纖維瘤、甲狀腺瘤等。惡性腫瘤則包括：來自上皮組織的惡性腫瘤稱為癌，如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等；來自間葉組織的惡性腫瘤稱為肉瘤，如纖維肉瘤、骨肉瘤等；來自胚胎及神經(jīng)組織的惡性腫瘤稱為“母細(xì)胞瘤”，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等；較少數(shù)惡性腫瘤沿用習(xí)慣名稱，如白血病、精原細(xì)胞瘤、霍奇金病等。良性腫瘤往往呈膨脹性或外生性生長，且速度緩慢，腫瘤邊界清晰，常有包膜，質(zhì)地與色澤接近正常組織，一般不侵襲，無轉(zhuǎn)移，術(shù)后一般不復(fù)發(fā)。其組織學(xué)特征分化良好，無明顯異型性，細(xì)胞排列規(guī)則，極性保持良好，細(xì)胞分布稀疏且數(shù)量較少，細(xì)胞核膜較厚，染色質(zhì)細(xì)膩，較少，核仁不增多，不變大，核分裂象不易見到。在功能代謝方面，除分泌性腫瘤外，一般代謝正常，除了生長在要害部位以外，一般對機體無太大的影響。惡性腫瘤則為侵襲性生長，且速度快，常無止境，邊界不清，常無包膜，其質(zhì)地和色澤與正常組織差別較大，一般有侵襲和蔓延現(xiàn)象，多有轉(zhuǎn)移，且易復(fù)發(fā)。組織學(xué)特征分化不良，常有異型性，排列不規(guī)則，極性紊亂，細(xì)胞多而密集。細(xì)胞核膜增厚，染色質(zhì)深染，增多，核仁粗大，數(shù)量增多，核分裂象增多或出現(xiàn)不典型核分裂。核酸代謝旺盛，酶譜改變，常發(fā)生異常代謝，對機體影響較大，甚至可導(dǎo)致人死亡。 為了表明惡性腫瘤的惡性程度，為臨床治療及預(yù)后提供依據(jù)，根據(jù)腫瘤細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的分化程度，異形程度，核分裂象的多寡，腫瘤的類型等來進(jìn)行病理分級。由于分級問題極為復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的分為2級，有的分為3級。最常用的分級法是3級分類法。以皮膚鱗狀細(xì)胞癌為例，Ⅰ級：癌細(xì)胞排列仍顯示各層細(xì)胞的相似形態(tài)，可見到基底細(xì)胞、棘細(xì)胞、角化細(xì)胞，并有細(xì)胞間橋及角化珠，Ⅰ級分化為“高度分化”；Ⅱ級：細(xì)胞分化比較差，各層細(xì)胞的區(qū)別不明顯，仍可見到角化不良的細(xì)胞，Ⅱ級分化為“中度分化”；Ⅲ級：無棘細(xì)胞，無細(xì)胞間橋，無角化珠，少數(shù)細(xì)胞具有鱗形細(xì)胞的形態(tài)，Ⅲ級分化為“低度分化”。在3級細(xì)胞分類法中，高度分化者惡性程度低，低度分化者惡性程度高。各種腺癌根據(jù)其腺管結(jié)構(gòu)，腺細(xì)胞形態(tài)粗略地分為3級。其他惡性腫瘤大多仿照此進(jìn)行分級。但霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤的分級較特別，其中，霍奇金病按惡性程度由低到高依次分為： ①淋巴細(xì)胞為主型。 ②結(jié)節(jié)硬化型。 ③混合細(xì)胞型。④淋巴細(xì)胞減少型。 非霍奇金淋巴瘤則分為： ①低度惡性。 ②中度惡性。 ③高度惡性。

 6.熟悉腫瘤的物理診斷學(xué) 腫瘤的物理診斷學(xué)包括普通X線診斷、CT診斷、MRI診斷、B超診斷、臟器的放射性核素顯像、血管造影、內(nèi)窺鏡診斷、腫瘤標(biāo)識物檢測、血液及生化學(xué)診斷等，將在后面章節(jié)闡述，此不贅述。 

7.注重臨床分期與TNM分期 腫瘤的臨床分期及TNM分期極為重要，對于病情的估計、治療方法的選擇、預(yù)后的估計，都具有重要意義。