惡性胸水是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一，已嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生存期。惡性胸水多為血性，具有增長速度快、不易吸收、量大、易壓迫心肺等臨床特點(diǎn)，臨床常引起胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此，有效控制惡性胸水的病情發(fā)展顯得尤為重要。

1 中醫(yī)對惡性胸水的認(rèn)識

1 ）病因病機(jī) 

中醫(yī)古代醫(yī)籍中并無與惡性胸水直接對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于“痰飲病”范疇?！疤碉嫴　笔侵革嬋胫в跉饣敳?，停留于身體不同部位而為患的疾病。廣義的痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。目前臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸水歸屬于“懸飲”，與普通的飲停胸脅所致之懸飲有所不同，惡性胸水的發(fā)生、發(fā)展與原發(fā)的惡性腫瘤關(guān)系密切，故稱其為“惡性懸飲”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也?！闭f明人體之氣血津液升降出入都是遵循左右之道路，人體陽氣不足，氣化不利，水飲停聚在水液升降之道路，而形成懸飲?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”說明機(jī)體的水液代謝離不開肺之宣降、脾之運(yùn)化和腎之溫化。若肺之宣降無權(quán),脾之傳輸無力,腎之溫化失職,水液代謝失常,停留于胸中，則形成“水飲”?！吨T病源候論》曰：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停胸腑，結(jié)而成痰?！闭f明惡性胸水的發(fā)病原因是正氣虛損，陰陽失調(diào)，邪毒乘虛而入，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，邪毒停于胸脅，繼而發(fā)為胸水。其發(fā)病的內(nèi)在機(jī)理是中陽素虛，臟氣不足；病機(jī)則是陽虛飲停，肺失宣降，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。因此本病總屬陽氣虧虛不足以輸布水液，水飲內(nèi)停所致。

2 ）治療方法 

史鎖芬教授治療惡性胸水主張溫陽利水，重視疏肝活血和胃，不主張使用大劑量破血逐瘀之品，防止腫瘤進(jìn)行性生長或轉(zhuǎn)移；善用醋制芫花，取其瀉下逐水之功。解氏在治療肺癌胸水時(shí)主張補(bǔ)虛培元，激發(fā)正氣；同時(shí)主張調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水飲得行；利水滲濕，化痰祛邪；應(yīng)慎用“以毒攻毒”的苦寒大毒類抗癌中藥，避免損傷正氣。施志明在治療肺癌惡性胸水時(shí)，主張手術(shù)、放化療前以攻邪為主，手術(shù)、放化療后以扶正為主，補(bǔ)肺脾腎與祛邪抗癌相結(jié)合；重視標(biāo)本緩急分治之。徐振曄認(rèn)為肺癌惡性胸水屬局部實(shí)證，故治療上重在祛邪，但祛邪不傷正；又因惡性胸水是因虛致實(shí)，故主張扶正補(bǔ)虛，但扶正不礙邪。奚肇慶認(rèn)為治療惡性胸水應(yīng)采用瀉肺逐飲法，溫和法及扶正法。林氏在治療肺癌胸水時(shí)，主張將“有序治療”和“整體治療”相結(jié)合，分階段治療，如放療和化療期間宜補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰生津、健脾和胃；緩解期或穩(wěn)定期則以益氣、活血、解毒為主，提高機(jī)體免疫力，抑制腫瘤及胸水發(fā)展；不能手術(shù)及放化療的晚期肺癌患者，則以益氣養(yǎng)血、解毒散結(jié)為主。

2小青龍湯治療惡性胸水

惡性胸水形成的主要原因?yàn)檎龤馓澨?，邪毒侵襲，正不勝邪，陰陽失調(diào)，肺之通調(diào)失職，水飲停聚，故主張采用扶正祛邪、溫化水飲之法，運(yùn)用小青龍湯加減治療惡性胸水，以溫肺化飲，扶助正氣，則正盛邪自去。

1 ）溫陽化飲法 《金匱要略》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！贝藶樘碉嫴〉闹委熢瓌t，結(jié)合痰飲病的病機(jī)特點(diǎn)分析可知，飲為陰寒之邪，得溫則行，遇寒則聚，故治法以溫陽化飲為主?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，“溫”為溫陽之意，使用溫?zé)峄蚴枥須鈾C(jī)之品，以促進(jìn)溫陽化氣的功能，使飲得陽化氣而行周身；對于“和”的含義，張介賓認(rèn)為：“和方之劑，和其不和者也。凡病兼虛者，補(bǔ)而和之，兼滯者，行而和之，兼寒者，溫而和之，兼熱者，涼而和之，和之為義廣矣。”此處“和”字根據(jù)痰飲病的病因病機(jī)可以理解為旨在通陽助陽。因痰飲由陽氣虧虛而成，故治法上仍以溫陽化飲為主，但痰飲又為陰寒實(shí)邪，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療上應(yīng)溫補(bǔ)的同時(shí)佐以行消開導(dǎo)，使飲邪有去路。治療痰飲，只求能化飲化痰，逐飲逐痰，雖然治法方藥多種多樣，但總應(yīng)遵循“以溫藥和之”的原則。

2）組方分析 小青龍湯為溫陽化飲的代表方之一，源自張仲景《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；第41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇曰：“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”。

小青龍湯的功效為解表散寒，溫肺化飲。麻黃與桂枝共為君藥，麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫之效；桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，有發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣之效；細(xì)辛與干姜共為臣藥，溫化中焦水寒之邪，治心下水氣，細(xì)辛味辛，性溫，有小毒，歸肺、腎、心經(jīng)，辛溫而散，溫散上中下三焦水寒之邪；干姜味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，有溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲之功效，二藥共奏溫肺化飲之效；五味子、芍藥、半夏為佐藥，其中五味子、芍藥酸斂，與辛散之品相配，一散一收，既可增強(qiáng)止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊，半夏味辛，性溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰、和胃降逆；炙甘草為佐藥，可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。八味藥物相配，使風(fēng)寒去，水飲消，肺氣復(fù)舒，宣降有權(quán)，共奏溫化水飲，止咳平喘之功。本方用藥配伍充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“以辛散之，以甘緩之，以酸收之”之精髓。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，宣發(fā)肅降相結(jié)合、溫化收斂并用，以散寒飲為主，發(fā)表次之，為散寒解表、化飲平喘之良方。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小青龍湯具有止咳、平喘、抗炎、解熱、抑菌、增強(qiáng)免疫力、抗癌等作用，臨床上主要用于呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)及過敏性疾病的治療。

3 ）醫(yī)案

 王某，女，73歲，于2017年3月6日初診。主訴肺腺癌靶向治療3年余，胸悶、氣短3天?，F(xiàn)病史：患者2014年2月中旬無意間觸摸到右鎖骨上一包塊，約3cm×2cm大小，質(zhì)韌，輕壓痛，與周邊分界不清，伴乏力，無咳嗽、發(fā)熱、腹痛等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超提示：右側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。隨至河南省胸科醫(yī)院行右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理提示：(右頸部淋巴結(jié))腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2014年3月10日于省腫瘤醫(yī)院行病理檢測結(jié)果提示：肺腺癌。經(jīng)EGFR基因檢測回示：19號外顯子(+)，后服用吉非替尼片靶向治療。2016年2月出現(xiàn)病情進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)吉非替尼耐藥，經(jīng)EGFR基因檢測回示：該樣本EGFR基因存在20外顯子T790M突變。自行購買9291靶向治療，定期復(fù)查病情穩(wěn)定。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘不適，于今日來我院就診。現(xiàn)癥見：神志清，精神欠佳，胸悶、氣短不適，平素畏寒，四肢冰涼，乏力，納寐欠佳，二便調(diào)，發(fā)病來體重?zé)o明顯變化。舌質(zhì)淡白，苔白，脈弦。胸部CT提示：1.左肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并阻塞性肺不張、阻塞性肺炎，主病灶范圍較2017-01-16片略增大，右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移可能性大，較前略增大；2.兩肺炎癥，與前相仿；3.雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔中等積液，較前增多；4.雙腎低密度影，與前相仿?？紤]患者病情進(jìn)展，建議住院治療，患者及家屬表示拒絕，要求門診治療。結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈，辨其為本虛標(biāo)實(shí)之癥，陽氣虧虛，寒飲停聚而發(fā)病，小青龍湯是溫化寒飲之經(jīng)方，其遵循“病痰飲者，以溫藥和之”的原則，運(yùn)用溫化之力驅(qū)逐寒飲，邪去則正安。西醫(yī)診斷：1.左肺腺癌；2.左側(cè)胸水。中醫(yī)診斷：1.肺積；2.惡性懸飲。證型：寒飲伏肺。治法：溫肺化飲。方藥：桂枝25g，麻黃10g，赤芍15g，白芍15g，細(xì)辛10g，生半夏12g，五味子6g，葶藶子15g，茯苓12g，澤瀉12g，生姜10g，大棗10g，黃芪15g，甘草6g。7劑，日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

二診(2017年3月8日)，患者訴胸悶、氣短癥狀較前稍減輕，納食一般，夜寐差，余無不適，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈弦。要求繼續(xù)中醫(yī)中藥治療。守上方，加生牡蠣15g，生龍骨15g，續(xù)服7劑，日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

三診(2017年3月15日)，患者訴胸悶、氣短癥狀較明顯減輕，納可，夜寐改善，余無不適。守上方續(xù)服14劑，日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

四診(2017年4月7日)，病史同前，今日復(fù)查胸部CT示：1.左肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并阻塞性肺不張、阻塞性肺炎，主病灶范圍及右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶較2017-03-06片增大不明顯；2.兩肺炎癥，與前相仿；3.雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔少量積液；4.雙腎低密度影，與前相仿。照上方繼續(xù)服用。

隨訪患者訴胸悶、氣短癥狀較明顯減輕，納眠可。隨訪2個(gè)月，胸悶、氣短癥狀明顯緩解，納眠可，二便調(diào)。