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來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 整理：徐徐
出血是婦產(chǎn)科常見的癥狀之一，妊娠期出血更為常見。婦產(chǎn)科醫(yī)生對妊娠早期出血的病因診斷，決定著后續(xù)是否需要及時干預(yù)妊娠。 在第三屆東方婦產(chǎn)科論壇上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院的張為遠(yuǎn)教授做了題為《妊娠早期出血的識別和處理》的精彩報(bào)告，以下是小編整理的內(nèi)容，分享給各位讀者。 生化妊娠是指受精卵未在宮腔著床或未著上床，在35~40天內(nèi)的早期流產(chǎn)，也稱為“亞臨床流產(chǎn)”，在計(jì)劃妊娠或試管嬰兒的患者中多見。 有些粗心的妹子會把生化妊娠誤認(rèn)為是“姨媽推遲”，實(shí)際上，這是可以從出血特點(diǎn)上鑒別出來的。相比于月經(jīng)血，它的出血量較少，且會有灰白色膜狀物（如圖1）。 圖1 生化妊娠的出血呈灰白色膜狀 那么，哪些因素會引起生化妊娠？出現(xiàn)了生化妊娠又該如何處理呢？ 據(jù)張教授介紹，受精卵、黃體、子宮、免疫或精神因素都會引起生化妊娠，不同的情況要做出相應(yīng)的處理。 比如受精卵本身缺陷要檢查男女雙方的染色體；若是由于子宮發(fā)育不良、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等子宮因素，則需要做宮腔鏡的檢查和治療；有些生化妊娠可能和抗精子抗體、抗透明帶抗體有關(guān)，要給患者查免疫抗體和封閉抗體。 此外，如果孕婦精神過度緊張、心理壓力過大，也可能會引起生化妊娠，因此，心理咨詢也是一種有效的應(yīng)對方法。 張教授提醒，育齡婦女出現(xiàn)生化妊娠不用太過擔(dān)心，這是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下次妊娠。而且生化妊娠的患者不需要清宮，一般會流血3~7天。醫(yī)生應(yīng)建議這類患者做B超檢查和監(jiān)測血/尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平變化。若多次出現(xiàn)生化妊娠，則需要做進(jìn)一步的檢查。 胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，孕產(chǎn)物一般多在1~2個月內(nèi)排出。若胚胎停止發(fā)育后2個月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。 稽留流產(chǎn)的患者陰道會有少量暗紅色出血，甚至不出血，常伴有腹痛或不適。B超提示可見胎囊、有或無胎芽、無胎心，血HCG會緩慢上升或下降。 據(jù)張教授介紹，精神壓力大、遺傳基因缺陷、不良的習(xí)慣、環(huán)境以及母體因素等都會誘發(fā)稽留流產(chǎn)。 這些診斷要點(diǎn)拿好：
那么，如何預(yù)防稽留流產(chǎn)呢？ 張教授提醒，黃體功能不全、疑似受孕的女性，自基礎(chǔ)體溫升高第3~4天起，應(yīng)予黃體酮，持續(xù)12周。若患有子宮肌瘤，較小的患者可不予治療；肌瘤較大又是單發(fā)的，可采取手術(shù)剔除。染色體異常者，必須進(jìn)行產(chǎn)前檢查。平時要注意改變不良習(xí)慣、保持良好心態(tài)，遠(yuǎn)離不利的環(huán)境。 葡萄胎（水泡狀胎塊）是一種良性的絨毛病變，局限于子宮，其特征是絨毛發(fā)生水腫變化，每一分支絨毛干相連，累累成串，形如未成熟的葡萄。 葡萄糖的患者，妊娠反應(yīng)早而明顯，6~8周開始出現(xiàn)不規(guī)則、少量、持續(xù)、間歇反復(fù)的陰道出血，呈褐色或暗紅色。約50%的患者，子宮較相應(yīng)月份的子宮增大，聽不到胎心、胎動或摸不到胎肢。此外，在患者的子宮一側(cè)或兩側(cè)常可摸到卵巢黃素化囊腫。 圖2 B超提示葡萄胎的患者子宮大于孕周，肌壁回聲均勻，宮腔內(nèi)充滿蜂窩狀的小無回聲區(qū)（落雪樣） 張教授提醒，對于葡萄胎的患者，醫(yī)生要注意結(jié)合婦科檢查、B超和血HCG等輔助檢查來進(jìn)行診斷，一旦確診，應(yīng)當(dāng)盡早終止妊娠。 異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床發(fā)育，也稱“宮外孕”，以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠的發(fā)生率國內(nèi)外均呈上升趨勢，這可能與輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)的開展和宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用等有關(guān)。 異位妊娠引起的出血一般為不規(guī)則點(diǎn)狀，少量，呈暗紅色。異位妊娠可以結(jié)合患者的病史和輔助檢查來診斷，對于存在停經(jīng)、腹痛、流血的患者，除了B超和血HCG檢查，必要還可以進(jìn)行穿刺、腹腔鏡和宮內(nèi)膜病理檢查。一旦診斷明確，應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)。 5、“花式”宮頸息肉，要盡早手術(shù)治療 子宮息肉會引起少量、間斷、鮮紅色的出血，2~3天后消失。一般先增加腹壓后出血，且無腹痛等不適。 圖3 子宮息肉示意圖 息肉分型如下： 腺瘤樣型息肉：以宮頸內(nèi)膜腺體增生為主 腺囊腫型息肉：以囊性擴(kuò)大的腺體為主 肉芽型息肉：以肉芽組織增生為主 血管瘤樣型息肉：不同程度擴(kuò)張毛線細(xì)血管 宮頸蛻膜樣息肉：雌孕激素-蛻膜樣變 張教授表示，對于宮頸息肉，應(yīng)采取手術(shù)治療，還需注意息肉復(fù)發(fā)的可能性，要對息肉進(jìn)行病理檢查。 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱之為“胎盤前置”（如圖4）。胎盤前置的陰道出血多是無誘因、突發(fā)性、無痛性的，常會引起貧血和休克。 圖4 胎盤前置示意圖 目前關(guān)于前置胎盤的病因尚不清楚，高齡孕婦（>35歲)、經(jīng)產(chǎn)婦/多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。有三個可能的原因：一是多次刮宮、多次分娩、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕等引起了子宮內(nèi)膜病變或損傷；二是出現(xiàn)了副胎盤、雙胎胎盤等胎盤面積較大等胎盤異常；三是受精卵到達(dá)宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成了前置胎盤。 胎盤前置應(yīng)該如何處理呢？ 張教授提醒，對于胎盤前置的患者，要注意休息、減少活動，進(jìn)行保胎治療。必要時可以使用止血藥，并向孕婦及家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，尤其是瘢痕妊娠，風(fēng)險(xiǎn)會增加。 妊娠早期出血，明確病因并及早采用相應(yīng)措施，十分關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)遵守“仔細(xì)詢問、認(rèn)真檢查、正確鑒別、恰當(dāng)干預(yù)、風(fēng)險(xiǎn)告知”這五大原則。 |
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